陳曦 鄭輝 謝波 薛松

作者單位：200127 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科

臨床研究

三種風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分在非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)后急性腎損傷預(yù)測(cè)中的應(yīng)用和比較

陳曦 鄭輝 謝波 薛松

作者單位：200127 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科

目的 探討三種不同臨床常用風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分在預(yù)測(cè)非體外循環(huán)下不停跳冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）術(shù)后急性腎損傷（AKI）發(fā)生中的應(yīng)用及比較。方法 選取2013年5月至2015年12月收治入院，并行OPCAB手術(shù)患者共340例，使用國(guó)際通用AKI診斷KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AKI將患者分為AKI組（65例）和非 AKI組（275例），比較兩組 STS、EuroSCORE（ES）、EuroSCORE Ⅱ（ESⅡ）危險(xiǎn)度評(píng)分，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的臨床特點(diǎn)及指標(biāo)，并發(fā)癥及死亡率。結(jié)果 AKI組術(shù)前ESII評(píng)分明顯高于非AKI組［（5.37±4.37）%比（3.17±3.09）%，P=0.0003］。兩組術(shù)前STS及ES評(píng)分未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在身體質(zhì)量指數(shù)（BMI，P=0.014）、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，P=0.007）、術(shù)前肌酐值（P=0.001）、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP，P＜0.01）等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKI組術(shù)后心肌梗死率（7.69%比0.36%，P＜0.01）、感染率（46.15%比10.91%，P＜0.01）及死亡率（6.15%比0.36%，P＜0.01）均明顯高于非AKI組。結(jié)論 術(shù)前ESⅡ評(píng)分與心臟手術(shù)術(shù)后AKI存在相關(guān)性，可用于預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生。ESⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后AKI發(fā)生率優(yōu)于STS及ES評(píng)分。

冠脈搭橋術(shù)； 非體外循環(huán)； 急性腎損傷； 危險(xiǎn)度評(píng)分； 比較

冠脈搭橋（coronary artery bypass grafting，CABG）是目前常規(guī)用于治療缺血性心臟病的方法之一。近年來(lái)，因外科手術(shù)材料的發(fā)展及外科醫(yī)生技術(shù)的不斷提高，非體外循環(huán)下冠脈搭橋（offpump coronary artery bypass grafting，OPCAB） 因其可降低潛在死亡率及住院天數(shù)，已在臨床治療中廣泛應(yīng)用[1,2]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是冠脈搭橋術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，5%～42%的患者術(shù)后可發(fā)生急性腎損傷，其中約1%因嚴(yán)重腎損傷需行透析治療。術(shù)后發(fā)生AKI患者總體死亡率為15%～30%[3]。因此，根據(jù)患者術(shù)前危險(xiǎn)因素及臨床指標(biāo)，早期預(yù)測(cè)搭橋術(shù)后AKI的發(fā)生，有助于指導(dǎo)患者治療，減少住院并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院死亡率，改善預(yù)后。

本研究通過(guò)對(duì)行OPCAB術(shù)患者臨床資料的分析，探討術(shù)后AKI的潛在危險(xiǎn)因素，以及幾種臨床常用的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分對(duì)術(shù)后AKI預(yù)測(cè)的效果及比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科2013年5月至2015年12月期間行OPCAB術(shù)患者，共340例。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全，計(jì)劃行其他術(shù)式或行OPCAB術(shù)中更改術(shù)式患者。340例患者均由同一外科治療小組（包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和監(jiān)護(hù)室醫(yī)生）完成常規(guī)OPCAB術(shù)及術(shù)后心外科重癥監(jiān)護(hù)室CICU的治療。

依據(jù)腎臟疾病改善患者預(yù)后（KDIGO）小組提出的 AKI標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)肌酐升高 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）或以上，或7 d內(nèi)血肌酐較基礎(chǔ)值升高50%，或尿量低于 0.5 ml·kg-1·h-1，持續(xù) 6 h，將術(shù)后患者分為AKI組（試驗(yàn)組，65例）和非AKI組（對(duì)照組，275例）。

