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(Department of Medical Ultrasound, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University,Institute of Diagnostic and Interventional Ultrasound, Guangzhou 510080, China)

CEUS features of hepatitis B virus-related combined hepatocellular-cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma： Comparative study

HUANGGuangliang,YEJieyi,ZHANGXiaoer,WANGWei,HUANGXiaowen,LYUMingde,XIEXiaoyan*

(DepartmentofMedicalUltrasound,theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,InstituteofDiagnosticandInterventionalUltrasound,Guangzhou510080,China)

Objective To comparatively analyze CEUS features of hepatitis B virus (HBV)-related combined hepatocellular-cholangiocarcinoma (CHC) and hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Thirty-one patients with HBV-related CHC and 31 patients with HBV-related HCC confirmed by pathology were enrolled and CEUS features were compared. Results On CEUS, HBV-related CHC and HBV-related HCC mainly manifested as hyper-enhanced in arterial phase and hypo-enhanced in portal phase and delayed phase. No significant differences of enhancement level on CEUS were found between HBV-related CHC and HBV-related HCC. When the maximum diameter of tumor ≤3.0 cm, both HBV-related CHC and HBV-related HCC were mainly homogeneous enhancement (P=1.000). When the maximum diameter of tumor more than 3.0 cm, diffuse heterogeneous enhancement and peripheral irregular rim-like enhancement were more commonly observed in HBV-related CHC, while diffuse heterogeneous enhancement was more commonly noted in HBV-related HCC (P=0.001). Conclusion The enhancement pattern of HBV-related CHC >3.0 cm has relative specific performance.

Liver neoplasms; Ultrasonography; Hepatitis B virus

混合型肝癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma， CHC)是原發(fā)性肝癌的一種少見類型[1-2]，易發(fā)生門靜脈侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]，術(shù)前正確診斷CHC對(duì)選擇治療方案有重要意義[4]。目前，CEUS已廣泛應(yīng)用于肝臟局灶性病變的診斷[5]，但關(guān)于CHC CEUS表現(xiàn)的研究[6]鮮見。由于臨床對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，加上乙型肝炎病毒感染是肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)的主要病因，故多數(shù)乙型肝炎相關(guān)性CHC術(shù)前被誤診為HCC[7-9]。本研究旨在比較乙型肝炎相關(guān)性CHC與HCC的CEUS表現(xiàn)，以提高術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年6月—2015年12月在我院經(jīng)病理證實(shí)的乙型肝炎相關(guān)性CHC患者31例，其中男26例、女5例，年齡18～69歲，平均(51.0±10.6)歲。29例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，2例經(jīng)活檢病理證實(shí)。另隨機(jī)選取同期經(jīng)病理證實(shí)的乙型肝炎相關(guān)性HCC患者31例，男30例，女1例，年齡39～78歲，平均(50.3±13.8)歲。患者的一般資料見表1。

1.2儀器與方法 采用Toshiba Aplio XV超聲診斷儀，配備PVT-375BT探頭，頻率1.9～6.0 MHz，內(nèi)置造影特定成像技術(shù)——對(duì)比諧波成像(contrast harmonic imaging, CHI)，機(jī)械指數(shù)0.05～0.08；采用Siemens Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，配備4 V1探頭，頻率1.0～4.0 MHz，內(nèi)置造影特定成像技術(shù)——對(duì)比脈沖序列(contrast pulse sequencing， CPS)，機(jī)械指數(shù)0.15～0.21。造影劑采用聲諾維，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注2.4 ml，之后以5 ml生理鹽水沖管。檢查時(shí)先常規(guī)掃查肝臟和病灶再行CEUS，連續(xù)觀察病灶5 min。

1.3圖像分析 由2名高年資超聲醫(yī)師共同分析圖像，常規(guī)超聲主要觀察病灶形態(tài)、大小、數(shù)目、回聲、邊界，有無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，有無血管癌栓及腫大淋巴結(jié)等。注射造影劑后觀察動(dòng)脈期(8～30 s)、門靜脈期(31～120 s)、延遲期(121～300 s)，分析病變?cè)鰪?qiáng)水平和增強(qiáng)模式。多發(fā)病灶選擇最大病灶進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

