莊國斌+朱梅紅+吳福進

[摘要] 目的 探討絲裂霉素C （mitomycin-C，MMC）聯(lián)合針刺分離修復失敗濾過泡的作用。 方法 對17例小梁切除術后失敗濾過泡行MMC聯(lián)合針刺分離的患者，通過病歷回顧獲得所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、術前診斷、術前和術后眼壓、術前和術后視力和手術并發(fā)癥等。比較術前和術后各個時間點眼壓和視力。分析手術的成功率和并發(fā)癥。 結(jié)果 術前和術后各個時間點眼壓差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P=0.000～0.003）。術前和術后各個時間點視力差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。濾過泡針刺聯(lián)合MMC完全成功率為52.9%，部分成功率為35.3%，失敗為11.8%。術后無嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 MMC聯(lián)合針刺分離是處理青光眼失敗濾過泡的可行方法。

[關鍵詞] 青光眼；小梁切除術；濾過泡；針刺修復；絲裂霉素C

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0061-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of mitomycin C （MMC） combined with acupuncture separation in the repair of failed bleb. Methods Clinical data of 17 patients with failed bleb after trabeculectomy who were given MMC combined with acupuncture separation were obtained by the review of medical records， including gender， age， preoperative diagnosis， preoperative and postoperative intraocular pressure， preoperative and postoperative visual acuity and surgical complications. Intraocular pressure and visual acuity at all time points before and after surgery were compared. The success rate and complications of surgery were analyzed. Results There was statistically significant difference in intraocular pressure at all time points before and after the surgery（P=0.000-0.003）. There was no statistically significant difference in visual acuity at all time points before and after the surgery（P>0.05）. The complete success rate of bleb acupuncture combined with MMC was 52.9%， partial success rate was 35.3%， and failure rate was 11.8%. There were no serious complications after surgery. Conclusion MMC combined with acupuncture separation is a feasible method to deal with glaucoma failed bleb.

[Key words] Glaucoma； Trabeculectomy； Bleb； Acupuncture repair； Mitomycin C

小梁切除術是全世界最常用的抗青光眼手術。盡管聯(lián)合抗代謝藥物提升了手術成功率，但是術后鞏膜瓣周圍的纖維化導致手術失敗并不少見[1]。術后隨時間推移，過度的瘢痕化抑制了房水引流導致小梁切除術失敗。1941年Ferrer第一個完成濾過泡修復手術[2]。然而直到抗代謝藥物絲裂霉素C（mitomycin-C，MMC）和5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）的出現(xiàn)，經(jīng)結(jié)膜修復濾過泡（transconjunctival revision，TCR）才成為比其他切開手術更可接受的替代方法。1990年 Ewing和 Stamper[3]首先報道了應用5-FU 聯(lián)合針刺分離修復失敗濾過泡。1996年Mardelli等[4]報道了針刺濾過泡修復中應用MMC。此后，多位學者先后報道了濾過手術失敗后濾過泡修復聯(lián)合抗代謝藥物的作用[5-11]。本研究探討小梁切除術后失敗濾過泡行MMC聯(lián)合針刺分離的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取我科2009年3月～2011年3月間因小梁切除術后失敗濾過泡行MMC聯(lián)合針刺分離17例。通過病歷回顧獲得所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、術前診斷、術前和術后眼壓、術前和術后視力和手術并發(fā)癥。所有患者均隨訪12個月～2年。

1.2術前濾過泡評估

術前所有患者均在裂隙燈下行詳細的前房角鏡檢查，證實濾過內(nèi)口通暢。表面麻醉下，用棉簽推動球結(jié)膜證實可以移動到鞏膜瓣表面。濾過泡缺如或包裹，Kronfeld分型為Ⅲ型，為失敗的濾過泡。

