劉欣偉，劉松波，劉 銘，韓文鋒，張敬東，王 宇

·短篇論著·

應(yīng)用Fast-fix半月板縫合系統(tǒng)微創(chuàng)治療軍訓(xùn)相關(guān)半月板縱裂的臨床分析

劉欣偉，劉松波，劉 銘，韓文鋒，張敬東，王 宇

目的 探討應(yīng)用半月板縫合系統(tǒng)(Fast-fix)微創(chuàng)治療內(nèi)半月板縱裂的臨床效果。方法 2015年6月～2015年12月筆者科室應(yīng)用半月板縫合系統(tǒng)治療內(nèi)側(cè)半月板縱裂患者8例，均為男性，年齡18～29歲，平均20歲。術(shù)后采用Lysholm評分系統(tǒng)進行療效評價。結(jié)果 本組8例均獲隨訪2～7個月，平均4.5個月。全部病例疼痛、活動度較術(shù)前明顯改善。結(jié)論 半月板縫合系統(tǒng)微創(chuàng)治療內(nèi)側(cè)半月板縱裂療效滿意，能明顯改善疼痛、關(guān)節(jié)活動度，是一種值得選擇的治療方式。

半月板； 關(guān)節(jié)鏡； 微創(chuàng)

半月板損傷為軍事訓(xùn)練中常見的膝關(guān)節(jié)損傷類型，因軍事訓(xùn)練中特有的膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下旋轉(zhuǎn)、股骨髁擠壓半月板所致，如高強度負重訓(xùn)練、往返跑下蹲訓(xùn)練、蛙跳等，容易引起膝關(guān)節(jié)疼痛、絞索、打軟腿等癥狀，嚴重影響訓(xùn)練任務(wù)及個人生活質(zhì)量[1-3]。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科2015年6月～2015年12月收治8例內(nèi)側(cè)半月板縱裂患者，均采用半月板縫合系統(tǒng)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組8例(8膝)均為男性軍人，年齡18～29歲，平均20歲。均為軍事訓(xùn)練時扭傷或摔傷膝關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為患膝行走及下蹲疼痛、腫脹、屈曲受限、打軟腿等。傷后癥狀出現(xiàn)時間1～12周，平均6周，經(jīng)休息、外用藥物等非手術(shù)治療無效。通過筆者醫(yī)院MRI(3.0T)明確診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷(3°)，全部病例均無側(cè)副韌帶損傷、退行性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕等疾病，2例合并前交叉韌帶損傷。

2 手術(shù)方法

采用4.0mm膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)，全麻麻醉，取仰臥位，未安裝止血帶，取常規(guī)髕腱旁前內(nèi)、前外切口入路，長約0.5cm，術(shù)中依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間室、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶。關(guān)節(jié)鏡下觀察內(nèi)側(cè)半月板后角縱裂5例，內(nèi)側(cè)半月板后角+體部縱裂3例。其中2例內(nèi)側(cè)半月板后角縱裂為非全層破裂，3例全層破裂。內(nèi)側(cè)半月板后角+體部縱裂均為全層破裂。術(shù)中首先應(yīng)用探針檢查半月板穩(wěn)定性尚可，仔細探查見破損部位均位于半月板"紅區(qū)"或"紅白區(qū)"交界處，有縫合指征。遂將患膝屈曲30°外翻應(yīng)力，以方便半月板縫合系統(tǒng)進入，如間隙過窄應(yīng)用注射器針頭于內(nèi)側(cè)副韌帶處適度針刺松解，此舉可提高鏡下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙約2mm。取Fast-fix半月板縫合系統(tǒng)(美國施樂輝公司)進行全內(nèi)縫合，選取彎型Fast-fix縫合針，測量半月板深度后行縫合器限深約18mm，根據(jù)縱裂的長度以垂直褥式縫合法縫合縱裂處1～2針。3例內(nèi)側(cè)半月板后角+體部縱裂者因破裂口較長，形似小桶柄裂，給予破裂兩邊或僅后角先垂直褥式縫合1針后再于破損中部行水平褥式縫合。完畢后再次探針探查半月板對合程度及穩(wěn)定性均滿意，不放置引流，吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)液體后全層縫合皮膚切口，無菌紗布覆蓋術(shù)區(qū)，彈力繃帶加壓包扎患肢。術(shù)畢。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，29歲，左膝關(guān)節(jié)半月板損傷。a.探鉤末端為外側(cè)半月板后角縱裂;b.Fast-fix半月板縫合系統(tǒng)縫合后縱裂對合好，半月板穩(wěn)定

