文/本刊記者 張曉利

醫(yī)責(zé)險：小型機構(gòu)或成突破口

文/本刊記者 張曉利

與經(jīng)濟實力較強的公私立大醫(yī)院相比，百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生、城鎮(zhèn)街邊小診所、小型民營醫(yī)療機構(gòu)等反而可能更需要醫(yī)責(zé)險護航。

陜西省山陽縣，村醫(yī)購買醫(yī)責(zé)險已經(jīng)有6個年頭。一位村醫(yī)每年繳納保費500元，每年最高可賠付8萬元；政府財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生還補償村醫(yī)部分保費。以2017年為例，政府財政出資一半，村衛(wèi)生室出資100元，剩下的由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。

“實際上，小型醫(yī)療機構(gòu)遭遇醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療糾紛的概率并不低。一旦出現(xiàn)事故，它們的經(jīng)濟壓力會非常大?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)計局副局長徐毓才告訴《中國醫(yī)院院長》。

隨著國家連續(xù)發(fā)布加強醫(yī)責(zé)險工作的推動，二級及以上大型公私立醫(yī)院已基本覆蓋。與經(jīng)濟實力較強的公私立大醫(yī)院相比，百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生、城鎮(zhèn)街邊小診所、基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、小型民營醫(yī)療機構(gòu)等反而可能更需要醫(yī)責(zé)險護航。

那么，目前在基層醫(yī)療機構(gòu)和民營診所等這些“非中心”醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)責(zé)險呈現(xiàn)出了怎樣的態(tài)勢呢？

農(nóng)村基層：行政助推 部分參保

“一個孩子因感冒輸液，第三天仍用了與前兩天同樣的藥品，孩子卻在剛輸液5分鐘后就死亡了。家屬鬧騰了半個月，村醫(yī)賠償20萬元。從此，村醫(yī)變得整天愁眉苦臉，跟變了個人似的?！焙颖蔽嚎h一位村民告訴《中國醫(yī)院院長》。

為了化解基層醫(yī)生的上述無奈，不少地方在探索應(yīng)對基層醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險的方法。山陽縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)在政府組織下，較早購買捆綁式的醫(yī)責(zé)險和團體人身意外傷害保險。

按照2016年的醫(yī)責(zé)險方案，15張床位以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基礎(chǔ)固定保費為4000元，此外，保費也要考慮員工數(shù)量，每位醫(yī)護人員增加200元；床位超過15張，基礎(chǔ)固定保費上調(diào)到5000元，每位醫(yī)護人員再加200元。

每家的保額最高為40萬元，單次最高賠償10萬元。為了降低保險公司壓力，醫(yī)責(zé)險也有免賠額，事故較小的，免賠額2000元；事故較大，免賠額是賠償金額的15%。

村醫(yī)方面，村衛(wèi)生室醫(yī)責(zé)險基礎(chǔ)保費500元，每增加一名醫(yī)護人員增加保費200元；每次事故最高可賠償4萬元，年累計8萬元；每次事故賠償金額的10%或2000元為免賠額。

同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工及村醫(yī)購買醫(yī)責(zé)險時，還須購買團體人身意外傷害保險，保費280元，保額為10萬元，保費由個人承擔(dān)。

地方財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補貼醫(yī)生購買醫(yī)責(zé)險：2016年起，村醫(yī)自繳100元，其余由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來承擔(dān)；2017年起，財政代繳200元，剩余部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)，減輕醫(yī)生個人負(fù)擔(dān)。

浙江慈溪市也組織313家規(guī)劃內(nèi)設(shè)置的村衛(wèi)生室全部參加醫(yī)責(zé)險，加入當(dāng)?shù)毓脖ｓw。他們投保費用也按機構(gòu)醫(yī)護人員數(shù)核定，每家2000～7000元不等；每年最高可為每家村衛(wèi)生室累計理賠30萬元。

