焦曉虎，陳時高，孫軍鎖

帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術(shù)后骨缺損的臨床研究

焦曉虎，陳時高，孫軍鎖

目的 總結(jié)創(chuàng)傷后下肢骨折術(shù)后骨缺損采用帶血管腓骨移植治療的手術(shù)方法及效果，對臨床提供指導(dǎo)。方法 選取2012年1月～2014年12月西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院骨科手術(shù)治療的57例骨折后下肢骨缺損患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性41例,女性16例;年齡19～63歲，平均38.9歲。骨缺損部位：脛骨40例，股骨17例。所有患者采用帶血管腓骨移植治療修復(fù)下肢骨缺損，術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪觀察，采用Enneking系統(tǒng)評價方法對患者下肢功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評價。結(jié)果 本組患者的骨折愈合時間4～7個月，平均5.4個月，移植骨瓣與脛骨或股骨達(dá)到骨性愈合的時間為3～7個月，平均4.9個月。術(shù)后12個月患者的下肢功能Enneking系統(tǒng)中肢體疼痛(3.8±1.0)分、功能活動(3.2±0.7)分、自我感受(3.5±0.8)分、支具使用(4.0±0.6)分、步態(tài)(3.1±0.7)分、行走能力(2.9±0.8)分，均顯著高于術(shù)后3個月的(4.4±0.5)、(4.5±0.3)、(4.4±0.4)、(4.8±0.2)、(4.2±0.6)、(4.2±0.5)分(P<0.05)，術(shù)后12個月患者的Enneking總分(26.5±2.8)分顯著高于(20.5±2.1)分且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 創(chuàng)傷后下肢骨折術(shù)后骨缺損采用帶血管腓骨移植治療手術(shù)效果較好，術(shù)后患者的下肢功能恢復(fù)較好。

創(chuàng)傷； 下肢骨折； 骨缺損； 帶血管腓骨移植

骨缺損是指骨結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，屬于骨科常見的疾病，多數(shù)由感染、創(chuàng)傷、骨髓炎等導(dǎo)致，一般骨缺損>8mm被認(rèn)為是較大的骨缺損，常難以自愈。骨缺損造成患者疼痛，同時導(dǎo)致肢體功能喪失，嚴(yán)重影響了患者日常工作和生活，一旦治療不及時可能造成肢體殘缺[1]。傳統(tǒng)的治療方法采用游離自體骨移植，但是不帶有血液供應(yīng)，愈合主要依靠受傷區(qū)域血液重建后的“爬行替代”過程和移植骨自身誘導(dǎo)成骨“同步取代”過程完成，這一方法對于小的骨缺損效果顯著，但是長段的骨缺損采用游離自體骨移植常愈合緩慢，近年來帶有血供的腓骨段移植在受傷區(qū)域有90%骨細(xì)胞存活，可以發(fā)揮成骨作用，改變了傳統(tǒng)的無血液供應(yīng)大塊骨移植爬行的替代方式，增加病灶區(qū)域血液供應(yīng)促進(jìn)了骨質(zhì)生長，效果顯著[2]。寶雞市中醫(yī)醫(yī)院采用帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術(shù)后骨缺損取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢骨折開放性骨折術(shù)后出現(xiàn)骨缺損的患者；(2)均為創(chuàng)傷性骨折；(3)在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院完成手術(shù)治療和術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨腫瘤術(shù)后骨缺損、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性患者；(2)合并凝血功能障礙的患者；(3)既往具有下肢功能障礙的患者。