1.2 臨床指標(biāo)及相關(guān)定義

1.2.1 術(shù)前指標(biāo) 患者一般情況（性別、年齡、身高、體重），既往高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心臟外動(dòng)脈病變、術(shù)前90 d內(nèi)心肌梗死及PCI病史、術(shù)前血紅蛋白、血肌酐值、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、紐約心臟學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)、加拿大心血管病學(xué)會(huì)（Canadian Cardiovascular Society，CCS） 心絞痛分級(jí)、二次心臟手術(shù)、急診手術(shù)、術(shù)前危重狀態(tài)等。整理并分析術(shù)前數(shù)據(jù)，使用網(wǎng)絡(luò)計(jì)算器計(jì)算術(shù)前STS風(fēng)險(xiǎn)死亡率（http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate）、EuroSCORE （ES，http://www.ES.org/calcold.html）、EuroSCOREⅡ （ESⅡ，http://www.ES.org/calc.html）風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分。

1.2.2 術(shù)中指標(biāo) 術(shù)中搭橋數(shù)量、左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）使用情況、術(shù)中最低血紅蛋白值及最低氧分壓值。

1.2.3 術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后累計(jì)通氣時(shí)間，首次ICU停留時(shí)間，是否使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助，術(shù)后12 h及術(shù)后第1天、第2天、第3天血肌酐值及肌鈣蛋白I（TnI）值，術(shù)后新發(fā)感染（包括肺部感染及切口感染），心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF），心肌梗死（術(shù)后肌鈣蛋白或CK-MB值超過(guò)正常上限99%百分比10倍，伴心電圖ST-T改變），腦梗死（術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀，并經(jīng)頭顱CT影像學(xué)診斷明確），重回手術(shù)室，術(shù)后胸腔積液，術(shù)后低氧血癥，住院死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)資料采用±s表示，非連續(xù)數(shù)據(jù)資料采用數(shù)目和百分比表示。連續(xù)性數(shù)據(jù)間單因素比較采用t檢驗(yàn)，非連續(xù)性數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分使用95%可信區(qū)間表示比值比，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC） 曲線用以評(píng)估并預(yù)測(cè)術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 概況 本研究共收集患者340例，其中男性255例（75.00%）、女性 85例（25.00%），年齡（65.14±8.83） 歲，75歲及以上高齡患者 56例（16.47%）。治療中高血壓患者271例，占比79.71%；胰島素依賴性糖尿病32例，占比9.41%。

2.2非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)后AKI的發(fā)病情況、危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析 兩組患者住院相關(guān)資料比較見(jiàn)表1、2。340例患者中術(shù)后發(fā)生AKI共65例（19.12%），其中2例（0.59%）因嚴(yán)重腎功能衰竭行床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）?？傋≡核劳?例（2.06%），AKI組死亡 4例（6.15%），非 AKI組死亡1例（0.36%），AKI組死亡率明顯高于非AKI組（P＜0.01），其中上述兩例行CRRT患者均因多臟器功能衰竭死亡。

兩組患者住院數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)前指標(biāo)中，AKI組的BMI值、CCSⅣ級(jí)心絞痛發(fā)生率、LVEF值均明顯高于非AKI組（P＜0.05或＜0.01）；術(shù)后指標(biāo)中，AKI組術(shù)后72 h內(nèi)TnI最高值、累計(jì)輔助通氣時(shí)間、首次ICU停留時(shí)間、IABP置入率、術(shù)后心肌梗死率、術(shù)后低氧血癥發(fā)生率亦均明顯高于非AKI組（P＜0.05）。

2.3 AKI組與非AKI組術(shù)前STS、ES附加評(píng)分及ESⅡ風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分比較 340例患者術(shù)前STS風(fēng)險(xiǎn)死亡率評(píng)分平均（1.31±0.96）%，最低評(píng)分 0.237，最高評(píng)分8.015，95%可信區(qū)間為0.239～0.751；ES附加評(píng)分平均7.52±2.76，最低評(píng)分2，最高評(píng)分16，95%可信區(qū)間為 1.004～2.456；ESⅡ評(píng)分（%）平均 3.58±3.47，最低評(píng)分 0.55，最高評(píng)分 21.73，95%可信區(qū)間1.284～3.113。分析研究?jī)山M術(shù)前三種風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分的比較見(jiàn)表1。AKI組術(shù)前ESⅡ評(píng)分顯著高于非 AKI組（1.284～3.113，P=0.0003），而兩組術(shù)前的ES附加及邏輯評(píng)分與STS風(fēng)險(xiǎn)死亡率評(píng)分均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。將ESⅡ評(píng)分、ES附加評(píng)分及STS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)依據(jù)分組繪制ROC曲線（見(jiàn)圖 1），計(jì)算出 ROC曲線下面積（AUC），結(jié)果示，ESⅡ評(píng)分AUC為0.734，較ES附加評(píng)分（0.674）及STS評(píng)分（0.674）值更大，表明ESⅡ評(píng)分對(duì)于OPCAB術(shù)后AKI的預(yù)測(cè)效果更為可靠。