寧波市政策性醫(yī)療責(zé)任保險以共保體模式進行探索。人保財險、太平洋財險、平安財險、中國人壽財險、長安責(zé)任保險所等保險機構(gòu)組成共保體，共同承擔(dān)寧波市醫(yī)療責(zé)任保險運行，大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)都參與其中。

村醫(yī)如果能夠加入這樣的共保體，實際上就是背靠政府和大醫(yī)院。大型公立醫(yī)院購買了醫(yī)責(zé)險多根據(jù)醫(yī)院的工作量、參保醫(yī)護人員數(shù)量等來綜合計算保險費，保費相對較高。保險公司接受大醫(yī)院投保的意愿更高。

與公私立大醫(yī)院相比，小型醫(yī)療機構(gòu)反而可能更需要醫(yī)責(zé)險護航。

據(jù)一家大型公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科人員透露，一家職工4000人左右的大型三甲公立醫(yī)院，每年醫(yī)責(zé)險的保費大約二三百萬元，醫(yī)生責(zé)任事故賠付保額略高于保費。

北京市某大型三甲醫(yī)院自2013年加入醫(yī)療責(zé)任保險，保費230萬元；1萬元以內(nèi)免賠，每件封頂賠付20萬元，全年封頂賠付300萬元；醫(yī)療意外、醫(yī)療產(chǎn)品導(dǎo)致的損害責(zé)任等情況不予賠付。北京保費最低的基層醫(yī)療機構(gòu)僅須繳納保費數(shù)千元，遇到較大事故，賠償額在二三十萬元。

盡管大型公立醫(yī)院對醫(yī)責(zé)險頗有微詞，但缺乏足夠保障的村醫(yī)卻搭上了順風(fēng)車。政府協(xié)調(diào)推進醫(yī)責(zé)險，短期內(nèi)迅速提高了這一險種的覆蓋面，部分地區(qū)的村醫(yī)和基層醫(yī)療機構(gòu)有了執(zhí)業(yè)保障。

不過，當(dāng)前依然相當(dāng)多地區(qū)，村醫(yī)仍然暴露在沒有醫(yī)責(zé)險保障護駕的執(zhí)業(yè)環(huán)境中。河南新鄉(xiāng)長垣縣的一名村醫(yī)告訴《中國醫(yī)院院長》，目前既沒有投保醫(yī)責(zé)險，也沒有聽說政府組織“入險”的相關(guān)信息。

如果說村醫(yī)還有衛(wèi)生行政部門可依靠，那么城鎮(zhèn)街邊小診所、小型民營醫(yī)療機構(gòu)，他們又如何應(yīng)對執(zhí)業(yè)風(fēng)險？

城區(qū)民營：參差不齊、完全自愿

“個人診所，如較多就診的牙科診所，藥店的坐堂醫(yī)生，廣大農(nóng)村、城鄉(xiāng)結(jié)合部存在的計生站等都屬于投保人群?！敝袊嗣褙敭a(chǎn)保險公司福建省分公司責(zé)任險部總經(jīng)理李傳紅曾指出，醫(yī)責(zé)險的投保覆蓋面本應(yīng)更廣，但是目前投保量有限。

是否投保，“城鎮(zhèn)街邊小診所、小型民營醫(yī)療機構(gòu)完全靠自愿原則”。

也有一些地方衛(wèi)生部門曾組織過個人醫(yī)療機構(gòu)購買責(zé)任險，但所占比例很小。例如，2014年，青島市嶗山區(qū)衛(wèi)生局曾引導(dǎo)和鼓勵全區(qū)范圍內(nèi)的個體醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險。按照當(dāng)時的方案，不同醫(yī)護人員首次年保費為230元至330元不等，醫(yī)療機構(gòu)的保費為1900元起，單次醫(yī)療風(fēng)險賠償限額為20萬元。