2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，根據(jù)患者影像資料明確侵犯范圍，決定骨刮除范圍和所取骨組織長度，進(jìn)行供體帶血管腓骨切取?；颊咂脚P位，手術(shù)側(cè)臀部墊高，膝關(guān)節(jié)微屈，髖關(guān)節(jié)微屈內(nèi)收，在大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)鋪無菌洞巾。術(shù)前測量腓骨長度，取腓骨頭后側(cè)，向前至腓骨頸，沿著腓骨頸行切口，分離皮下組織，保護(hù)神經(jīng)血管，沿著腓總神經(jīng)走向分離仔細(xì)切開腓骨長肌，分離顯露腓總神經(jīng)分支、腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。切斷比目魚肌在腓骨上段止點(diǎn)，朝向周圍牽開比目魚肌，尋找腓動脈、腓靜脈直至腓動脈、靜脈發(fā)自脛后動脈靜脈起始點(diǎn)。拉開比目魚肌，顯露出腓動脈靜脈確定移植骨切取長度，切斷腓骨遠(yuǎn)端與近端。按照切取帶骨骺腓骨頭腓骨移植方法，以腓骨小頭作為中心，向近端沿著股二頭肌肌腱后院和遠(yuǎn)端沿著腓腸肌與比目魚肌間隙作4cm長切口，顯露保護(hù)腓總神經(jīng)。在比目魚肌起點(diǎn)近側(cè)找到膝蓋下外側(cè)血管，向起始部位和遠(yuǎn)側(cè)游離，根據(jù)受傷區(qū)域需要長度在腓骨頸切斷腓骨，將脛前返動脈到腓骨頭分支和旋腓動脈自起始部位切斷，切開上脛腓關(guān)節(jié)游離腓骨小頭，在表面攜帶適量厚度軟組織袖，將膝蓋下外側(cè)動靜脈叢起始部位切斷。將游離腓骨上段插入到近端髓腔，下端插入遠(yuǎn)端的髓腔，使用螺釘進(jìn)行外固定，腓動脈、靜脈同供應(yīng)區(qū)域解剖分離備用動靜脈在顯微鏡進(jìn)行吻合，重建關(guān)節(jié)囊壁和韌帶修復(fù)，吻合血管。

3 術(shù)后處理

術(shù)后患者制動，絕對臥床休息1個月，同時給予抗炎、解痙、改善微循環(huán)等支持治療，禁食辛辣刺激食物，保持室內(nèi)溫濕度適宜，及時更換患者敷料，注意毛細(xì)血管充盈情況，傷口拆線后術(shù)后3個月拄拐行走，腓骨供應(yīng)區(qū)域要及時更換敷料，觀察切口的愈合情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

4 功能評價

分別于術(shù)后6、12個月評價患肢功能，采用Enneking系統(tǒng)進(jìn)行評價，該系統(tǒng)主要包含肢體疼痛、功能活動、自我感受、支具使用、步態(tài)及行走能力，每一個項(xiàng)目分別分為0～5分6個等級，滿分30分，得分越高，患者的下肢功能恢復(fù)效果越好。

觀察患者下肢骨折的愈合時間、移植骨片的骨性愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；患者手術(shù)后前4個月每2個月進(jìn)行一次X線片復(fù)查，根據(jù)患者的復(fù)查X線片結(jié)果判定患者骨折愈合情況，預(yù)估下一次進(jìn)行X線片復(fù)查的時間，以期復(fù)查時間盡量與骨折時間相吻合；骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：參考吳再德主編《外科學(xué)》，患者的臨床癥狀、體征消失，X線片檢查顯示骨折處連續(xù)性骨痂已經(jīng)形成，骨折線模糊，外固定解除后，骨折愈合后患者可連續(xù)步行下肢3min且不少于30步。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

葉曉曉徑直向巷子最深處走去，一刻也不停留，路過一棵大樹底下的平房，里面?zhèn)鞒鲆酪姥窖降脑絼÷?，門開著，卻沒有看見里面的人，她猶豫了一秒，打消了要進(jìn)去看看的念頭，又向前走。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況

本組患者手術(shù)時間92～128min，4例出現(xiàn)術(shù)后腓骨皮瓣、皮島發(fā)暗、水腫、表皮水瘡，初步診斷為靜脈危象，進(jìn)行手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，手術(shù)取出栓子后，移植腓骨皮瓣的靜脈回流得到改善，皮瓣的顏色、皮溫等逐步恢復(fù)；3例分別在手術(shù)后6、7個月出現(xiàn)慢性骨髓炎，采取對癥非手術(shù)治療后逐步愈合；本組患者的骨折平均愈合時間4～7個月，平均5.4個月，移植骨瓣與脛骨或股骨達(dá)到骨性愈合的時間為3～7個月，平均4.9個月。

2 術(shù)后隨訪

本組患者隨訪時間8～15個月，平均11.6個月。術(shù)后12個月患者下肢功能Enneking系統(tǒng)中肢體疼痛、功能活動、自我感受、支具使用、步態(tài)及行走能力評分均顯著高于術(shù)后3個月(P<0.01)，術(shù)后12個月患者Enneking總分(26.5±2.8)分顯著高于(20.5±2.1)分，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)情況(±s，分)

