張立歐，孫洪贊，盧再鳴

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

18F－FDG PET/CT在診斷腹膜后纖維化中的價(jià)值

張立歐，孫洪贊，盧再鳴

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

目的：探討18F－FDG PET/CT顯像在診斷腹膜后纖維化中的價(jià)值。資料和方法：回顧性分析2013年1月—2016年10月18例通過(guò)影像學(xué)檢查配合臨床隨訪1年以上（10例）、病理（8例）證實(shí)為腹膜后纖維化患者的資料，其中7例臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、血沉升高等）提示為活動(dòng)期，11例處于非活動(dòng)期。結(jié)果：18例患者在CT上均表現(xiàn)為腹膜后不規(guī)則軟組織腫塊，多與周圍組織界限不清，腫塊可包繞腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、輸尿管等。7例活動(dòng)期患者中的5例為初診患者，PET顯像表現(xiàn)為腫塊18F－FDG攝取異常增高，另2例已分別接受激素治療2月及2.5月，PET提示腫塊18F－FDG代謝未見(jiàn)明顯增高。在11例非活動(dòng)期初診患者中，腹膜后腫塊表現(xiàn)為18F－FDG代謝高低不等。結(jié)論：18F－FDG PET/CT不僅可通過(guò)CT清晰顯示腹膜后纖維化的病灶范圍，而且PET顯像的18F－FDG代謝程度有助于判斷病變是否處于活動(dòng)期以及評(píng)價(jià)病變對(duì)激素治療的療效反應(yīng)。

腹膜后纖維化；氟脫氧葡萄糖F18；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)

腹膜后纖維化臨床上較為罕見(jiàn)，早在1960年被稱為Ormond病[1]。普遍被認(rèn)為是非特異性非化膿性疾病，以腹膜后廣泛纖維組織腫塊為特點(diǎn)，一般起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常因纖維組織包塊壓迫腹膜后血管、神經(jīng)、輸尿管繼發(fā)泌尿系統(tǒng)積水。臨床上常以CT檢查作為診斷腹膜后纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，近年來(lái)，18F－FDG PET/CT頻繁應(yīng)用于腫瘤相關(guān)疾病中，為判斷疾病所處的時(shí)期以及相關(guān)治療的療效提供幫助。本研究探討18F－FDG PET/CT在辨別腹膜后纖維化是否處于活動(dòng)期以及激素治療療效中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，診斷腹膜后纖維化主要依靠影像學(xué)檢查，配合病理及臨床隨訪，影像學(xué)表現(xiàn)為腹膜后主動(dòng)脈周圍不規(guī)則軟組織腫塊，且通過(guò)病理及臨床隨訪（6月以上）排除其他疾病則可確診。而對(duì)于疾病是否處于活動(dòng)期則根據(jù)臨床判定標(biāo)準(zhǔn)，C反應(yīng)蛋白在0～8mg/L內(nèi)為正常，血沉值正常參考范圍中男性為 0～15mm/h，女性為 0～20mm/h，兩者同時(shí)大于2倍正常參考值提示為活動(dòng)期，兩者同時(shí)處于正常范圍內(nèi)提示為非上限活動(dòng)期。

1.2 臨床資料

回顧性分析2013年1月—2016年10月共計(jì)18例腹膜后纖維化患者的資料，通過(guò)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查均提示腹膜后纖維化，7例經(jīng)過(guò)病理穿刺活檢證實(shí)，11例通過(guò)影像學(xué)檢查提示腹膜后纖維化，并經(jīng)過(guò)6～13月隨訪排除其他疾病的可能，證實(shí)為該病。18例患者中男8例，女10例，年齡45～82歲，平均64.6歲，臨床癥狀主要為腰腹部不適或疼痛，其中12例有不同程度的腎積水。全部18例患者均在進(jìn)行PET/CT檢查前化驗(yàn)血清C反應(yīng)蛋白以及血沉等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。2例分別在內(nèi)科治療后2月及2.5月行全身PET/CT檢查，其余16例均在內(nèi)科治療前進(jìn)行PET/CT檢查。