因為政府干預(yù)較少，民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)責(zé)險參保意愿參差不齊。大量個體經(jīng)營診所和小型民營醫(yī)療機構(gòu)，多游離在邊緣地帶，完全靠自愿。據(jù)泰康人壽保險股份有限公司資深業(yè)務(wù)經(jīng)理關(guān)紀(jì)東分析，他們往往抱僥幸心理，希望通過篩選患者規(guī)避風(fēng)險，沒有意識到醫(yī)責(zé)險的重要性；間或有人會把執(zhí)業(yè)風(fēng)險考慮進去，卻因保費太高而拒絕購買。記者在北京西直門附近一家牙科診所進行詢問，他們并沒有加入醫(yī)責(zé)險，甚至也不知道醫(yī)責(zé)險的作用。

一部分高端連鎖民營機構(gòu)，品牌意識強，運行比較正規(guī)，往往會購買醫(yī)責(zé)險。美中宜和綜合門診中心CEO于鶯曾在行業(yè)會議上透露，對于日常的診療行為，他們會按照國家規(guī)定為醫(yī)生和護士購買醫(yī)責(zé)險；免賠額范圍內(nèi)的醫(yī)療糾紛，診所則會利用診療收益建立的資金池進行賠付；對于病情比較嚴(yán)重的患者，診所會第一時間建議前往大型醫(yī)療機構(gòu)就診。

此外，與高端醫(yī)院簽約的張強醫(yī)生集團等獨立醫(yī)療團體，他們對醫(yī)責(zé)險毫不含糊。2016年10月，張強醫(yī)生集團的鮑宇克醫(yī)生簽下的醫(yī)責(zé)險保單，單次事故賠償限額可達(dá)100萬元。

張強醫(yī)生集團創(chuàng)始人張強介紹，機構(gòu)也會為集團內(nèi)的醫(yī)護人員購買醫(yī)責(zé)險；部分醫(yī)生也會購買自己的責(zé)任險，享受來自機構(gòu)與個人的雙重保障。

據(jù)致力于高端醫(yī)療及保險服務(wù)的360國際醫(yī)療網(wǎng)透露，醫(yī)生購買個人醫(yī)責(zé)險會根據(jù)職稱、年資、第一執(zhí)業(yè)地點等情況確定保險費用，一般每年2萬多元，一年內(nèi)不限次數(shù)獲得累計100萬元的保額。這一塊是完全市場定價，與政府組織的醫(yī)責(zé)險不同。

張強表示，醫(yī)生個人責(zé)任險將成為一種趨勢，也會成為跳出體制時實力的“加分項”。

而且，在我國大力推行多點執(zhí)業(yè)，甚至在自由執(zhí)業(yè)的背景下，也有以醫(yī)生個人為被保主體的醫(yī)責(zé)險，且投保方式化整為零的險種出現(xiàn)。2016年底，名醫(yī)主刀攜手海綿保推出了按次購買的手術(shù)責(zé)任險。

李傳紅表示，保險產(chǎn)品會越來越需要個案的設(shè)計，去不斷地貼合市場和社會需求。

醫(yī)責(zé)險呈現(xiàn)“多元化格局”

在醫(yī)責(zé)險市場，拋開大型醫(yī)院不談，村衛(wèi)生室、基層醫(yī)療機構(gòu)、私人診所、小型民營醫(yī)院等不同機構(gòu)現(xiàn)在在保費和理賠額度上存在較大的差距。

部分地區(qū)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等公立機構(gòu)參加的醫(yī)責(zé)險，往往有政府組織參與。按人頭計算，費用從幾百元到幾千元不等，賠付額度從幾萬元到幾十萬元不等。

完全市場化的高端私營診所和民營醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)責(zé)險保費完全市場化，費用相對較高，賠付金額也較大。

在這兩極之外，國內(nèi)大量小型醫(yī)療機構(gòu)實際上沒有醫(yī)責(zé)險護駕。北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系副教授鎖凌燕將這種復(fù)雜局面稱之為“多元化格局”。