3 討論

急性腎損傷，舊稱急性腎衰竭（acute renal failure，ARF），是一種多因素引起的臨床綜合征，目前尚無(wú)明確定義，其特點(diǎn)是腎功能在7 d內(nèi)突然惡化[4]。引起AKI的因素眾多，大體分腎前性、腎性及腎后性因素。傳統(tǒng)心臟手術(shù)體外循環(huán)中主動(dòng)脈的阻斷、血液的超濾、離心泵的使用及搏動(dòng)性灌注，均可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，引起腎臟小血管收縮和微血栓形成，誘導(dǎo)術(shù)后AKI發(fā)生[3,5]。OPCAB無(wú)需體外循環(huán)，因而術(shù)后AKI發(fā)生可能性較傳統(tǒng)CABG術(shù)式明顯降低[6]，這在部分臨床研究中已得到證實(shí)[5]。但AKI仍是OPCAB術(shù)后主要并發(fā)癥之一。近年來(lái)，多中心回顧性研究表明，OPCAB術(shù)后15%～40%的患者可發(fā)生AKI[5-8]。AKI是導(dǎo)致心臟術(shù)后患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后血肌酐值輕微升高（26.4 μmol/L）也會(huì)使患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)、死亡率上升[9,10]。術(shù)后血肌酐值升高44.2 μmol/L以上時(shí)，術(shù)后30 d內(nèi)死亡率可上升18倍[11-13]。本研究中，AKI組圍術(shù)期死亡率與對(duì)照組比較（6.15%比0.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。另外，AKI也與多種心臟術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性。本研究中，術(shù)后AKI組的術(shù)后心肌梗死率（7.69%比0.36%）、累計(jì)輔助通氣時(shí)間［（37.89±49.16）h 比（19.95±16.90）h］、累計(jì) ICU 停留時(shí)間［（131.53±70.10）h 比（88.09±40.15）h］、低氧血癥發(fā)生率（9.23%比1.82%）、感染發(fā)生率（46.15%比10.91%）均與對(duì)照組有明顯差異（P＜0.05）。因此，AKI會(huì)嚴(yán)重影響心臟患者的預(yù)后，需及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)因素，盡早預(yù)測(cè)及診斷。

表1 AKI組與非AKI組患者術(shù)前相關(guān)資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 AKI組與非AKI組患者術(shù)前相關(guān)資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；CCS：加拿大心血管病學(xué)會(huì)；NYHA：紐約心臟學(xué)會(huì)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

組別例數(shù)年齡（歲）女性BMI（kg/m2）治療中高血壓糖尿病使用胰島素慢性肺疾病非 AKI組 275 64.61±8.76 72（26.18） 21.71±8.38 217（78.91） 109（39.64） 22（8.00） 5（1.82）AKI組 65 67.34±8.88 13（20.00） 24.38±5.69 54（83.08） 34（52.31） 10（15.38） 0（0.00）|F|值 0.251 1.034 6.061 0.750 1.858 1.831 1.094 P值 0.617 0.301 ＜0.05 0.453 0.063 0.067 0.274術(shù)前LVEF（%）非 AKI組 252（91.64） 79（28.73） 67（24.36） 59（21.45） 48（17.45） 140（50.91） 134（52.34） 60.88±6.29 AKI 組 60（92.31） 32（49.23） 22（33.85） 17（26.15） 9（13.85） 40（61.54） 28（59.57） 56.72±8.03|F|值 1.400 3.166 1.505 0.817 0.699 1.542 0.675 7.349 P值 0.162 ＜0.01 0.132 0.414 0.484 0.123 0.499 ＜0.01組別 心臟外動(dòng)脈疾病CCSⅣ級(jí)心絞痛NYHA分級(jí)（Ⅲ，Ⅳ）術(shù)前90 d內(nèi)心梗病史 術(shù)前PCI史 術(shù)前48 h內(nèi)ACEI/ARB術(shù)前24 h內(nèi)他汀類藥物組別 術(shù)前肌酐值（μmol/L） 術(shù)前危重病例 急診手術(shù) ESⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（%） ES邏輯評(píng)分（%） ES附加評(píng)分 STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（%）非 AKI組 76.29±18.80 72（28.13） 2（0.78） 3.17±3.09 13.98±81.01 7.19±2.63 1.21±0.93 AKI組 113.86±189.36 20（42.55） 1（2.13） 5.37±4.37 15.17±11.38 8.92±2.86 1.71±1.02|F|值 11.821 2.809 0.628 13.119 0.134 1.488 1.197 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.530 ＜0.01 0.715 0.223 0.275