1.3 檢查方法

所有的PET/CT圖像均來(lái)自GE公司Discovery Elite PET/CT。顯像劑：18F－FDG由GE公司的Mini Tracer回旋加速器生產(chǎn)并通過(guò)自動(dòng)合成模塊合成。所有患者靜脈注射18F－FDG前空腹6 h以上，劑量按體質(zhì)量計(jì)算，5～6MBq/kg。18F－FDG 注射前指尖血糖控制在150mg/dL以下。先行CT掃描，電壓為140 kV，電流為 120mA，0.8 s/周，層厚為 3.8mm，然后行PET發(fā)射掃描，采用三維采集模式，每個(gè)床位采集3min，全身掃描范圍包括雙側(cè)大腿上段到頭頂部。掃描完畢后，用有序子集最大期望法迭代（OSEM）進(jìn)行圖像重建。將PET和CT圖像傳送到Xeleris工作站進(jìn)行圖像融合。

1.4 PET/CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)2位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，PET/CT圖像上顯示腹膜后主動(dòng)脈前方或兩側(cè)不規(guī)則軟組織腫塊，病灶處出現(xiàn)18F－FDG不同程度濃聚者考慮為腹膜后纖維化組織。所有病灶皆用感興趣區(qū)（ROI）勾畫邊緣，并測(cè)量病灶的 CT 值、18F－FDG 的標(biāo)準(zhǔn)放射性攝取最大值 （SUVmax）及平均值（SUVmean）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示。對(duì)于活動(dòng)期與非活動(dòng)期腹膜后纖維化患者SUVmax及SUVmean的比較首先采用方差齊性檢驗(yàn)，若兩獨(dú)立樣本方差齊，則進(jìn)一步進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較兩組患者的SUVmax、SUVmean是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

共計(jì)18例腹膜后纖維化的患者，其中11例處于非活動(dòng)期，C 反應(yīng)蛋白平均值為（4.80±2.17） mg/L。血沉平均值為 （6.21±3.43） mm/h。 另 7 例患者中，5例激素治療前處于活動(dòng)期的患者，C反應(yīng)蛋白平均值為（53.2±28.87） mg/L。 血沉（單位 mm/h）平均值為（47.6±5.41） mm/h；另外 2 例患者在激素治療后 2 月及2.5月進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查提示處于腹膜后纖維化活動(dòng)期，C反應(yīng)蛋白值分別為64mg/L、127mg/L，血沉值分別為 43mm/h、65mm/h。

2.2 PET/CT顯像檢查結(jié)果

CT圖像上可看到18例患者均有腹膜后不規(guī)則的軟組織密度影，不同程度包繞腹主動(dòng)脈，全部18例患者均累及腹主動(dòng)脈前方或兩側(cè)，不伸向后方，其中有11例向下延伸至髂血管水平，累及輸尿管14例，累及腎動(dòng)靜脈3例，累及腸系膜動(dòng)靜脈2例，腹膜后腫塊近乎于肌肉密度，CT值范圍為28～43HU，平均 CT 值為（36.61±4.58） HU。觀察分析 PET/CT 圖像（圖1～4）。11例處于非活動(dòng)期的腹膜后纖維化患者的平均 SUVmax 為 5.27±1.35， 平均 SUVmean 為3.12±0.78。 在 7 例處于活動(dòng)期的患者中，5 例在激素治療前進(jìn)行PET/CT檢查，平均SUVmax為9.63±0.87， 平均 SUVmean 為 6.18±0.83；2 例患者激素治療后進(jìn)行 PET/CT 檢查，SUVmax 分別為 2.13、1.52，SUVmean 分別為 1.03、0.94。 將 11 例處于非活動(dòng)期的患者與激素治療前進(jìn)行PET/CT檢查的5例活動(dòng)期患者的SUVmax與SUVmean分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，得到兩組結(jié)果 t值分別為 6.56、7.14，結(jié)果顯示處于激素治療前的活動(dòng)期腹膜后纖維化患者與靜止期的腹膜后纖維化患者的SUVmax與SUVmean均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

3.1 病因病理及臨床特點(diǎn)