3 術(shù)后處理

冰袋冰敷患膝前、內(nèi)和外側(cè)24h，彈力繃帶加壓包扎患肢1周。因手術(shù)應(yīng)用半月板縫合固定系統(tǒng)，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48h，并給予低分子肝素鈣抗凝治療1周。術(shù)后12d拆線，術(shù)后1、2、3、6個月門診隨訪?？祻?fù)訓(xùn)練計劃：術(shù)后即可進行踝泵練習(xí)，術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮、直腿抬高練習(xí)，全程不使用支具，術(shù)后4周內(nèi)患肢免負重，第5周開始部分負重，第7周開始完全負重。術(shù)后2周內(nèi)允許膝關(guān)節(jié)0～30°主被動活動，4周達到90°，6周達到120°，8周后允許全范圍主被動活動。術(shù)后3個月允許逐步進行軍事訓(xùn)練。

4 評價方法及統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

8例術(shù)后均獲得隨訪2～7個月，平均4.5個月。全部病例疼痛、活動度較術(shù)前明顯改善。患膝術(shù)前平均活動度為(95.3±30.2)°，術(shù)后平均為(135.5±18.6)°；術(shù)前Lysholm評分平均(59.6±8.1)分，術(shù)后平均(90.2±5.4)分。全部病例患膝疼痛、活動范圍較術(shù)前明顯改善，Lysholm評分比較存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。全部病例未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)或淺表感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

討 論

半月板損傷在軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)損傷中較為常見。半月板為膝關(guān)節(jié)內(nèi)一重要結(jié)構(gòu)，起到緩沖、減震的作用，當膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下股骨髁與脛骨平臺發(fā)生高能量旋轉(zhuǎn)、擠壓時，如進行往返跑等訓(xùn)練時，膝關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)的動作頻繁發(fā)生，半月板容易發(fā)生撕裂。由于對此病的認識不足和基層醫(yī)療條件的限制，往往首先采取非手術(shù)治療的方法，數(shù)周后患者癥狀未見明顯改善甚至加重方才轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。此時傷員常伴有股四頭肌萎縮甚至關(guān)節(jié)僵直的情況出現(xiàn)。筆者建議對于高強度訓(xùn)練后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)明顯疼痛、活動受限的傷員應(yīng)常規(guī)進行MRI檢查(MRI的場強至少1.5T)以盡早明確診斷并進行醫(yī)療干預(yù)，對于可縫合的半月板應(yīng)盡早縫合，挽救可恢復(fù)的半月板以避免令人惋惜的大部分半月板切除，縮短傷員康復(fù)周期，這對于恢復(fù)傷員健康、降低病殘率、提高部隊戰(zhàn)斗力具有重要意義。