大型公立醫(yī)療機構(gòu)，在規(guī)模、實力和可用資源上均有優(yōu)勢，緩沖風(fēng)險的渠道較多。“醫(yī)院規(guī)模越大，越容易接近當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛發(fā)生的概率，很容易出現(xiàn)保費與保額接近的現(xiàn)象。”鎖凌燕分析。

政府舉辦小型公立醫(yī)療機構(gòu)逐漸跟大醫(yī)院捆綁，購買政府主導(dǎo)的政策性醫(yī)責(zé)險，可以適當(dāng)對沖執(zhí)業(yè)風(fēng)險。不過，這種政策性醫(yī)責(zé)險的覆蓋還有待擴大，政府主導(dǎo)往往需要政府掏錢，一些地方明顯滯后。

獨立的個體醫(yī)療機構(gòu)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，完全須由個人來承擔(dān)，再加上歷時短、實力相對較弱，且其他渠道緩沖少，會有更大動力選擇更有保障的醫(yī)責(zé)險。不過，問題在于，因為暫時缺乏政府協(xié)調(diào)，完全由市場定價的保費并不便宜。因此，大部分機構(gòu)難免存在僥幸心理，甚至希望通過篩選患者來規(guī)避風(fēng)險，節(jié)省醫(yī)責(zé)險投入。

醫(yī)療糾紛中，難以理清責(zé)任仍是醫(yī)責(zé)險推行的主要障礙之一。

一些地方在探索中將醫(yī)責(zé)險與其他險種捆綁銷售，比如前文提到的山陽縣捆綁醫(yī)責(zé)險和醫(yī)護人員人身意外保險。

北京的一些大型三甲醫(yī)院引入手術(shù)意外險，與醫(yī)責(zé)險并行，化解醫(yī)患糾紛。患者手術(shù)前花五六百元購買意外險后，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，保險公司可賠1萬元；做完手術(shù)后3個月內(nèi)，患者因疾病導(dǎo)致死亡，保險公司可賠10萬元。

“雖然這一嘗試剛開始遇到了保險公司不樂意做、患者誤解的困境，但試行一段時間后，大大減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生?！敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心主任張澍此前在行業(yè)會議中介紹。

“對醫(yī)療機構(gòu)來說，醫(yī)責(zé)險、人身意外險側(cè)重分擔(dān)風(fēng)險的方向不同；對于保險公司，也需要承擔(dān)風(fēng)險較高的醫(yī)責(zé)險與相對風(fēng)險較小的人身意外險搭配，來滿足經(jīng)營的需要?！毙熵共鸥嬖V《中國醫(yī)院院長》。

難以厘清責(zé)任是醫(yī)責(zé)險賠付過程中的主要“路障”之一。在我國，有很多醫(yī)院的賠付未必是嚴(yán)格意義上的責(zé)任。保險公司應(yīng)該讓購買保險者不僅感受資金杠桿的效益，還應(yīng)讓其感受到其他方面體驗的提升；醫(yī)院也可加強內(nèi)部風(fēng)險管控，從而降低保費。

參與雙方的碰撞仍在

醫(yī)責(zé)險推行雖尚處于初期，但也有一些年頭，效果卻遠(yuǎn)低于預(yù)期，醫(yī)療機構(gòu)和保險公司仍有一些觀點上的碰撞。

不少購買醫(yī)責(zé)險的醫(yī)療機構(gòu)心存怨言?！百徺I醫(yī)責(zé)險后，醫(yī)療機構(gòu)還是跟原來一樣，面對患者胡攪蠻纏的同時，還須忍耐保險公司一拖再拖?！币晃会t(yī)院院長無奈地說，花了幾百萬元的保費，醫(yī)院仍無法從繁瑣的醫(yī)療糾紛中脫離出來。

在鄭州市南四環(huán)附近，一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)萬事俱備只差開業(yè)儀式了。機構(gòu)負(fù)責(zé)人周國平，退休前多年擔(dān)任鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院院長。當(dāng)問及是否考慮購買醫(yī)療責(zé)任險時，深諳醫(yī)責(zé)險利弊的周國平一語中的：“醫(yī)療機構(gòu)與保險公司之間因信任欠缺，購買前須反復(fù)思量。”