腹膜后纖維化分為特發(fā)性和繼發(fā)性，除了繼發(fā)于腫瘤、藥物、放療、手術(shù)等繼發(fā)性腹膜后纖維化外，特發(fā)性約占腹膜后纖維化的70%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為腹膜后纖維化屬于慢性主動(dòng)脈周圍炎[3]，另一方面，也有學(xué)者認(rèn)為部分腹膜后纖維化與lgG4具有相關(guān)性[4]。病理上活動(dòng)期腹膜后纖維化的特點(diǎn)為腹膜后不成熟的纖維化，膠原纖維網(wǎng)內(nèi)富含大量的成纖維細(xì)胞、炎性細(xì)胞及增生的毛細(xì)血管網(wǎng)，組織液較多；非活動(dòng)期表現(xiàn)為膠原纖維的玻璃樣變性，細(xì)胞成分減少，嚴(yán)重的腹膜后纖維化會(huì)表現(xiàn)為成熟的纖維組織包繞在腹膜后各動(dòng)脈周圍，可累及輸尿管造成泌尿系統(tǒng)積水。臨床表現(xiàn)多無(wú)典型特征，起病隱匿，總結(jié)本研究中18例特發(fā)性腹膜后纖維化患者的特征，其中16例患者均有不同程度的腰腹不適或疼痛，2例因腹膜后腫物來(lái)診，無(wú)特殊癥狀。

3.2 CT影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)

病變多起自腎門水平下方，大約平第4、5腰椎，表現(xiàn)為腹膜后不規(guī)則的軟組織腫塊，病變范圍累及不同，可呈絮狀彌漫或邊界清晰的板狀的等或稍低密度影，大多包繞腹主動(dòng)脈前方和兩側(cè)，向后方較少，向下可累及髂動(dòng)脈、下腔靜脈、腎動(dòng)靜脈，常累及輸尿管，可見(jiàn)輸尿管狹窄、腎盂擴(kuò)張、腎筋膜增厚等征象。CT值多近乎于肌肉密度，本研究中，18例患

者的CT值范圍為28～43HU。

圖1 處于活動(dòng)期的患者，在激素治療前行PET/CT檢查，圖像上在中腹部約左腎下極水平可見(jiàn)一圓形軟組織密度結(jié)節(jié)影，與周圍組織界限不清，呈彌漫性，直徑約25mm，F(xiàn)DG代謝顯像局部異常放射性濃聚，SUVmax=10.47，SUVmean=6.41。 圖2 處于活動(dòng)期的患者，在激素治療后2月行全身PET/CT檢查，圖像上在腎門下方水平腹主動(dòng)脈旁可見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，與周圍組織界限尚清，F(xiàn)DG代謝不高，SUVmax=1.52，SUVmean=0.94。 圖3 處于非活動(dòng)期的病人，在激素治療前行全身PET/CT檢查，圖像顯示腹主動(dòng)脈周圍（腎動(dòng)脈下方水平）見(jiàn)軟組織密度影環(huán)繞，F(xiàn)DG 代謝放射性分布局部稍顯濃聚，SUVmax=2.74，SUVmean=2.12。Figure 1. PET/CT analysis was carried out in the patient with active stage before hormone therapy.In the image,a circular soft tissue density nodule was seen approximately at the lowest level of the left kidney in the middle abdomen,which was diffuse,and the boundary between the nodule and the surrounding was not clear,the nodule had a diameter of 25mm.Local abnormal radioactive concentration in FDG metabolic imaging was seen in the image,SUVmax=10.47,SUVmean=6.41. Figure 2.Systemic PET/CT analysis was carried out in the patient with active stage two months after hormone therapy.In the image,a irregular soft tissue density was seen around the abdominal aorta below the renal hilum,the boundary between lesion and the surrounding was still clear,FDG metabolism was not high,SUVmax=1.52,SUVmean=0.94. Figure 3. Systemic PET/CT analysis was carried out in the patient with inactive stage before hormone therapy.Abdominal aorta was surrounded by soft tissue density shadow(below the renal artery)across the image,the radioactive distribution of FDG metabolism was slightly concentrated,SUVmax=2.74,SUVmean=2.12.