撕裂的半月板根據(jù)形態(tài)可分為縱裂、水平裂、放射狀裂和復(fù)合裂等。位于半月板紅區(qū)或紅白交界區(qū)的縱裂占全部半月板損傷的10%左右，是一種適合進行縫合的撕裂形態(tài)。而多數(shù)的其他撕裂形態(tài)往往只能進行部分切除處理[5-6]。對于術(shù)中明確的半月板縱裂，筆者采用了Fast-fix半月板縫合系統(tǒng)[7-8]，該系統(tǒng)專為半月板后角或體部縫合而設(shè)計，術(shù)中操作時需注意首先應(yīng)使用探針將半月板盡量進行復(fù)位，在復(fù)位后進行后續(xù)操作。進針時盡量從半月板滑膜緣處進針，進行水平褥式縫合；若半月板較為薄弱，此時穿透半月板較難操作，亦可進行垂直褥式縫合，半月板的上方和下方將撕裂處捆綁、壓緊。操作Fast-fix系統(tǒng)時動作需輕柔，用力過猛或驟快驟慢都可能將縫合錨拔出而導(dǎo)致縫合失敗。有國外學(xué)者通過臨床研究認為，半月板縫合時垂直褥式比水平褥式或其他縫合方法更可靠，甚至可以采用水平與垂直褥式相結(jié)合的方法。筆者認為，由于縫合線為專用的高強線，垂直褥式縫合時高強線的方向與半月板撕裂的走向垂直，加之打結(jié)后捆綁力量較為強大，可能會對半月板造成一定的切割作用。另外，由于患者術(shù)后4周內(nèi)患肢處于非負重狀態(tài)，水平褥式即使不如垂直褥式縫合力大，但已足夠。因此，在整體操作中，筆者視撕裂長度視情況結(jié)合了垂直褥式與水平褥式縫合，以避免過多、過密的垂直褥式縫合帶來切割效應(yīng)，以最大程度平衡切割效應(yīng)與半月板穩(wěn)定性。本組8例中3例因撕裂范圍長度相對較長，術(shù)中采用了垂直+水平褥式縫合方法，療效滿意，未出現(xiàn)再次撕裂。

Fast-fix半月板縫合系統(tǒng)的出現(xiàn)雖然革新了半月板損傷的治療理念，但使用過程中亦需注意以下幾點：(1)嚴格把握適應(yīng)證。對于不適合縫合的半月板撕裂形態(tài)，強行縫合不僅無法促進愈合，而且增加了關(guān)節(jié)內(nèi)異物，延長了治療周期，有可能進一步加重患者肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥；(2)該系統(tǒng)的使用前提是開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模有一定的要求；(3)對于醫(yī)師需要較長的學(xué)習(xí)曲線和運動醫(yī)學(xué)知識背景；(4)半月板縱裂的撕裂形態(tài)亦是各式各樣，該系統(tǒng)單一的彎型設(shè)計無法滿足全部縫合；必要時依然需行半月板部分切除以保證療效；(5)費用相對高昂，限制了其應(yīng)用推廣。

從本研究可以看到，半月板縫合系統(tǒng)微創(chuàng)治療內(nèi)側(cè)半月板縱裂療效滿意，能明顯改善疼痛、關(guān)節(jié)活動度，有利于傷員快速康復(fù)，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以進行推廣應(yīng)用。此種術(shù)式長期隨訪及評價尚需要進一步研究總結(jié)。

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(本文編輯： 黃小英)

Minimally invasive surgery of eight cases of longitudinal avulsion of medial meniscus caused by military training

LIUXin-wei,LIUSong-bo,LIUMing,HANWen-feng,ZHANGJing-dong,WANGYu

(Laboratory of Severe Wound and Trauma of Chinese PLA, General Hospital of Shenyang Military Area Commond of Chinese PLA, ShenYang 110016)

Objective To explore the application of minimally invasive treatment of meniscal suture system (FasT-fix) for longitudinal avulsion on the meniscus. Methods From Jun. 2015 to Dec. 2015, 8 patients with longitudinal avulsion of medial meniscus were treated with FasT-fix system. Lysholm scoring system was adopted for postoperative curative effect evaluation. Results All 8 cases have been followed up for 2-7 months with an average of 4.5 months and all patients achieved obvious improvement in pain and mobility compared with before surgery. Conclusion Minimally invasive treatment of longitudinal avulsion of medial meniscus using meniscal suture system can significantly improve pain and joint mobility. It is a worthy choice for treatment.

meniscus; arthroscopy; minimally invasive

110016 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心

王宇，E-mail:505834181@qq.com

1009-4237(2017)05-0377-03

R 684

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.014

2016-01-27；

2016-04-29)