劉曉親

隨著社會發(fā)展與變遷，居民生活水平逐步提高，各種慢性疾病悄然成為威脅健康的主要隱患，2型糖尿病就是代表性慢性病之一。2型糖尿病是一種心身疾病，其發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，不僅與生物學(xué)因素相關(guān)，社會心理因素、行為方式的作用也逐漸被驗(yàn)證并應(yīng)用于防治。有研究表明，睡眠障礙或睡眠質(zhì)量差對血糖調(diào)節(jié)會產(chǎn)生負(fù)面影響，引起糖耐量減低和胰島素敏感性下降[1]，從而誘發(fā)2型糖尿病。睡眠障礙不僅是一種睡眠生理紊亂過程，同時還是一種心理紊亂過程[2]。有研究證實(shí)，不良行為模式和睡眠衛(wèi)生在睡眠障礙發(fā)生和發(fā)展上具有重要作用[3]。糖尿病患者的異常睡眠可使體重增加、胰島素抵抗加重，從而加速糖尿病發(fā)展[4]。而糖尿病伴隨的身體不適癥狀、心理社會因素、血糖水平波動和多個器官受損，會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，從而誘發(fā)加重睡眠障礙[5]。以往對睡眠障礙主要采用藥物治療，但催眠藥物的耐受性、依賴性和宿醉等不良反應(yīng)嚴(yán)重制約了干預(yù)效果和依從性。本研究探索合理情緒療法對糖尿病群體睡眠障礙干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 對象

在上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，選取門診口服降糖藥物的2型糖尿病合并睡眠障礙患者，對其進(jìn)行知情同意告知后有80例實(shí)際納入調(diào)查。在對納入患者基線測評后，采用簡單隨機(jī)方法將其分為干預(yù)組和對照組，各40例，兩組性別、年齡和文化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 1999年公布的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程1年及以上，小學(xué)以上文化程度，能很好地配合心理檢測和心理指導(dǎo)，知情同意，無糖尿病酮癥酸中毒及嚴(yán)重低血糖昏迷史，無軀體其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病史。睡眠障礙納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn)”中對于睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主訴是入睡困難或是難以維持睡眠或是睡眠質(zhì)量差，睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上，日夜專注于失眠而過分擔(dān)心失眠的后果，睡眠量質(zhì)的不滿意引起明顯苦惱或影響社會及職業(yè)功能，無嚴(yán)重軀體疾病和精神疾病。

1.2 方法

合理情緒療法是一種認(rèn)知心理治療方法，其由艾利斯創(chuàng)立于1962年[6]。此療法認(rèn)為激發(fā)事件、信念系統(tǒng)、情緒反應(yīng)三者之間存在特定的作用關(guān)系[7]，個體的情緒行為反應(yīng)并非簡單的由激發(fā)事件所引發(fā)，情緒行為真正的來源是個體的信念系統(tǒng)對于激發(fā)事件的理解與解釋[8]。具有情緒行為困擾的個體，其信念系統(tǒng)中大多存在“絕對化要求”、“過分概括化判斷”、“糟糕至極（災(zāi)難化）”等非理性成分[9]。干預(yù)者首先協(xié)助當(dāng)事人辨別、認(rèn)知自身非理性信念，而后以質(zhì)疑智辯的方式挑戰(zhàn)自身的非理性信念，再促使當(dāng)事人采用相對合理、理性的信念替代原先僵化、非理性的信念，最終達(dá)到緩解個體心理困擾的目的[10]。

本研究對干預(yù)組40例患者在常規(guī)糖尿病診治同時進(jìn)行每周1次，1次1 h，平均為期3～4個月的個體心理認(rèn)知（合理情緒療法）干預(yù)。干預(yù)過程主要包括4個階段，第1階段通過自我陳述，咨詢師分析，充分發(fā)掘引發(fā)個體主要負(fù)性情緒的1～2個非合理信念（3～4次咨詢時間）；第2階段通過對合理情緒療法及合理信念的理解學(xué)習(xí)來探索適合于個體自身的合理信念（2～3次咨詢時間）；第3階段個體通過不斷訓(xùn)練逐步將學(xué)習(xí)獲得的合理信念替換原先引起負(fù)性情緒的非合理信念（8～10次咨詢時間）；第4階段總結(jié)運(yùn)用合理情緒療法的經(jīng)驗(yàn)，逐步將此方法運(yùn)用于生活中引起其他負(fù)性情緒的非理性信念（3～4次咨詢時間）。對照組40例則在常規(guī)糖尿病診治同時進(jìn)行普通健康宣教。心理認(rèn)知干預(yù)前后測量兩組患者睡眠心理認(rèn)知、血糖控制情況，評估研究干預(yù)效果。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） PSQI由匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse等人于1993年編制[11]。量表由9個自評和5個他評條目組成，其中18個條目組成7個因子，每個因子按0～3分計(jì)分，累積各因子成分得分即是PSQI總分，得分越高睡眠質(zhì)量越差[12]。劉賢臣在國內(nèi)對量表進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果表明，此量表在我國運(yùn)用具有較好的信度與效度。本量表常被用于睡眠障礙和精神病患者的睡眠質(zhì)量評估與療效觀察。

