王 聰，范瑋璇，潘 禹，潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)對老年患者圍術(shù)期加速康復(fù)的作用

王 聰，范瑋璇，潘 禹，潘振祥

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念已經(jīng)深入人心。該理念多年前由丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet[1]創(chuàng)立，一直引領(lǐng)著醫(yī)學(xué)、尤其是外科學(xué)的快速發(fā)展，在被我們醫(yī)務(wù)工作者廣泛采納的同時，也給廣大患者帶來了便利。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，麻醉學(xué)已經(jīng)不再僅僅局限于保障患者術(shù)中的生命安全，它正在逐漸向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，也就是貫穿于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理以及術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)的整個圍術(shù)期的各個環(huán)節(jié)，尤其是各種麻醉方法的選擇、麻醉藥物的使用等等，都會對患者術(shù)后恢復(fù)的速度和質(zhì)量產(chǎn)生相應(yīng)的影響[2]。因此，我們的臨床麻醉工作在加速康復(fù)外科理念的實施中起著舉足輕重的作用。本文對我院60例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者進行觀察，探討閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)對老年患者圍術(shù)期加速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月至2015年12月于我院全麻下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者60例，年齡65-85歲，男性35例，女性25例。BMI 16.7-27.3 kg/m2，ASA Ⅱ-Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病或服用過影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能藥物的患者；膽堿酯酶異常者；對非去極化肌松藥過敏者；術(shù)前合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全者；不愿意配合的患者。通過雙盲法隨機分為閉環(huán)肌松注射組(觀察組)和靜脈間斷推注肌松組(對照組)，每組各30例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，且術(shù)前經(jīng)由我院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者及家屬的知情同意。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，入室監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路。兩組患者均應(yīng)用CLMRIS-I型(廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn))肌松監(jiān)測儀進行肌松監(jiān)測，擇患者一側(cè)上肢外展，酒精脫脂干燥后將電極粘貼于尺神經(jīng)兩側(cè)，傳感器放于拇指與食指之間。應(yīng)用TOF刺激模式，每個成串刺激時間間隔為15 s?；颊呔M行靜脈全麻誘導(dǎo)：長托寧1 mg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，待患者意識消失后對肌松監(jiān)測儀進行校準(zhǔn)定標(biāo)，刺激電流45-75 mA，頻率2 Hz。對照組靜脈推注順阿曲庫銨0.15 mg/kg，觀察組經(jīng)閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)泵注順阿曲庫銨0.15 mg/kg，待TOF為0時行氣管插管，并機械通氣，術(shù)中維持PETCO2在35-40 mmHg之間。術(shù)中維持：丙泊酚5-10 mg/kg·h，瑞芬太尼0.2 μg/kg·min，持續(xù)微量泵注射。維持術(shù)中BIS值40-60之間，血壓、心率波動不超過基礎(chǔ)值30%。對照組間斷靜脈推注0.05 mg/kg(1倍ED95)順阿曲庫銨；觀察組順阿曲庫銨維持速度為0.33 μg/kg·min，增藥速度為7.5 μg/kg·min，維持TOF為10%。手術(shù)結(jié)束前15 min停止給藥，待患者蘇醒，TOF恢復(fù)至0.9時，拔除氣管導(dǎo)管并送入麻醉恢復(fù)室(PACU)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄每組患者順阿曲庫銨總用量；拔管時間；PACU停留時間；術(shù)后首次排氣時間；首次下床活動時間；總住院時間。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(表1)

表1 兩組患者一般資料的比較

注：與對照組相比，P>0.05

2.2 觀察組順阿曲庫銨總用量明顯少于對照組(P<0.05)。術(shù)閉拔除氣管導(dǎo)管時間、PACU停留時間觀察組明顯短于對照組(P<0.05)。(表2)

表2 術(shù)中及蘇醒期情況比較

注：與對照組相比，P<0.05

2.3 觀察組與對照組相比，術(shù)后首次排氣時間、首次下床時間、總住院天數(shù)都明顯縮短(P<0.05)。(表3)