3 典型病例

患者男性，43歲，因交通事故致右側(cè)脛骨開放性骨折，骨折內(nèi)固定手術(shù)后1個月，出現(xiàn)大面積骨缺損及皮膚軟組織缺損，入院后對患者采取內(nèi)固定拆除+外固定支架手術(shù)，在基礎(chǔ)治療1個月后，對該患者進(jìn)行壞死骨清除術(shù)+帶血管腓骨移植術(shù)治療，術(shù)后5個月患者的移植骨端愈合，術(shù)后12個月患者外固定支架完全拆除，功能恢復(fù)良好，見圖1。

討 論

各種創(chuàng)傷、感染、畸形等原因引發(fā)的下肢骨折骨缺損修復(fù)和重建是骨科的難題，腓骨屬于細(xì)長管狀骨，全長為34cm，左右無明顯差異，腓骨上端膨大形成腓骨頭，其內(nèi)上面和脛骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面相連，腓骨頭尖有膝關(guān)節(jié)腓側(cè)副韌帶和股二頭肌腱附著，頭下方縮細(xì)，外側(cè)有腓總神經(jīng)繞過[3]。針對骨缺損骨移植是治療的有效方法，自體骨移植通常取自髂骨或者腓骨，根據(jù)是否有供血血管相連分為帶血管骨移植和不帶血管骨移植，自體骨移植避免了免疫排斥反應(yīng)發(fā)生，取材無污染，移植后可以被原組織吸收融合，誘導(dǎo)骨重建。同時自體骨移植材料成本低，免去了患者高額成本[4-5]。但是傳統(tǒng)的游離自體骨移植由于不帶有血液供應(yīng)，愈合主要依靠受傷區(qū)域血液供應(yīng)重建后爬行替代過程和移植骨自身誘導(dǎo)成骨同步取代過程完成，對較小的骨缺損修復(fù)效果顯著，但是對于長的骨缺損采用游離自體骨移植愈合相對緩慢且有骨折不愈合的風(fēng)險[6]。近年來帶血管腓骨移植手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，該方法中雖然骨的來源有限，但是具有原始的成骨細(xì)胞，同時具有骨的傳導(dǎo)性和誘導(dǎo)性，愈合過程近似于正常的骨折愈合過程，因此在臨床廣泛使用，可以增加病灶區(qū)域血液供應(yīng)，促進(jìn)了骨質(zhì)生長，愈合過程較非活骨移植加速[7-8]。

a b c d

e f g h

圖1 a.術(shù)前X線片；b.術(shù)前外觀;c.帶血管腓骨瓣截取;d.術(shù)后9d復(fù)查X線片;e.術(shù)后9d皮瓣血運(yùn)良好;f.術(shù)后5個月X線片；g.術(shù)后5個月外觀照片;h.8術(shù)后12個月拆除外固定支架

但是帶血管腓骨移植也具有一定的劣勢，由于腓骨的上端無法參與膝關(guān)節(jié)組成，不具有支持體重作用，切取腓骨中上段不會影響小腿的負(fù)重功能，但是腓骨遠(yuǎn)端是踝關(guān)節(jié)重要部分，過多的切除就會影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此有學(xué)者認(rèn)為腓骨下端必需保留，切取過多的腓骨可以采取脛腓關(guān)節(jié)融合[9-10]。由于腓總神經(jīng)向外側(cè)行至肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)，彎繞腓骨頸，潛入到腓骨長肌，同時分成腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，解剖分離腓骨要注意將腓總神經(jīng)分離保護(hù)[11]。腓動脈起始部位存在變異，特別是腓動脈代替脛后動脈，研究中發(fā)現(xiàn)部分患者移植的腓骨側(cè)較健側(cè)短縮較為理想，有骨骺早閉的趨勢，主要考慮可能與生長發(fā)育中骨骺對缺血性損傷敏感性高相關(guān)，在腓骨的移植手術(shù)中長期缺血就會造成骨骺板生長速度減慢；同時骨骺供血不充足，不同的骨骺生長能力不盡相同，因此需要良好的血管吻合保證血液供應(yīng)，一旦廣泛剝離腓骨周圍肌肉特別是腓骨皮瓣切取對于供應(yīng)區(qū)域創(chuàng)傷巨大，手術(shù)失敗就會給患者帶來巨大的心理影響[12-13]。手術(shù)中應(yīng)注意：(1)對于合并有軟組織缺損或者感染患者要先用支架進(jìn)行外固定，傷口的分泌物培養(yǎng)，使用敏感抗生素進(jìn)行感染，逐步清除壞死的軟組織，創(chuàng)面炎癥得以控制防止出現(xiàn)流膿、紅腫，周圍壞死的組織界限清晰后方能考慮進(jìn)行帶血管腓骨移植修復(fù)骨缺損手術(shù)[14]；(2)手術(shù)中解剖腓骨和血管蒂較為困難，分離腓骨后側(cè)要保留腓動靜脈肌袖厚0.5～1.0cm，避免損傷走形在骨膜和肌袖間股動脈發(fā)出弓狀動脈的營養(yǎng)分支，注意勿損傷腓骨滋養(yǎng)動脈防止出現(xiàn)移植腓骨壞死；(3)手術(shù)后牢固的外固定或者內(nèi)固定方式是治療成功的關(guān)鍵，通過固定可以促使移植腓骨和受損區(qū)域的骨愈合，直至足以負(fù)重后可拆除外固定。有研究認(rèn)為為了避免不可預(yù)計骨折帶血管腓骨移植修復(fù)下肢時支具要保護(hù)1.5年，一旦過早負(fù)重容易造成移植腓骨骨折[15]。

