楊建祥，樊艷梅，趙 杰，郭煥來，吳宏揚

·論 著·

氨甲環(huán)酸局部與靜脈應(yīng)用對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量及輸血量影響比較

楊建祥，樊艷梅，趙 杰，郭煥來，吳宏揚

目的 觀察和比較局部與靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)失血量及輸血量的影響。方法 選擇2015年3月～2016年2月霸州市第二醫(yī)院骨科行初次單側(cè)TKA的120例老年患者，其中男性53例，女性67例；年齡 60～83歲，平均68.17 歲。隨機(jī)數(shù)字表法分為局部應(yīng)用組與靜脈應(yīng)用組，每組60例。局部應(yīng)用組于關(guān)節(jié)腔關(guān)閉后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5g；靜脈應(yīng)用組在止血帶加壓前15min靜脈內(nèi)注射氨甲環(huán)酸10mg/kg。觀察和記錄術(shù)前及術(shù)后1、3、5d血紅蛋白(Hb)水平以及術(shù)前和術(shù)后6h 纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間( APTT)及D-二聚體(D-D)水平。比較兩組術(shù)中失血量、術(shù)后12h 引流量、 總引流量、隱性失血量、總失血量和平均輸血量。結(jié)果 兩組術(shù)前Hb水平無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1、3、5d局部應(yīng)用組Hb水平均明顯高于靜脈應(yīng)用組(P<0.05)；兩組術(shù)前和術(shù)后6h FIB、PT、APTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6h D-D水平高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；局部應(yīng)用組術(shù)后12h引流量、術(shù)后總引流量、總失血量及平均輸血量少于靜脈應(yīng)用組，差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸較靜脈應(yīng)用能更有效地降低老年TKA患者的術(shù)后失血量及輸血量，有利于患者的臨床康復(fù)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 氨甲環(huán)酸； 失血； 輸血

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是老年人比較常見的骨科疾病，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，重建關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，是治療老年創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效方法。但TKA手術(shù)的圍手術(shù)期出血量較多，臨床上常常需要輸血治療，使感染等并發(fā)癥的風(fēng)險提高[1]。氨甲環(huán)酸能可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合點，降低纖維蛋白溶解水平，發(fā)揮止血功能[2]，有研究[3]表明，與靜脈用藥相比，在關(guān)節(jié)囊切口的局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可直接發(fā)揮止血作用，無論在術(shù)后引流量、還是在血紅蛋白值和紅細(xì)胞壓積變化等方面均明顯優(yōu)于靜脈用藥，且由于吸收入血的濃度較低，可有效降低靜脈血栓栓塞等的發(fā)生風(fēng)險，但目前研究較少。本課題組自2015年3月起對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例老年患者進(jìn)行局部與靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的對照研究，觀察其對圍手術(shù)期失血量的影響。

資料與方法

1 一般資料

選擇2015年3月～2016年2月霸州市第二醫(yī)院骨科行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例老年患者為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男性53例，女性67例；年齡 60～83歲，平均68.17歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60 歲；(5)術(shù)前血紅蛋白(Hb)、凝血功能正常；(3)無心、肝、腎等慢性病史，心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對氨甲環(huán)酸過敏的患者；(2)有血栓栓塞病史的患者；(3)凝血功能障礙或近期使用抗凝藥物者。根據(jù)隨機(jī)對照原則，120例患者按照數(shù)字列表法分為局部應(yīng)用組與靜脈應(yīng)用組，每組60例。兩組在性別比、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)霸州市第二醫(yī)院倫理委員會討論通過。

表1 兩組患者基線資料比較

2 方法

兩組麻醉方法和手術(shù)方式相同，均由同一組醫(yī)師完成。麻醉采用硬膜外麻醉結(jié)合靜脈鎮(zhèn)靜，留置股神經(jīng)管阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，在完成截骨后上止血帶，止血帶壓力為300mmHg。依次進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨、脛骨截骨、股骨前后髁截骨，軟組織松解后安裝股骨假體和脛骨假體。髕骨面修整，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口， 術(shù)后放置引流管。彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后引流管臨時夾閉4h后放開。局部應(yīng)用組于關(guān)節(jié)腔關(guān)閉后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5g；靜脈應(yīng)用組在止血帶加壓前15min靜脈小壺內(nèi)注射氨甲環(huán)酸10mg/kg。兩組術(shù)后2d拔除引流管，術(shù)后12h后皮下注射低分子肝素鈉2 500U，此后1次/d至出院。