表3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：與對照組相比，P<0.05

3 討論

ERAS是在圍術(shù)期采用一系列的優(yōu)化措施，從而減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，以促進術(shù)后快速康復(fù)。隨著麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)結(jié)束遠(yuǎn)不是終點，在關(guān)注麻醉安全的同時，還要關(guān)注患者術(shù)后的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸。因此，麻醉在ERAS的主要環(huán)節(jié)中發(fā)揮著不可替代的重要作用[3]。

國內(nèi)有研究顯示，在手術(shù)室拔管后送入PACU的患者，肌松監(jiān)測TOF<0.7的約有33%[4]，存在不同程度的肌松殘留。大樣本的回顧性分析顯示，術(shù)后肌松藥殘余作用依然是常見的、可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的并發(fā)癥[5]。因此，目前國際上推薦術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要及患者個體差異進行個體化用藥[6]，這又與我們追求的精準(zhǔn)麻醉和加速康復(fù)外科理念不謀而合。只有個體化給藥才能有效地避免藥物不足或過量，因此閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是應(yīng)用肌松藥的最佳方式。

順阿曲庫銨是中時效的非去極化肌松藥，主要經(jīng)Hoffmann消除而代謝。老年患者由于肝腎功能退化，對藥物的血漿清除率下降，應(yīng)用順阿曲庫銨時，肌松作用的持續(xù)時間延長，維持用量減少[7]。曾幾何時，間斷靜脈推注肌松藥的方法廣泛應(yīng)用于術(shù)中麻醉維持階段，但它畢竟是一種“模糊”的給藥方式，在沒有確切依據(jù)的前提下，勢必會導(dǎo)致藥物不足或者過量，這兩種結(jié)果對于患者來說都是不利的，尤其是老年患者，不論是增強了手術(shù)應(yīng)激還是導(dǎo)致藥物殘留，都使圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率大大升高，從而不利于術(shù)后康復(fù)，這與我們精準(zhǔn)化麻醉和加速康復(fù)外科理念都是相悖的。

本研究中，兩組患者由于肌松藥的給藥方式不同，從而影響了順阿曲庫銨的藥代動力學(xué)。對照組采用間斷靜脈推注，使患者血藥濃度短時間內(nèi)上升；而觀察組采用的閉環(huán)靶控輸注，能夠使血漿藥物濃度始終維持在較為恒定的水平，從而良好地避免了肌松藥的過量應(yīng)用。

有研究顯示，青壯年患者TOF比值達(dá)到70%時，均可完成抬頭5 s實驗，但是約27%的老年患者即使TOF比值達(dá)到90%時也無法完成抬頭5 s實驗[8]。本研究中，通過肌松監(jiān)測，觀察TOF恢復(fù)至0.9時拔除氣管導(dǎo)管，而不是通過傳統(tǒng)的抬頭實驗法，有效避免了拔管時機選擇不當(dāng)導(dǎo)致老年患者血流動力學(xué)的劇烈波動。

我們看到，通過閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，在保證了術(shù)中肌松需要的同時，實現(xiàn)了精細(xì)化、個體化給藥，觀察組的肌松藥用量顯著少于對照組。從而實現(xiàn)了更快地拔管以及盡早地出手術(shù)室，雖然提高了工作效率并不是我們唯一的追求，但它是建立在患者蘇醒良好的基礎(chǔ)上的，這也為后期的恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001，3229(24)：473.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會.促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35(2)：141.

[3]White PF，Kehlet H，Neal JM，et al.The role of the anesthesiologist in fast-track surgery：from multimodal analgesia to perioperative medical care[J].Anesth Analg，2007，104(6)：1380.

[4]Cammu G，De Witte J，De Veylder J，et al.Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients[J].Anesth Analg，2006，102(2)：426.

[5]Murphy GS，Brull SJ.Residual neuromuscular block：lessons unlearned.Part I：definitions，incidence，and adversephysiologic effects of residual neuromuscular block[J].Anesth Analg，2010，111(1)：120.

[6]Brull SJ，Murphy GS.Residual neuromuscular block：lessons unlearned.Part II：methods to reduce the risk of residual weakness[J].Anesth Analg，2010，111(1)：129.

[7]李鴻真，陳 瑋.老年患者順苯磺酸阿曲庫銨的藥效動力學(xué).臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(8)：655-657.

[8]曾黎明，裴 皓.肌松藥殘余阻滯作用與麻醉后呼吸功能不全[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7(12)：197.

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