“交保費時，保險公司人員很積極?？墒牵坏┏霈F(xiàn)醫(yī)療糾紛時，保險公司卻一拖再拖，甚至希望盡可能減少賠償。”與周國平持同樣看法的人不在少數(shù)。

不僅醫(yī)院不滿，保險公司也有怨言。在保費和保額基本持平的醫(yī)責(zé)險市場環(huán)境下，保險公司希望醫(yī)院通過強化管理控制風(fēng)險，起碼實現(xiàn)政策承諾的“保本微利”。

不過，保本微利實現(xiàn)并不容易：北京一家醫(yī)院承保數(shù)據(jù)顯示，2013年保險費230萬元，已賠付11件，賠付超過131萬元；尚有年度追蹤未結(jié)案件10件，預(yù)估后續(xù)保險理賠費在145萬元左右。保險公司預(yù)估2013年總計須賠付277萬元，賠付率119%。

徐毓才分析說，第一，保險公司不專業(yè)。保險公司缺乏相關(guān)經(jīng)驗及復(fù)合型人才的積累。第二，我國醫(yī)責(zé)險由于承保醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量少、覆蓋面小，缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)，風(fēng)險大。所以，主要參與方——醫(yī)療機構(gòu)和保險公司都不是很熱情。

盡管在醫(yī)責(zé)險的推進過程中，醫(yī)療機構(gòu)、保險公司等主要參與方都有著各自的困惑，但對于醫(yī)療機構(gòu)來說，畢竟將醫(yī)療糾紛這一棘手的問題引向了院外；對于保險公司來說，未來的發(fā)展也蘊含著巨大的商機。在中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授張國芳看來，參與各方應(yīng)擱置爭議、形成合力，讓醫(yī)責(zé)險從合理合法逐漸變?yōu)楹锨?，形成一種習(xí)慣，建立體系。

難以厘清責(zé)任是醫(yī)責(zé)險賠付過程中的主要“路障”之一。徐毓才分析，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，一般需要通過醫(yī)療鑒定來明確責(zé)任，但多數(shù)患者拒絕接受尸檢。若患者不同意，醫(yī)療鑒定就會被擱淺，從而導(dǎo)致厘清責(zé)任的環(huán)節(jié)不得不中斷，保險公司也就不能啟動合理的理賠程序。

如此一來，醫(yī)療機構(gòu)就會遭遇兩難境地：一邊可能是不愿意走正常法律途徑的非理性維權(quán)者；另一邊則是沒有法律依據(jù)就不愿意介入的保險公司。這樣的事件頻率一多，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險的有效需求就難以形成，還不如尋求其他解決途徑，最終導(dǎo)致業(yè)內(nèi)對醫(yī)責(zé)險的認(rèn)知大打折扣。

另外一個方面，保險不單是風(fēng)險保障，還是風(fēng)險管理。在鎖凌燕看來，醫(yī)責(zé)險涉及賠償和第三方參與，保險機構(gòu)能不能積極發(fā)揮作用，很大程度上也決定了產(chǎn)品是否受歡迎。

“這也與中國的環(huán)境有關(guān)，責(zé)任保險賠付不只是標(biāo)的直接損失那么簡單，是否屬于賠償?shù)呢?zé)任以及賠償金額是根據(jù)法律來裁定的。但在我國，有很多醫(yī)院的賠付未必是嚴(yán)格意義上的責(zé)任?！辨i凌燕認(rèn)為，保險公司應(yīng)該讓購買保險者不僅感受資金杠桿的效益，還應(yīng)讓其感受到其他方面體驗的提升；醫(yī)院也可加強內(nèi)部風(fēng)險管控，從而降低保費。

“無論怎樣，實現(xiàn)買賣雙方共贏，醫(yī)責(zé)險市場才能發(fā)展下去。”鎖凌燕補充道。