乙型肝炎相關(guān)CHC與HCC患者一般資料比較均為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05，表1)。

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 乙型肝炎相關(guān)性CHC病灶大小2.0～13.0 cm，平均(6.7±3.8)cm；乙型肝炎相關(guān)性HCC病灶大小1.4～16.3cm，平均(7.4±3.5)cm。其中乙型肝炎相關(guān)性CHC及乙型肝炎相關(guān)性HCC病灶最大徑≤ 3.0 cm者均為4例，>3.0 cm 者7例。乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC在大小、形態(tài)、數(shù)目、回聲、邊界、鄰近肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、血管癌栓及肝門部淋巴結(jié)腫大間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)。

2.2 CEUS表現(xiàn) 乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC患者在動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期增強(qiáng)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；在增強(qiáng)模式上兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，見表3。

2.3 不同病灶大小增強(qiáng)水平的比較 病灶最大徑≥ 3 cm或<3 cm時(shí)，乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC患者增強(qiáng)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表4。

表1 乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)HCC患者的一般資料(n=31)

注：—：采用Fisher精確概率法

表2 乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC常規(guī)超聲和CEUS比較(n=31)

注：—：采用Fisher精確概率法

表3 乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC患者CEUS表現(xiàn)比較(例,n=31)

注：—：采用Fisher精確概率法

表4 不同病灶大小乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC患者CEUS增強(qiáng)水平的比較(例)

2.4 不同病灶大小增強(qiáng)模式比較 病灶最大徑≤3.0 cm時(shí)，乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC患者CEUS增強(qiáng)模式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)；病灶>3.0 cm時(shí)，乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC患者CEUS增強(qiáng)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，見表5，圖1、2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示大部分乙型肝炎相關(guān)性CHC病灶動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，門靜脈期/延遲期消退為低增強(qiáng)，呈“快進(jìn)快出”，與典型HCC的CEUS表現(xiàn)相似，提示CHC與HCC均以動(dòng)脈供血為主。CHC的CEUS增強(qiáng)模式主要有均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)和周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)。對(duì)于最大徑≤3.0 cm的病灶，CHC與HCC均以均勻增強(qiáng)為主。當(dāng)病灶較小時(shí)，腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死的機(jī)會(huì)相對(duì)較小。研究[10]報(bào)道，HCC較小時(shí)，90%以上在CEUS為均勻增強(qiáng)。目前鮮見關(guān)于≤3.0 cm CHC的CEUS報(bào)道。由于病例數(shù)較少，≤3.0 cm的CHC是否以均勻增強(qiáng)為主尚需積累更多的病例證實(shí)。對(duì)于病灶最大徑>3.0 cm的腫瘤，乙型肝炎相關(guān)性CHC的增強(qiáng)模式與乙型肝炎相關(guān)性HCC不同，乙型肝炎相關(guān)性HCC以不均勻增強(qiáng)為主(23/31，74.19%)，乙型肝炎相關(guān)性CHC除不均勻增強(qiáng)外，最多見的增強(qiáng)模式是周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)，與Li等[6]的報(bào)道一致。Li等[6]分析45個(gè)CHC的CEUS表現(xiàn)，其中31個(gè)病灶(68.89%)的增強(qiáng)模式為周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)。CHC的病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)同時(shí)含有肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌成分[2]。如以HCC成分為主，CHC的增強(qiáng)模式與HCC相似，主要表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，病灶中央由于營(yíng)養(yǎng)不足而出現(xiàn)壞死無增強(qiáng)區(qū)[10]。如以膽管細(xì)胞癌成分為主，則會(huì)出現(xiàn)相對(duì)特征性的增強(qiáng)模式，即周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)。當(dāng)病灶周邊具有豐富的膽管細(xì)胞和腫瘤血管，中央以纖維間質(zhì)或壞死組織為主時(shí)，CHC在CEUS上表現(xiàn)為周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)[11]。本研究表現(xiàn)為周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)的乙型肝炎相關(guān)性CHC者11例，而乙型肝炎相關(guān)性HCC僅2例。因此，對(duì)于有肝炎病史的患者，肝內(nèi)腫塊呈周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)時(shí)，除考慮HCC外，還需考慮CHC的可能。CHC與HCC的手術(shù)方式與預(yù)后不同，有學(xué)者[12-13]建議CHC除切除腫塊之外，還需常規(guī)清掃腹膜后的淋巴結(jié)，且CHC預(yù)后比HCC差。