本研究中有3例患者分別在手術(shù)后6、7個月出現(xiàn)慢性骨髓炎，采取對癥非手術(shù)治療后逐步愈合；患者的骨折平均愈合時間4～7個月，平均5.4個月，移植骨瓣與脛骨或股骨達(dá)到骨性愈合的時間為3～7個月，平均4.9個月。對患者的隨訪時間8～15個月，平均11.6個月，術(shù)后12個月患者的下肢功能Enneking系統(tǒng)中肢體疼痛、功能活動、自我感受、支具使用、步態(tài)及行走能力評分均顯著高于術(shù)后3個月，術(shù)后12個月患者的Enneking總分(26.5±2.8)分顯著高于(20.5±2.1)分，說明采用帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術(shù)后骨缺損可以明顯改善患者下肢功能。

綜上所述，創(chuàng)傷后下肢骨折術(shù)后骨缺損采用帶血管腓骨移植治療手術(shù)效果較好，術(shù)后患者的下肢功能恢復(fù)較好。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical study of fibula graft bridging fixation for the treatment postoperative bone defect of lower limb fracture

JIAOXiao-hu1，CHENShi-gao2，SUNJun-suo2

(1.The Affiliated Baoji Hospital of Xi’an Medical University,Baoji 721006,China;2.Hand and foot microsurgery, Chinese Medicine Hospital of Baoji,Shanxi 721001, China)

Objective To summarize the surgical methods and curative effects of vascularized fibula graft bridging fixation in the treatment of bone defect after trauma and to provide guidance for clinical treatment. Methods Data of 57 patients with posterior lower limb bone defect who underwent orthopedic surgery from Jan.2012 to Dec. 2014 were retrospectively analyzed. There were 41 males and 16 females, with age ranging from 19 to 63 years (mean 38.9 years). Regarding the bone defect site, there were 40 cases of tibia and 17 cases of femur. All patients were treated with vascularized fibular graft to repair the lower limb bone defect. The patients were followed up and the recovery of the lower limb function was evaluated by Enneking system. Results The average healing time ranged from 4 to 7 months,with an average of 5.4 month. The bone healing time of graft bone and tibia or femur was 3 to 7 months, with an average of 4.9 month. At 12 months after operation, the lower limb function score of the Enneking system was (3.8±1.0) points, functional activity was (3.2±0.7) points,self-feeling was (3.5±0.8) points,brace use was (4.0±0.6) points, gait was (3.1±0.7) points, walking ability was (2.9±0.8) points,which were significantly higher than those at 3 months after operation [(4.4±0.5) points,(4.5±0.3 ) points,(4.4±0.4) points,(4.8±0.2 ) points,(4.2±0.6 ) points,(4.2±0.5) points, respectively,P<0.05].At 12 months postoperatively,the Enneking score was (26.5±2.8 ) points,which was significantly higher than that at 3 months after operation [(20.5±2.1) points] and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Vascularized fibular transplantation for treatment of bone defect after lower limb fracture surgery can achieve good curative effect, with which patients can have good limb function recovery.

trauma; lower limb; bone defect; vascularized fibula graft

721006 陜西，西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院骨科(焦曉虎)； 721001 陜西，寶雞市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微骨科(陳時高，孫軍鎖)

陳時高，E-mail：2101749095@qq.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.008

2016-04-19；

2016-08-15)