3 觀察指標(biāo)

(1)記錄術(shù)前及術(shù)后1、3、5d Hb水平；(2)觀察術(shù)前和術(shù)后6h纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)及D-二聚體(D-D)水平；(3)比較兩組術(shù)中失血量、術(shù)后12 h 引流量、 總引流量、隱性失血量、總失血量和平均輸血量?？偸а?術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)中紅細(xì)胞壓積)；隱性出血量=總失血量-顯性失血量;顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量；術(shù)后引流量=傷口引流量+紗布墊稱重的增加凈重。術(shù)前血容量=K1×身高(m)×3+K2×體質(zhì)量+K3。其中男性:K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833。術(shù)前血容量計算參照方法[4]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組術(shù)前及術(shù)后Hb水平比較

兩組術(shù)前Hb水平無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1、3、5d 局部應(yīng)用組Hb水平均明顯高于靜脈應(yīng)用組(P<0.05)，見表2。

2 兩組術(shù)前和術(shù)后FIB、PT、APTT及D-D水平比較

兩組術(shù)前和術(shù)后6h FIB、PT、APTT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6h D-D水平高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表 3。

3 兩組患者失血量、引流量及輸血情況比較

局部應(yīng)用組術(shù)后12h引流量、術(shù)后總引流量、總失血量及平均輸血量少于靜脈應(yīng)用組，差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組手術(shù)前后 Hb水平比較

與靜脈應(yīng)用組比較：*P<0.05

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后 FIB、PT、APTT及D-D水平比較

與術(shù)前比較，局部應(yīng)用組：t=4.91，*P=0.00；靜脈應(yīng)用組：t=5.03，*P=0.00

表4 兩組患者失血量和輸血情況比較

與靜脈應(yīng)用組比較:*P<0.05

討 論

TKA是關(guān)節(jié)外科最常見的手術(shù)之一，能有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量，但TKA手術(shù)均需行松質(zhì)骨面截骨，并進(jìn)行較大面積的軟組織剝離，故出血量較多，一般失血量為300～2 200mL[5]。失血量過多不僅會延遲術(shù)后康復(fù)，增加患者的住院費用和住院時間， 而且需要接受異體輸血，增加免疫反應(yīng)或各種傳染性疾病的發(fā)生風(fēng)險。因此TKA圍手術(shù)期的失血量大及高輸血率一直是困擾關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的問題。

在TKA手術(shù)中為了創(chuàng)造清晰的術(shù)野而使用止血帶。但止血帶的使用導(dǎo)致下肢靜脈處于低氧狀態(tài)，止血帶松開后血管突然擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放組織纖溶酶原激活物，促進(jìn)纖溶發(fā)生，導(dǎo)致纖溶過度激活，增加術(shù)后出血量[6]。氨甲環(huán)酸化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，能競爭性地阻滯纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，最終達(dá)到止血效果[7]。本研究顯示兩組術(shù)前和術(shù)后纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)無明顯變化，說明氨甲環(huán)酸抑制纖溶對患者凝血系統(tǒng)功能無顯著影響，不會增加血栓形成的風(fēng)險[8]。本研究還顯示兩組術(shù)后D-D水平均明顯高于術(shù)前，再次印證了氨甲環(huán)酸與纖溶位點結(jié)合從而影響纖維蛋白溶解的原理。

由于氨甲環(huán)酸低廉的價格、簡單的給藥途徑、超高的止血效價，近幾年來在TKA手術(shù)中的應(yīng)用研究越來越多，使用方法主要有靜脈滴注、局部關(guān)節(jié)腔注射、口服等，但由于給藥劑量、時間、途徑不盡相同，其研究結(jié)論亦不完全一致。一項大樣本前瞻性研究[9]認(rèn)為TKA術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸可明顯減少術(shù)后出血量和輸血率。在給藥途徑方面，有研究[10]認(rèn)為氨甲環(huán)酸靜脈給藥僅有少量藥物到達(dá)膝關(guān)節(jié)局部，并且可使全身纖溶系統(tǒng)激活，增加下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險，尤其既往有栓塞病史的高齡患者，應(yīng)盡量避免靜脈注射使用；而關(guān)節(jié)內(nèi)局部使用氨甲環(huán)酸，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射更有利于維持局部組織濃度，能夠阻止纖維蛋白溶解過程的過度激活，能避免靜脈給藥造成的其他部位纖維蛋白降解受阻,減少乃至消除全身應(yīng)用藥物所帶來的風(fēng)險，可以使膝關(guān)節(jié)置換后失血量和輸血率明顯減少[11]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸與靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸相比，外周血液中的氨甲環(huán)酸含量顯著下降，尤其是對氨甲環(huán)酸有一定不良反應(yīng)的患者，關(guān)節(jié)腔局部注射可增加應(yīng)用的安全性。本研究證實全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用和靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸均能明顯減少術(shù)后出血量、降低輸血量，但局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸較靜脈應(yīng)用效果更佳，與有關(guān)研究結(jié)果一致[12]。另有研究顯示，局部使用氨甲環(huán)酸除了在血液保護(hù)方面具有一定優(yōu)勢外，還可以減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹，有利于患者早期活動、減少住院時間和醫(yī)療費用[13]。