表5 不同病灶大小乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC患者CEUS增強(qiáng)模式比較(例)

圖2 患者男，58歲，乙型肝炎相關(guān)性HCC A.多普勒超聲顯示肝S6低回聲病灶，類圓形，血供稀少； B.CEUS動(dòng)脈期病灶呈均勻高增強(qiáng)； C.延遲期病灶呈低增強(qiáng)(箭)

本研究的不足：樣本量相對(duì)較小，尤其<3 cm的CHC只有4例，尚需增加樣本量進(jìn)行分析；未將腫瘤標(biāo)志物及CEUS表現(xiàn)納入綜合分析，未來仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，病灶>3.0 cm的乙型肝炎相關(guān)性CHC的CEUS表現(xiàn)與HCC有所不同，具有相對(duì)特征性。

[1] Allen RA, Lisa JR. Combined liver cell and bile duct carcinoma. Am J Pathol, 1949,25(4):647-655.

[2] 陳楓,李宏軍,趙晶,等.混合型肝癌的多期增強(qiáng)影像表現(xiàn)及與其他類型原發(fā)性肝癌的比較.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2017,33(2):212-216.

[3] de Lope CR, Tremosini S, Forner A, et al. Management of CHC. J Hepatol, 2012, 56(Suppl 1):S75-S87.

[4] Sasaki A, Kawano K, Aramaki M, et al. Clinicopathologic study of mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma: Modes of spreading and choice of surgical treatment by reference to macroscopic type. J Surg Oncol, 2001,76(1):37-46.

[5] Konopke R, Bunk A, Kersting S. The role of contrast-enhanced ultrasound for focal liver lesion detection: An overview. Ultrasound Med Biol, 2007,33(10):1515-1526.

[6] Li R, Yang D, Tang CL, et al. Combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma (biphenotypic) tumors: Clinical characteristics, imaging features of contrast-enhanced ultrasound and computed tomography. BMC Cancer, 2016,16:158.

[7] 肖開銀，彭民浩．原發(fā)性肝癌流行病學(xué)研究進(jìn)展．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2000，7(4)：272-274．

[8] Chu KJ, Lu CD, Dong H, et al. Hepatitis B virus-related combined hepatocellular-cholangiocarcinoma: Clinicopathological and prognostic analysis of 390 cases. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014,26(2):192-199.

[9] Zuo HQ, Yan LN, Zeng Y, et al. Clinicopathological characteristics of 15 patients with combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007,6(2):161-165.

[10] Liu GJ, Xu HX, Lu MD, et al. Enhancement pattern of hepatocellular carcinoma: Comparison of real-time contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced computed tomography. Clin Imaging, 2006,30(5):315-321.

[11] Chen LD, Xu HX, Xie XY, et al. Enhancement patterns of intrahepatic cholangiocarcinoma: Comparison between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced CT. Br J Radiol, 2008,81(971):881-889.

[12] Tang D, Nagano H, Nakamura M, et al. Clinical and pathological features of Allen's type C classification of resected combined hepatocellular and cholangiocarcinoma: A comparative study with hepatocellular carcinoma and cholangiocellular carcinoma. J Gastrointest Surg, 2006,10(7):987-998.

[13] Uenishi T, Hirohashi K, Shuto T, et al. Surgery for mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma. Hepatogastroenterology, 2000,47(33):832-834.