圖4 處于非活動(dòng)期的病人，在激素治療前行全身PET/CT檢查，圖像顯示腹膜后大血管周圍見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，病灶包繞腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈，與右側(cè)增厚的輸尿管中上段及左側(cè)輸尿管中段分界不清，F(xiàn)DG 代謝增高，SUVmax=7.37，SUVmean=4.63。Figure 4. Systemic PET/CT analysis was carried out in the patient with inactive stage before hormone therapy.In the image,irregular soft tissue density was seen around the great vessels of the retroperitoneum,the lesions were wrapped around the abdominal aorta,double renal artery,inferior mesenteric artery and bilateral iliac artery,boundaries between lesions and the right thickening upper and middle segment of ureter and boundaries between lesions and the middle part of the left ureter were not clear,FDG metabolism increased,SUVmax=7.37，SUVmean=4.63.

3.318F－FDG PET 的價(jià)值

3.3.1 判斷疾病活動(dòng)期

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有助于判斷免疫相關(guān)疾病是否處于活動(dòng)期，如血沉值、C反應(yīng)蛋白及血清堿性磷酸酶[5]等。但不能僅依靠實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)判斷腹膜后纖維化是否處于活動(dòng)期及評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度[6]，例如在單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)增高時(shí)或合并多系統(tǒng)疾病時(shí)，需要增強(qiáng)CT或者18F－FDG PET來(lái)協(xié)助腹膜后纖維化的診斷、活動(dòng)期與否的判斷及疾病嚴(yán)重程度的判定[7－9]。在2010年，Jansen等[10]通過(guò)前瞻性研究證實(shí)了18F－FDG PET對(duì)于腹膜后纖維化患者的分期以及他莫昔芬射頻治療療效的評(píng)價(jià)具有很大優(yōu)勢(shì)，這些作者認(rèn)為相比于18F－FDG PET的檢查結(jié)果陰性的患者，18FFDG PET檢查結(jié)果為陽(yáng)性的患者有更大的可能存在較高的血清炎癥標(biāo)志物水平以及更大的CT病灶范圍。此外，對(duì)于那些血清學(xué)標(biāo)志物無(wú)太大波動(dòng)及CT掃描的病灶范圍穩(wěn)定的患者，運(yùn)用18F－FDG PET檢測(cè)疾病治療療效以及是否處于活動(dòng)期具有很大作用。本研究結(jié)果顯示，激素治療前的活動(dòng)期的腹膜后纖維化患者，病灶18F－FDG攝取異常增高（平均SUVmax 為 9.63±0.87， 平均 SUVmean 為 6.18±0.83），其CT圖像上病灶范圍較彌漫；而非活動(dòng)期的患者，病灶的FDG攝取程度相對(duì)較低 （平均SUVmax為5.27±1.35，平均 SUVmean 為 3.12±0.78），CT 圖像上病灶范圍相對(duì)比較局限。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法可以得出，處于活動(dòng)期的腹膜后纖維化患者與處于靜止期患者的SUVmax與SUVmean相比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此本研究認(rèn)為處于活動(dòng)期的腹膜后纖維化患者其18F－FDG PET代謝（SUVmax以及SUVmean）較非活動(dòng)期的患者更高、病變范圍更彌漫。