術(shù)后引流可以降低切口張力，可以減輕關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積血及避免血腫形成，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。氨甲環(huán)酸的半衰期為2～3h，術(shù)后引流管臨時夾閉4h可使氨甲環(huán)酸在局部起到良好的止血效果，有效減少術(shù)后失血量[14]。本研究采用術(shù)后引流管臨時夾閉4h并取得良好效果。與靜脈應(yīng)用比較，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以明顯減少TKA術(shù)后術(shù)后引流量，降低貧血可能帶來的并發(fā)癥的風(fēng)險，與鄭萍等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在TKA手術(shù)中氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用較靜脈應(yīng)用能有效地降低患者術(shù)后失血量及輸血量，有利于患者的臨床康復(fù)。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Effect comparison of intravenous versus topical application of tranexamic acid on blood loss and blood transfusion in elderly patientswith total knee arthroplasty

YANGJian-xiang1,FANYan-mei2,ZHAOJie3,GUOHuan-lai3,WUHong-yang4

(1.Department of Orthopaedics,the Second Hospital of Bazhou City,Bazhou,Hebei 065700,China;2.Dispensary for Western Medicine,Second Hospital of Bazhou City，Bazhou,Hebei 065700,China;3.Department of Internal Medicine,Second Hospital of Bazhou City,Bazhou,Hebei 065700,China；4.Langfang City Institute for Drug Control,Langfang,Hebei 065000,China)

Objective To observe and compare the effects of intravenous versus topical application of tranexamic acid on blood loss and blood transfusion in elderly patients with total knee arthroplasty (TKA). Methods One hundred and twenty patients who

unilateral TKA in the Second Hospital of Bazhou City between Mar.2015 and Feb.2016 were enrolled in this study,and assigned to intravenous application group and topical application group，with 60 cases in each group. There were 53 males and 67 females, with age ranging from 60 to 83 years (mean,68.17 years). The patients in the topical application group were injected intra-articularly 0.5g tranexamic acid after closing articular cavity,and the patients in the intravenous application group were given 10mg/kg tranexamic acid by intravenous injection at 15 min before tourniquet pressure. The levels of Hb at before operation and postoperative 1d,3d,5d were observed and recorded. The levels of FIB,PT,APTT,D-D at before operation and postoperative 6h were observed and recorded. The intraoperative blood loss, flow amount postoperative 12h,total flow amount,hidden blood loss, total amount of blood loss and average amount of blood transfusion were compared between the two groups. Results The preoperative Hb levels had no difference between the two groups (P>0.05).The Hb level at postoperative 1d,3d,5d in topical application group was significantly higher than that in intravenous application group (P<0.05).The levels of FIB,PT,APTT before operation and postoperative 6h had no statistical significance (P>0.05)； in the two groups. The D-D levels at postoperative 6h were higher than those of before operation in two groups,and the differences were statistically significant (P<0.05). The flow amount at postoperative 12h,total flow amount,total amount of blood loss and average amount of blood transfusion in topical application group were higher than those in intravenous application group,and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Compared with intravenous application of tranexamic acid,the topical application of tranexamic acid could significantly reduce the amount of postoperative blood loss and blood transfusion in elderly patients with TKA,and is conducive to the clinical rehabilitation of patients.

total knee replacement; tranexamic acid; loss of blood; blood transfusion

1009-4237(2017)05-0363-04

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.010

065700 河北，霸州市第二醫(yī)院骨科(楊建祥)，西藥房(樊艷梅)，內(nèi)科(趙杰，郭煥來)； 065000 河北，廊坊市藥品檢驗所(吳宏揚)

2016-05-25；

2016-09-07)