《中國(guó)介入影像與治療學(xué)》投稿要求(三)

17 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 需注明使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件名稱和版本，以及所使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。率的計(jì)算保留小數(shù)點(diǎn)后兩位，年齡需要提供或者中位年齡，保留小數(shù)點(diǎn)后一位。

18 圖片 研究論著類論文和短篇報(bào)道均需附有相應(yīng)患者的影像學(xué)資料，圖片分辨率應(yīng)在300 dpi以上，JPG/JEPG格式，有良好的清晰度和對(duì)比度，最好是醫(yī)院圖像工作站中直接提取的圖像。每圖下面應(yīng)標(biāo)有圖序號(hào)、圖題、圖說(解釋圖片內(nèi)容的文字)，文中應(yīng)有圖位。圖中箭示或文字應(yīng)有說明，病理圖應(yīng)注明染色方法及放大倍數(shù)。

19 表格 本刊采用三線表，表格列于文后，每表應(yīng)標(biāo)有表序號(hào)、表題，文中應(yīng)有表位。

20 參考文獻(xiàn) 嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 7714-2015《文后參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》中規(guī)定，采用“順序編碼制”。僅限于作者直接閱讀的近5年的文獻(xiàn)，盡量不用二次文獻(xiàn)，無特殊需要不必羅列眾所周知的教科書或某些陳舊史料，提倡引用國(guó)內(nèi)外同行新近發(fā)表的研究論文為參考文獻(xiàn)，引用論點(diǎn)必須準(zhǔn)確無誤，不能斷章取義。除短篇報(bào)道外，論文參考文獻(xiàn)應(yīng)至少來源于5種以上的期刊，研究論著類論文參考文獻(xiàn)不少于13條，綜述類論文參考文獻(xiàn)應(yīng)在20條以上，以反映論文的科學(xué)依據(jù)，以及對(duì)前人科學(xué)工作的繼承性。參考文獻(xiàn)的編排應(yīng)按每條文獻(xiàn)在文中出現(xiàn)的先后順序逐條列于文后，并在文內(nèi)引用處用右上角加方括號(hào)注明角碼。參考文獻(xiàn)書寫格式如下：

[1] Lopera JE, Trimmer CK, Lamba R, et al. MDCT angiography of mesenteric bypass surgery for the treatment of chronic mesenteric ischemia. AJR Am J Roentgenol, 2009,193(5):1439-1445.

[2] 李雷,王文輝,鄒英華,等.癥狀性下肢動(dòng)脈疾病與腎動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性.中國(guó)介入影像與治療學(xué),2013,10(6):325-328.

國(guó)家自然科學(xué)基金(81501493)、廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013B021800124)。

黃光亮(1981—)，男，廣東汕頭人，博士，主治醫(yī)師。研究方向：超聲診斷與介入治療。E-mail： venice0016@163.com

謝曉燕，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，中山大學(xué)超聲診斷與介入超聲研究所，510080。E-mail： xxy1992@live.cn

2017-03-03

2017-06-21

乙型肝炎相關(guān)性混合型肝癌與乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌CEUS表現(xiàn)比較

黃光亮，葉潔儀，張曉兒，王 偉，黃曉文，呂明德，謝曉燕*

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，中山大學(xué)超聲診斷與介入超聲研究所，廣東 廣州 510080)

目的 比較乙型肝炎相關(guān)性混合型肝癌(CHC)與乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌(HCC)的CEUS表現(xiàn)。方法 收集經(jīng)病理確診的乙型肝炎相關(guān)性CHC患者31例及乙型肝炎相關(guān)性HCC患者31例，比較其CEUS表現(xiàn)。結(jié)果 乙型肝炎相關(guān)性CHC及乙型肝炎相關(guān)性HCC患者均以動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門靜脈期/延遲期消退為低增強(qiáng)為主，兩者間各期增強(qiáng)水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。病灶最大徑≤3.0 cm時(shí)，乙型肝炎相關(guān)性CHC與乙型肝炎相關(guān)性HCC多為均勻增強(qiáng)(P=1.000)；病灶最大徑>3.0 cm，乙型肝炎相關(guān)性CHC以不均勻增強(qiáng)或周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)為主，而乙型肝炎相關(guān)性HCC以不均勻增強(qiáng)為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。結(jié)論 病灶>3.0 cm時(shí)，乙型肝炎相關(guān)性CHC的增強(qiáng)模式具有相對(duì)特征性。

肝腫瘤；超聲檢查；肝炎病毒，乙型

R735.7; R445.1

A

1672-8475(2017)08-0494-05

10.13929/j.1672-8475.201703004