張軍++周云峰

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.072

[摘要] 目的 探討輸尿管上段結(jié)石患者運(yùn)用后腹腔鏡輸尿管切開取石治療的臨床療效。方法 方便選取80例該院2014年2月—2017年3月期間收治的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字法分組，因而實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組采用輸尿管鏡碎石取石術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，比較兩組結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率與臨床指標(biāo)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間為（5.8±1.8）d，手術(shù)時(shí)間為（50.2±10.1）min，較對(duì)照組長(zhǎng)（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時(shí)間為（2.1±0.9）d，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，結(jié)石取凈率為100.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)不惟可減少輸尿管上段結(jié)石患者的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時(shí)間，也可提高其結(jié)石取凈率，同時(shí)降低其并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值極高。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管上段結(jié)石；后腹腔鏡輸尿管切開取石；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R693 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）06（a）-0072-03

Study on Clinical Curative Effect of Retroperitoneoscopic Ureterolithotomy in Treatment of Upper Ureteral Calculi

ZHANG Jun， ZHOU Yun-feng

Department of Urinary Surgery， Yancheng First Peoples Hospital， Yancheng， Jiangsu Province， 224006 China

[Abstract] Objective To especially study the clinical curative effect of Retroperitoneoscopic ureterolithotomy in treatment of upper ureteral calculi. Methods 80 cases of patients with upper ureteral calculi admitted and treated in our hospital from February 2014 to March 2017 were conveniently selected and randomly divided into two groups with 40 cases in each， the control group and the experimental group were respectively treated with ureteroscopic lithotripsy and retroperitoneoscopic ureterolithotomy， and the stone extraction rate， incidence rate of complications and clinical index were compared between the two groups. Results The length of stay and operation time in the experimental group were respectively （5.8±1.8）d and （50.2±10.1）min， which were longer than those in the control group（P<0.05）， and the patient controlled analgesia time， incidence rate of complications and stone extraction rate in the experimental group were respectively （2.1±0.9）d， 2.5% and 100.0%， which were obviously better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Retroperitoneoscopic ureterolithotomy can reduce the patient controlled analgesia time of patients with upper ureteral calculi， improve the stone extraction rate and reduce the incidence rate of complications， and the clinical application value is extremely high.

[Key words] Upper ureteral calculi； Retroperitoneoscopic ureterolithotomy； Clinical curative effect

輸尿管上段結(jié)石不同于中下段結(jié)石，治療難度大，而且研究熱度相對(duì)較低[1]。有研究報(bào)道[2]，輸尿管鏡碎石取石術(shù)針對(duì)輸尿管中下段結(jié)石能夠取得良好的應(yīng)用成效，可發(fā)揮創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)，但是在上段結(jié)石治療中卻不是很理想。目前臨床較多的應(yīng)用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療上段結(jié)石患者，故該文方便選取該院2014年2月—2017年3月80例輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行研究，探討這種術(shù)式對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生率、臨床指標(biāo)與結(jié)石取凈率的影響，從而為臨床治療方案的決策提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于方便選取該院收治的輸尿管上段結(jié)石患者，選取例數(shù)為80例，按隨機(jī)數(shù)字法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中，40例實(shí)驗(yàn)組患者中男患者24例，女患者16例；年齡在19～76歲，平均為（39.4±3.4）歲；結(jié)石直徑為1.0～2.5 cm，平均（1.52±0.05）cm。對(duì)照組40例患者，女15例，男25例；患者年齡18～75歲，平均（39.6±3.3）歲；結(jié)石直徑為1.0～2.5 cm，平均（1.53±0.04）cm。實(shí)驗(yàn)組患者的基本資料與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可用于該次研究。

1.2 排除及入選標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往同側(cè)腰腹部或輸尿管手術(shù)者；②結(jié)石直徑<1.0 cm者；③先天性輸尿管狹窄畸形者；④未簽署知情同意書者；⑤重度腎積水致腎功能受損者；⑥臨床資料不全者。納入標(biāo)準(zhǔn)：重度腎積水但腎功能正常，腎皮質(zhì)菲薄，輸尿管迂曲較嚴(yán)重，梗阻孤立腎，資料完整，積極配合研究。

1.3 方法

兩組均行血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、尿培養(yǎng)、血糖、心肝腎肺、凝血功能等基礎(chǔ)檢查，常規(guī)備皮，同時(shí)在術(shù)前1 d胃腸道準(zhǔn)備。對(duì)照組采取輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療。具體操作為：患者雙腿下垂應(yīng)用截石位、全麻，在常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪巾后，通過尿道口與膀胱將8/9.8 F小口徑輸尿管鏡放到輸尿管處[3]。對(duì)大結(jié)石應(yīng)用鈥激光擊碎到3 mm以下使其隨尿液排出，然后用取石鉗將>3 mm的結(jié)石取出[4]。完成結(jié)石處理后取出輸尿管鏡，在直視下將雙J管沿導(dǎo)管置入，留置導(dǎo)尿管，隨后根據(jù)患者的恢復(fù)情況予以拔出[5]。