1.3 MMC聯(lián)合針刺分離

所有的手術均由同一個人按照同一標準實行。所有的手術均在手術顯微鏡下操作。具體如下：常規(guī)消毒埔巾術眼，2%利多卡因和0.75%布比卡因混合（50∶50）3～4 mL球后麻醉。開瞼器開瞼，7-0薇喬作上方角膜牽沿縫線，充分暴露上方球結(jié)膜及濾過泡。在角膜緣后10 mm用30 g注射器在結(jié)膜下或筋膜囊下注射0.2 mg/mL的MMC 0.1 mL，用濕棉簽按摩使MMC在筋膜囊下彌散。5 min后用1 mL注射器在濾過泡所在象限角膜緣后10 mm進入到筋膜囊下間隙，向角膜緣方向前行同時左右擺動，分離周圍粘連的瘢痕組織。分離時小心避免穿破結(jié)膜或損傷血管。到達鞏膜瓣后緣后針頭進入鞏膜瓣下繼續(xù)向前行同時左右擺動，直到前房和結(jié)膜下間隙之間的瘺道形成。針刺成功的標準：眼壓下降、前房變淺和濾過泡隆起。術后1周每天復查，術后1個月每周復查1次，3個月、6個月、12個月、24個月復查，評估眼壓和濾過泡形態(tài)。術后1個月術眼點1%潑尼松龍q 2h，然后根據(jù)結(jié)膜炎癥和濾過泡功能逐漸減量。術后1周術眼點左氧氟沙星qid。所有患者隨訪12～24（中位數(shù)17）個月。

1.4 觀察指標

用非接觸眼壓儀測量術前和術后各個時間點的術眼眼壓，同時用Snellen視力表測術前和術后各個時間點的術眼視力。濾過泡修復完全成功：最后1次隨訪，無需抗青光眼藥物，眼壓≤21 mmHg；部分成功：需抗青光眼藥物，眼壓≤21 mmHg。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有資料采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件處理，正態(tài)分布的計量資料分析采用配對t檢驗， 所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（x±s）表示。非正態(tài)分布的計量資料分析采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

其中男7例，女10例，年齡41～73歲，平均（49.2±8.3）歲。術前診斷：原發(fā)性開角型青光眼6例，原發(fā)性閉角型青光眼8例，繼發(fā)性青光眼3例。濾過泡修復聯(lián)合MMC 距離小梁切除術的時間間隔2～11個月。

2.2術前和術后眼壓比較

MMC聯(lián)合針刺分離前平均眼壓為（27.32±6.76）mmHg，術后即刻、3個月、6個月、12個月、24個月平均眼壓分別為（10.12±2.36）mmHg、（13.51±3.25）mmHg、（15.38±3.15）mmHg、（15.92±3.43）mmHg、（16.85±2.23）mmHg，運用配對t檢驗比較術前和術后各個時間點眼壓，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P=0.000～0.003）。說明MMC聯(lián)合針刺分離可以有效降低平均眼壓。

2.3 術前和術后視力比較

MMC聯(lián)合針刺分離前平均視力（Snellen）為6/12+3，術后即刻、3個月、6個月、1年、2年平均視力分別為6/12-1，6/12+1、6/12-2、6/12+1、6/12-1，運用 Mann-Whitney U 檢驗比較術前和術后各個時間點視力，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明MMC聯(lián)合針刺分離不會引起視力下降。

2.4濾過泡修復的成功率

至末次隨訪結(jié)束，完全成功9例（52.9%），部分成功6例（35.3%），失敗2例（11.8%）。

2.5濾過泡修復術后并發(fā)癥

17例病例中術中濾過泡下結(jié)膜出血5例（29.4%）。發(fā)生術后并發(fā)癥11例（64.7%），其中低眼壓6例（35.3%），角膜上皮毒性3例（17.6%），前房出血2例（11.8%）。這些并發(fā)癥治愈后，對預后無影響。