表2 AKI組與非AKI組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 AKI組與非AKI組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：LIMA：左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。1 mm Hg=0.133 kPa

首次ICU停留時(shí)間（h）非 AKI組 275 229（83.27） 2.68±0.79 11.26±1.65 248.85±104.44 18（6.55） 3.119±9.309 19.95±16.90 88.09±40.15 AKI 組 65 48（73.85） 2.74±0.82 10.69±1.93 217.85±101.44 8（12.31） 7.400±16.716 37.89±49.16 131.53±70.10|F|值 1.757 2.096 4.865 0.026 1.570 25.289 23.642 18.457 P值 0.079 0.149 ＜0.05 0.872 0.116 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別 重回手術(shù)室 IABP置入術(shù) 圍術(shù)期心肌梗死 新發(fā)腦梗塞 術(shù)后感染 術(shù)后胸腔積液 術(shù)后低氧血癥 住院死亡非 AKI組 1（0.36） 4（1.45） 1（0.36） 4（1.45） 30（10.91） 165（60.00） 5（1.82） 1（0.36）AKI 組 1（1.54） 13（20.00） 5（7.69） 3（4.62） 30（46.15） 37（56.92） 6（9.23） 4（6.15）|F|值 - 5.879 4.030 1.612 6.694 0.562 2.517 3.483 P值 - ＜0.01 ＜0.01 0.107 ＜0.001 0.574 ＜0.05 ＜0.01組別 例數(shù) LIMA使用 橋血管數(shù)量術(shù)中最低血紅蛋白（g/dl）術(shù)中最低動(dòng)脈血氧分壓（mm Hg）術(shù)后房顫術(shù)后72 h內(nèi)TnI最高值（ng/ml）累計(jì)輔助通氣時(shí)間（h）

圖1 ROC分析曲線（已整合三種不同風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分）

既往臨床研究表明，女性、術(shù)前左心功能不全、不穩(wěn)定型心絞痛、IABP置入、慢性肺疾病、胰島素依賴型糖尿病、炎癥、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）藥物、肌酐異常等及急診手術(shù)均為AKI的術(shù)前危險(xiǎn)因素[3,14,15]。本研究中，試驗(yàn)組病例術(shù)前BMI、CCSⅣ級(jí)心絞痛、肌酐值、LVEF、IABP置入及急診手術(shù)病例數(shù)均與對(duì)照組差異明顯（P＜0.05）。其中，術(shù)前心功能異常是術(shù)后AKI的重要危險(xiǎn)因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，AKI組術(shù)前 LVEF較非 AKI組明顯偏低［（56.94±8.30）%比（61.11±6.25）%］，同時(shí)術(shù)前 LVEF異常（＜55%）的患者發(fā)生術(shù)后AKI比例（38.6%）也遠(yuǎn)較術(shù)前LVEF正常者（14.8%）高。術(shù)前腎功能異常是術(shù)后AKI的獨(dú)立重度危險(xiǎn)因素；術(shù)前肌酐異常的患者術(shù)后發(fā)生AKI的可能性較肌酐正?；颊叱杀对黾樱腋装l(fā)生重度AKI[10,16,17]。本研究37例術(shù)前肌酐異?；颊咧?，有18例術(shù)后發(fā)生AKI，發(fā)生率（48.64%）遠(yuǎn)高于術(shù)前肌酐正?；颊撸?5.51%）。Cooper等[18]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腎功能不全的患者，術(shù)后腎功能惡化并需要透析的可能性大大增加。本研究中，2例術(shù)后AKI嚴(yán)重致透析患者均為術(shù)前肌酐異常者，且最后均因多器官衰竭住院期間死亡。另外，既往研究已證實(shí)的術(shù)后AKI的部分危險(xiǎn)因素，如性別、糖尿病、術(shù)前ACEI/ARB藥物使用等，并未在本研究中得到驗(yàn)證，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。對(duì)于已存在術(shù)后AKI高危因素的患者，利用臨床模型早期預(yù)測(cè)OPCAB術(shù)后AKI的發(fā)生，對(duì)制訂心臟術(shù)后患者的最佳治療方案有重要意義。