3.3.2 評(píng)價(jià)內(nèi)科治療療效

現(xiàn)階段腹膜后纖維化的內(nèi)科治療多使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑[11]等，但針對(duì)活動(dòng)期病變的早期有效治療對(duì)于控制該病進(jìn)展顯得尤為重要。在本研究中，2例患者分別在激素治療后2月及2.5月行全身PET/CT檢查，病灶18F－FDG代謝未見(jiàn)明顯增高，SUVmax 分別為 2.13 和 1.52，SUVmean 分別為 1.03 和0.94，且臨床癥狀較入院時(shí)明顯減輕，這可能是由于激素或免疫抑制劑有效消退了病灶的炎性反應(yīng)。盡管臨床病程及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示疾病仍處于活動(dòng)期，但我們認(rèn)為該類似病例屬于內(nèi)科治療有效病例，在反應(yīng)內(nèi)科治療療效上，PET的影像改變可能要較實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)更敏感和更客觀。在過(guò)去的十幾年中，相關(guān)的報(bào)道也證實(shí)了18F－FDG PET對(duì)于檢測(cè)腹膜后纖維化內(nèi)科治療療效的作用[12－13]。由于CT及MR主要是形態(tài)學(xué)成像方法，內(nèi)科治療有效的病灶很難通過(guò)CT或MR在范圍或大小上在較短時(shí)間內(nèi)就有明顯變化，而18F－FDG PET的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)18F－FDG在病灶的異常攝取，通過(guò)功能成像可體現(xiàn)出治療是否消退了炎癥的高葡萄糖代謝攝取。因此，18F－FDG PET對(duì)于評(píng)價(jià)腹膜后纖維化內(nèi)科治療療效具有CT以及MR沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)，但是Jansen等認(rèn)為短期的18F－FDG PET監(jiān)測(cè)隨訪并不可以準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)內(nèi)科治療的療效。

本研究還有很多局限性。首先，由于特發(fā)性腹膜后纖維化臨床上較為罕見(jiàn)，故本研究的病例數(shù)較少，部分病例缺乏病理活檢金標(biāo)準(zhǔn)。其次，經(jīng)過(guò)激素治療后復(fù)查的病例太少，尤其缺乏與自身激素治療前的基線對(duì)比，這可能與PET/CT的檢查費(fèi)用相對(duì)較高有關(guān)。最后，由于病例數(shù)及回顧分析獲得臨床資料不全的限制，本研究沒(méi)有進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與SUV之間相關(guān)性探討分析，因此尚不明確兩者在判斷疾病活動(dòng)期與否及嚴(yán)重程度上是否存在平行關(guān)系等。

總之，病理活檢是確診腹膜后纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其具有有創(chuàng)性和腹膜后這一特殊的解剖位置，在臨床應(yīng)用中常常受限。18F－FDG PET/CT這一無(wú)創(chuàng)、全身一站式提供疾病解剖及功能信息的檢查方法正逐步受到臨床的關(guān)注和重視。對(duì)腹膜后纖維化而言，PET/CT檢查中的CT平掃即可清晰顯示出病變范圍、形狀和累及器官，而PET顯像可有效判斷疾病是否處于活動(dòng)期，以及對(duì)內(nèi)科治療的療效反應(yīng)進(jìn)行早期評(píng)價(jià)。

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The value of18F－FDG PET/CT in the diagnosis of retroperitoneal fibrosis

ZHANG Li-ou,SUN Hong-zan,LU Zai-ming
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To investigate the value of18F－FDG PET/CT imaging in the diagnosis of retroperitoneal fibrosis.Materials and Methods:A retrospective analysis of 18 cases with retroperitoneal fibrosis from January 2013 to October 2016 confirmed by imaging examination with clinical follow－up of more than one year(10 cases)and pathology(8 cases)was performed,including 7 cases in the active phase and 11 cases in the inactive phase with evidence from serum laboratory findings(obviously hige C reactive protein and erythrocyte sedimentation rate).Results:The CT images of 18 patients showed irregular soft tissue masses in retroperitoneum,with unclear boundaries often involving the abdominal aorta,iliac artery,ureter and so on.Five of the 7 patients in the active phase were initially diagnosed,with increased FDG uptake in the masses on PET images.The rest 2 patients had already begun their steroid treatment since 2 and 2.5 months ago respectively,with no significant increase in FDG metabolism on PET images.In the 11 patients with inactive retroperitoneal masses which were initially diagnosed,the FDG metabolism varied.Conclusion:18F－FDG PET/CT can clearly show the range of retroperitoneal fibrosis by CT,and FDG metabolism on PET is helpful to determine whether the lesion is in the active phase and to evaluate the effect of steroid treatment.

Retroperitoneal fibrosis;Fluorodeoxyglucose F18;Positron－emission tomography

R572.2；R817.4

A

1008－1062（2017）04－0264－04

2016－11－24；

2016－12－14

張立歐（1992－），男，遼寧大連人，在讀碩士研究生。 E－mail：535020124＠qq.com

盧再鳴，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。 E－mail：luzaiming＠sina.com