3討論

不同的研究報道[1]青光眼濾過手術的成功率為67%～94%，濾過泡失敗是常見的并發(fā)癥。前房和結(jié)膜下間隙的濾過瘺道是功能性濾過泡的特征。需要持續(xù)的房水外流來維持鞏膜瓣邊緣的通道以及擴張濾過泡內(nèi)間質(zhì)間隙[12]。術后早期濾過泡失敗可能的原因：濾過瘺內(nèi)口被血凝塊、葡萄膜組織或玻璃體阻塞，鞏膜縫線過緊。小梁切除術后早期濾過泡失敗的處理，文獻[12，13]報道了許多方法包括濾過泡按摩、氬激光鞏膜縫線裂解、可調(diào)整縫線、前房注射組織型纖溶酶原激活物、結(jié)膜下注射5-FU和ND-YAG激光瘺道修復等。

術后晚期濾過泡失敗可能是因為鞏膜表層結(jié)締組織增殖填充濾過泡內(nèi)間質(zhì)間隙，或橋聯(lián)筋膜囊，導致通過濾過泡外流房水減少。

有研究[14-16]表明，聯(lián)合應用抗代謝藥物可增加濾過手術的成功率。盡管術中或術后聯(lián)合應用抗代謝藥物，在高危的青光眼患者失敗濾過泡仍然常見[12，13]。

臨床上有效處理失敗濾過泡的方法不多。當濾過通道開始收縮，纖維組織增生，眼壓無法用藥物控制時，需行手術干預。根據(jù)青光眼的嚴重程度和類型，需在不同位置行第二次小梁切除術或青光眼引流閥植入術或睫狀體破壞手術。Feldman RM等[6]建議在考慮手術或其他藥物治療前行針刺濾過泡修復。不少學者報道MMC聯(lián)合針刺分離修復失敗濾過泡，可以更好地控制眼壓，更少的并發(fā)癥，重建濾過通道，減少結(jié)膜損傷[17，18]。我們的研究也表明術后大多數(shù)眼壓都能降到較低的目標眼壓范圍。行MMC聯(lián)合針刺分離時，結(jié)膜的活動度至少必須達到鞏膜瓣后緣，以使針頭安全前行到合適的位置以進行分離。分離鞏膜瓣周圍的纖維瘢痕組織后，機械抬高鞏膜瓣重新引流房水到結(jié)膜下和筋膜囊間隙。術前必須行前房角鏡檢查證實濾過內(nèi)口通暢以及確保房水外流堵塞的位置是鞏膜瓣的外表面。術中需探清鞏膜瓣的邊緣和針頭以確保針頭進入正確的組織平面進行分離，并進入前房。

針刺濾過泡修復有效改善濾過失敗患者濾過泡功能，包括鞏膜表層和濾過泡內(nèi)纖維化或筋膜囊形成的包裹[19-21]。針刺濾過泡修復濾過泡失敗的成功率為17.0%～91.6%[22-23]。Gutiérrez-Ortiz C等[17]報道了1組MMC 0.002 mg 結(jié)膜下注射聯(lián)合針刺分離病例的前瞻性研究，平均隨訪（14±10）個月，末次隨訪無需藥物治療眼壓小于21 mmHg的占41%。本研究患者完全成功率為52.9%，部分成功為35.3%，各研究成功率差異大的主要原因是針刺濾過泡的操作方法和成功的定義不同造成的。Anand和Khan的研究[24]表明針刺濾過泡修復聯(lián)合MMC 比聯(lián)合5-氟尿嘧啶成功率更高。但是針刺濾過泡修復聯(lián)合MMC更容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，包括無血管滲漏的濾過泡、低眼壓和濾過泡炎[4]?；颊咝g中和術后的并發(fā)癥相對輕微和短期，術中最常見的并發(fā)癥是結(jié)膜下出血，術后最常見的并發(fā)癥是低眼壓。將這些并發(fā)癥治愈后，對預后無影響。

失敗濾過泡是小梁切除術后常見的并發(fā)癥，MMC聯(lián)合針刺分離是處理失敗濾過泡的有效方法，可以有效重建濾過通道、降低眼壓和減少結(jié)膜損傷?？傊?，MMC聯(lián)合針刺分離是治療青光眼失敗濾過泡的可行方法。

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（收稿日期：2017-05-19）