21世紀(jì)以來(lái)，為精確預(yù)測(cè)心臟術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，多種預(yù)測(cè)模型建立并應(yīng)用于臨床，其中以STS[19-22]、ES[23]、ESⅡ[17]三種模型泛用性最強(qiáng)[24-26]；而ESⅡ評(píng)分作為ES評(píng)分的再版，在預(yù)測(cè)心血管術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)方面較舊版更精準(zhǔn)，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。但在不同心臟中心進(jìn)行的臨床研究中，ESⅡ評(píng)分與另兩種評(píng)分相比并無(wú)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。Kunt等[25]對(duì)428例單中心行CABG患者的隊(duì)列研究得出，ESⅡ評(píng)分對(duì)術(shù)后死亡率預(yù)測(cè)值明顯較實(shí)際值偏低（1.7%比 7.9%），同時(shí)ES評(píng)分（7.9%）及STS評(píng)分（4.8%）預(yù)測(cè)較為準(zhǔn)確。Borde等[24]分析了ESⅡ與STS兩種評(píng)分在498例患者中的預(yù)測(cè)效能，發(fā)現(xiàn)它們?cè)陬A(yù)測(cè)腎衰竭發(fā)生率（4.2%比3.17%，AUC=0.79）、輔助通氣時(shí)間（6.0%比 9.78%，AUC=0.65）、住院天數(shù)（18.47%比12.27%，AUC=0.64）等方面效果滿意，但對(duì)于術(shù)前高?；颊叩乃劳雎暑A(yù)測(cè)值明顯偏高（11.08%比6.45%）。Ad等[27]對(duì)單中心11 888例行心臟手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，ESⅡ與STS評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率更準(zhǔn)確（2.7%比3.3%比1.8%），且ESⅡ評(píng)分更適合評(píng)估同時(shí)行多種術(shù)式及復(fù)雜術(shù)式的心血管疾病患者。目前，針對(duì)三種評(píng)分在心臟手術(shù)病例中預(yù)測(cè)效能比較的臨床研究多為單中心、小樣本的臨床研究。通過(guò)對(duì)既往研究的分析可以發(fā)現(xiàn)，不同臨床中心地域的差異、受治療患者種族的差異、外科治療小組的差異及手術(shù)術(shù)式的差異，均可影響三種評(píng)分的預(yù)測(cè)效能。而在大樣本、多中心的臨床研究中，ESⅡ評(píng)分的優(yōu)勢(shì)則較為明顯。

目前，臨床上尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化模型預(yù)測(cè)行單一OPCAB術(shù)的患者術(shù)后AKI的發(fā)生。而已應(yīng)用于預(yù)測(cè)體外循環(huán)手術(shù)的AKI風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分模型[28-31]，如Cleveland Clinic評(píng)分、Mehta評(píng)分、CICSS評(píng)分等，并不完全適用于OPCAB，原因在于：①OPCAB術(shù)式無(wú)需體外循環(huán)，而體外循環(huán)是引起心臟術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，傳統(tǒng)模型評(píng)估結(jié)果并不完全適配于行OPCAB術(shù)式的患者；②傳統(tǒng)AKI風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分模型對(duì)需行CRRT治療的重度AKI預(yù)測(cè)性較好，但對(duì)僅有輕度肌酐升高AKI的預(yù)測(cè)效果不佳[32]。因此，建立全面預(yù)測(cè)OPCAB術(shù)后AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)度模型是很必要的。本研究采用了ESⅡ、ES、STS三種評(píng)分模型，這三種模型中的評(píng)估因子與心臟術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素基本契合，臨床應(yīng)用中對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)相對(duì)可靠。所以我們嘗試驗(yàn)證三種評(píng)分與術(shù)后AKI的相關(guān)性。與初版評(píng)分進(jìn)行比較可以發(fā)現(xiàn)，ESⅡ評(píng)分的確在預(yù)測(cè)術(shù)后AKI方面具有一定優(yōu)勢(shì)。首先，ESⅡ評(píng)分首次應(yīng)用內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance，CCr）[17]代替肌酐，作為術(shù)前腎功能評(píng)估因子?，F(xiàn)臨床計(jì)算CCr采用的Cockcroft-Gault公式，綜合了肌酐、體重、年齡、性別等腎功能相關(guān)的影響因子，與單純肌酐值相比，能夠更準(zhǔn)確地反映患者腎功能狀況。其次，ESⅡ評(píng)分除了延續(xù)第一版評(píng)分、評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)外，另加入NYHA心功能分級(jí)評(píng)估，因而對(duì)術(shù)前心功能的評(píng)估較ES評(píng)分更為全面。