實(shí)驗(yàn)組采取后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療。詳細(xì)步驟如下：患者側(cè)臥位，行氣管插管全麻。在后腹腔鏡建立好后，對(duì)肌肉鈍性分離，運(yùn)用鉗尖將腰背筋膜穿破達(dá)到腹膜后間隙，對(duì)腹膜向前推開并置入氣囊[6]。注氣400～500 mL用以擴(kuò)張腹膜后間隙，一般在擴(kuò)張5 min后將氣囊取出。在腋前線髂前上棘水平和肋腰點(diǎn)將10 mm Trocar與5 mmTrocar插入，而切口內(nèi)則插入10 mm Trocar[7]。將二氧化碳在腹膜后腔注入，維持氣腹壓為13～15 mmHg。對(duì)輸尿管進(jìn)行游離，然后在腰大肌前方將腎筋膜后層切開，再于腰大肌內(nèi)側(cè)與腎下極找到輸尿管位置，在結(jié)石的上方對(duì)輸尿管進(jìn)行游離，以免結(jié)石向腎盂移動(dòng)。在腹腔鏡下觀察結(jié)石部位膨大情況，運(yùn)用鉗夾確定硬質(zhì)為結(jié)石，接著運(yùn)用無創(chuàng)抓鉗將結(jié)石在輸尿管上固定妥善，運(yùn)用輸尿管切開刀或電鉤將結(jié)石上輸尿管管壁切開2/3，再經(jīng)下腹壁10 mm Trocar運(yùn)用取石鉗將結(jié)石取出。將雙J管經(jīng)輸尿管切口放置好，應(yīng)用3-0無創(chuàng)可吸收線將輸尿管切口縫合好，待氣腹壓降低到5 mmHg，確定沒有出血癥狀后將腹壁10 mm Trocar拔除，然后經(jīng)切口將腹膜后腔引流管放置好，再拔除全部的Trocar，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)其如下指標(biāo)觀察對(duì)比：①臨床指標(biāo)：指住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時(shí)間等指標(biāo)的組間差異。②并發(fā)癥發(fā)生率：指發(fā)熱、輸尿管狹窄與黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。③結(jié)石取凈率：術(shù)后應(yīng)用B超、KUB檢查觀察輸尿管上段結(jié)石的取凈情況，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石則記為結(jié)石取凈。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究全部數(shù)據(jù)分析或處理：選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組輸尿管上段結(jié)石患者住院時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（t=2.889 7，P=0.005），兩者分別為（5.8±1.8）d、（4.9±0.8）d；實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（t=5.078 5，P=0.000），兩者分別為（50.2±10.1）min、（39.6±8.5）min；實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時(shí)間少于對(duì)照組（t=2.100 9，P=0.039 9），兩者分別為（2.1±0.9）d、（2.5±0.8）d。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組0例發(fā)熱、1例輸尿管狹窄與0例黏膜損傷，對(duì)照組3例發(fā)熱、2例輸尿管狹窄與5例黏膜損傷，兩者并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.5%，25.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.537 5，P=0.035）。

2.3 兩組結(jié)石取凈率比較

實(shí)驗(yàn)組40例輸尿管上段結(jié)石患者中0例未取凈，40例取凈，取凈率100.0%；對(duì)照組患者未取凈6例，取凈34例，取凈率85.0%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.486 5，P=0.011）。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石為位置較為特殊的結(jié)石病，主要表現(xiàn)特征為輕微血尿，能發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，同時(shí)呈絞痛性質(zhì)的放射痛。臨床針對(duì)這種疾病采取的治療方案與術(shù)式取得了各不相同的效果，但大多數(shù)效果一般。兩組綜合療效對(duì)比時(shí)，在輸尿管中下段結(jié)石治療中早已取得明確療效的輸尿管鏡碎石取石術(shù)不可適用于輸尿管上段結(jié)石，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在臨床指標(biāo)、結(jié)石取凈率與并發(fā)癥發(fā)生率等方面占有明顯的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石治療后，雖然輸尿管上段結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間延長(zhǎng)，但其結(jié)石取凈率達(dá)到了100.0%，并發(fā)癥發(fā)生率由25.0%降低至2.5%，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時(shí)間（2.1±0.9）d較對(duì)照組（2.5±0.8）d少，提示這種術(shù)式有很好的應(yīng)用前景。這一結(jié)果與蘭嶸等人[8]的研究結(jié)果較為一致，其鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石取凈率分別為（2.3±1.2）d、（4.7±1.6）d、（39.9±8.3）min、1.6%、100.0%，充分證實(shí)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的療效強(qiáng)于其他術(shù)式。

綜上所述，給予輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)能夠顯著提高結(jié)石取凈率，也能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能夠明顯縮減鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時(shí)間，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-04-13）