1.3.2 睡眠個人信念和態(tài)度量表（Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS） 1993年Morin等[13]提出了睡眠信念和態(tài)度的概念，同時公開發(fā)布了DBAS。量表中共有30項(xiàng)條目，其又可分為5個觀察因子：① 非理性睡眠期望——（第1、3、13項(xiàng)，共3個條目，睡眠期望）；② 錯誤改善睡眠方法的信念（第2、6、7、9、11、26、27項(xiàng)，共7個條目，錯誤信念）；③ 對失眠引發(fā)后果夸大或錯誤歸因（第4、5、10、12、15、18、21、29、30項(xiàng)，共9個條目，后果歸因）；④ 睡眠控制和預(yù)測能力被削弱感（第8、16、17、19、20、22、23、25、28項(xiàng)，共9個條目，控制預(yù)測）；⑤ 對引發(fā)失眠的原因的誤解（第14、24項(xiàng)，共2個條目，原因誤解）。除第23項(xiàng)反向計(jì)分其余均正向計(jì)分[14]。得分越低，錯誤的睡眠信念程度越重[15]。

1.3.3 血液生化檢查 對入組患者檢測空腹靜脈血漿葡萄糖濃度、餐后2 h血糖濃度、糖化血紅蛋白值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

匯總兩組組分別在干預(yù)前、干預(yù)后的量表數(shù)據(jù)，錄入Excel后使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行兩單獨(dú)樣本t檢驗(yàn)分析，部分方差不齊的單項(xiàng)采用近似t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

心理認(rèn)知干預(yù)前兩組人群在PSQI、DBAS量表各個因子中，在各項(xiàng)血液生化指標(biāo)中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

合理情緒療法干預(yù)之后，兩組人群在PSQI的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏、睡眠持續(xù)、睡眠紊亂、白天功能紊亂、總分因子中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組得分均值低于對照組；在DBAS的各個因子中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組得分均值高于對照組；在血生化檢查的空腹血糖指標(biāo)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組血糖值低于對照組，而餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

合理情緒療法干預(yù)前后，干預(yù)組自身對照分析顯示，除PSQI量表的使用睡眠藥物、血生化檢查的糖化血紅蛋白無顯著差異外，其他各評估指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在PSQI量表中的各因子得分均值干預(yù)后低于干預(yù)前，在DBAS量表中的各個因子得分均值干預(yù)后高于干預(yù)前，血生化檢驗(yàn)指標(biāo)干預(yù)后低于干預(yù)前。見表4。

3 討論

合理情緒療法能夠使老年糖尿病伴發(fā)睡眠障礙患者對于良好睡眠的理解與信念趨于理性。 DBAS量表研究的結(jié)果表明，合理情緒療法作為心理認(rèn)知治療方法能夠有效找到干預(yù)對象對于自身睡眠問題的各類不合理信念，而后通過質(zhì)疑智辯的認(rèn)知治療使干預(yù)對象原本牢固的非理性信念產(chǎn)生動搖，最后以相對合理的信念替代原先趨于極端化、僵化的睡眠評價信念。所以在干預(yù)后心理治療組無論是與對照組還是自身的比較中，關(guān)于睡眠信念與態(tài)度量表的各個方面均產(chǎn)生了明顯積極變化。

合理情緒療法能夠改善老年糖尿病伴發(fā)睡眠障礙患者實(shí)際睡眠質(zhì)量。當(dāng)個體對于自身睡眠狀況的理解與信念趨于合理之后，個體對于自身睡眠的控制與感受評價也會逐步趨于令人滿意，其更能接受由于年齡增加而導(dǎo)致的生理性睡眠時間減少現(xiàn)象，這樣個體獲得令其主觀評價滿意的睡眠結(jié)果可能性大增，而對于失眠的恐懼焦慮情緒則逐步減少，處于放松狀態(tài)下的患者其睡眠質(zhì)量的提高顯而易見，睡眠質(zhì)量提升后又進(jìn)一步增加患者重獲優(yōu)質(zhì)睡眠的信心，這樣的良性循環(huán)最終讓心理認(rèn)知治療產(chǎn)生改善患者實(shí)際睡眠的效果。雖然心理認(rèn)知治療能夠在一定程度上改善患者睡眠，但這并不排斥助眠藥物同樣也能積極改善患者睡眠，同時睡眠習(xí)慣也不是一朝一夕就能有所變化，所以在睡眠藥物以及睡眠習(xí)慣因子上心理干預(yù)并未產(chǎn)生與對照組具有顯著差異的改變，但在患者自身對照比較中上述兩個領(lǐng)域也產(chǎn)生了一定積極變化。

合理情緒療法的干預(yù)對于老年糖尿病伴發(fā)睡眠障礙患者的血糖控制產(chǎn)生一定的積極影響。心理認(rèn)知治療在改善患者睡眠質(zhì)量之后，患者的血糖控制也出現(xiàn)了積極變化，尤其空腹靜脈血漿葡萄糖濃度已經(jīng)較對照組明顯的降低，餐后2 h血糖濃度與自身對照有明顯的降低，但由于糖化血紅蛋白體現(xiàn)的是患者長期血糖控制的水平，所以在3～4個月的心理干預(yù)后其并未表現(xiàn)出積極變化。可見進(jìn)一步的長期調(diào)查研究將更有利于全面評估心理治療對于老年糖尿病

患者血糖控制的效果。

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（收稿日期：2017-01-16）