本臨床研究尚存在不足之處。首先，本研究為單中心研究，樣本數(shù)量相對(duì)不足，同時(shí)因各臨床中心診療方法存在一定差異，僅收入單一外科診療小組治療的病例易使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。其次，本研究部分患者入院時(shí)病情嚴(yán)重，進(jìn)行外科干預(yù)前，通過(guò)藥物保守治療時(shí)間較長(zhǎng)，某種程度上影響風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分的預(yù)測(cè)效能。再次，由于患者臨床資料的部分缺失，本研究并未對(duì)術(shù)后AKI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，從而并不能比較同一評(píng)分對(duì)術(shù)后不同嚴(yán)重程度AKI的評(píng)估效能。幾種風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分對(duì)于不同嚴(yán)重程度AKI的預(yù)測(cè)水平有待于進(jìn)一步臨床研究并分析。

綜上所述，ESⅡ評(píng)分較ES評(píng)分和STS風(fēng)險(xiǎn)死亡率評(píng)分在預(yù)測(cè)OPCAB術(shù)后AKI方面更具優(yōu)勢(shì)。術(shù)前完善ESⅡ評(píng)分，更利于評(píng)估術(shù)后腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)評(píng)分較高的患者進(jìn)行早期干預(yù)及治療，可以降低術(shù)后AKI的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)全面評(píng)估心臟術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素，并建立可以更精確預(yù)測(cè)國(guó)人OPCAB術(shù)后AKI發(fā)生率的臨床模型，仍需進(jìn)一步完成多中心、大樣本的臨床研究。

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Application and comparison in predicting acute kidney injury after off-pump coronary bypass grafting using three kinds of risk scores

CHEN Xi，ZHENG Hui，XIE Bo，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127，China

XUE Song，E-mail：xuesong64@163.com

ObjectiveTo investigate the application and comparison in predicting acute kidney injury（AKI）after off-pump coronary bypass grafting（OPCAB） using three kinds of risk scores used commonly in clinical medicine.MethodsAccording to the international AKI KDIGO diagnosis criteria，340 patients who were enrolled and

OPCAB from May 2013 to December 2015 are categorized into post-operation AKI group（n=65） and non AKI group （n=275）.Comparisons are made with STS，ES，ESⅡ risk scores，clinical characteristics，complications and mortality.ResultsESⅡ risk score in AKI group was significantly higher［（5.37±4.37）%vs（3.17±3.09）%，P=0.0003］than that in non-AKI group，and there was no significant statistic differences in STS and ES scores between two groups.Significant differences are found in body mass index （BMI）（P=0.014），preoperation left ventricular ejection fraction（LVEF）（P=0.007），pre-operation serum creatinine（P=0.001）and intraaortic balloon pump（IABP）（P＜0.01）between groups.Post-operation myocardial infarction rate（7.69%vs 0.36%，P＜0.01），infection rate（46.15%vs 10.91%，P＜0.01）and mortality rate are significantly higher in AKI group.ConclusionESⅡ score can be used in predicting cardiac surgery post-operative AKI.ESⅡ score is superior to STS and ES scores in predicting post-operative AKI.

Coronary artery bypass grafting； Off-pump； Acute kidney injury； Risk score；Comparison

薛松，E-mail：xuesong64@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．011

R654.2

A

1672-5301（2017）03-0231-06

2016-08-25）