王紅蘭，黃艷麗，莊永燦，游曉意

（福建省泉州市第一醫(yī)院，泉州 362000）

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征35例分析

王紅蘭，黃艷麗，莊永燦，游曉意

（福建省泉州市第一醫(yī)院，泉州 362000）

目的 探討葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法 對(duì)2011年7月—2015年7月診治的35例SSSS的臨床表現(xiàn)，伴隨癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查及治療結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 皮膚疼痛明顯、口周放射狀皸裂及正常皮膚尼氏征（+）為患兒最特異的癥狀及體征，有效抗生素靜脈滴注聯(lián)合丙種球蛋白靜脈滴注的使用，能獲得顯著療效。結(jié)論 SSSS臨床較少見(jiàn)，容易誤診，及時(shí)予明確診斷及治療，可使患兒病情迅速緩解，獲得痊愈，預(yù)后大多良好。

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征；抗生素；丙種球蛋白；聯(lián)合使用；療效顯著

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）是一種少見(jiàn)的，由金黃色葡萄球菌感染所致的皮膚病。以全身泛發(fā)性紅斑、松弛型大皰及表皮剝脫為特征。主要發(fā)生于嬰幼兒，偶見(jiàn)于成人。本病起病急、進(jìn)展快，病情重者可導(dǎo)致死亡。我科近4年共收治35例確診為葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征的患者，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)和治療總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 35例患者均系2011年7月—2015年7月期間在我院皮膚科住院病人，35例患兒中男22例，女13例，年齡4個(gè)月～7歲，其中1歲以?xún)?nèi)10例（28.6%），2～3歲13例（37.1%），大于3歲12例（34.3%），平均年齡2歲8個(gè)月，病程1～10 d，住院平均時(shí)間6.06 d。在確診的35例患兒中，入院前曾被誤診的有10例，誤診率為28.6%。誤診的疾病為過(guò)敏性皮炎、濕疹、膿皰瘡、藥物性皮炎等。所有的病例選擇符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）的診斷，主要根據(jù)皮損表現(xiàn)，全身出現(xiàn)彌漫性紅斑，患兒皮膚觸痛明顯，紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生松弛性大皰，尼氏征陽(yáng)性，大片表皮剝脫等，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可診斷[1]。

1.2 臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀 皮疹大多始于面部，特別是鼻旁、眼周、口周，依次向頸、腋窩、腹股溝蔓延，并迅速波及全身，表現(xiàn)大片紅斑，見(jiàn)圖1?；純壕つw觸痛明顯，在紅斑基礎(chǔ)上表皮松解，并出現(xiàn)松弛性大皰，皰破呈現(xiàn)紅色剝脫面，口周放射狀皸裂有特殊性診斷意義，見(jiàn)圖2，全部病例正常皮膚尼氏征（+），見(jiàn)圖3。35例患兒中，15例伴有低熱，體溫37.2～38℃（42.86%），1例體溫38.2℃（2.86%），其余19例均低于37.2℃（54.28%）；2例伴有低鉀血癥；2例伴有支氣管肺炎；2例伴有胃腸功能紊亂；6例貧血，其中5例輕度貧血，1例中度貧血；35例患兒有6例在皮疹消退過(guò)程中出現(xiàn)白痱。

圖1 全身泛發(fā)性紅斑

圖2 眼周潮紅、結(jié)痂，口周放射狀皸裂

圖3 前額正常皮膚尼氏征（+）

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 35例患者中有23例患兒血常規(guī)白細(xì)胞升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高值為25.57×109/L[正常值（4.0～10.0）×109/L]，升高病例占所觀察病例65.71%；9例患兒中性粒細(xì)胞升高，其最高百分比為0.86（0.50～0.70），升高病例占所觀察病例25.71%；11例患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均正常；5例患兒血紅蛋白介于10～11 g/L、1例患兒血紅蛋白79 g/L；18例患兒皮損處培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)；16例發(fā)熱患兒血培養(yǎng)均陰性；2例患兒血鉀低，最低至2.5mmol/L；35例患兒降鈣素原均低于0.5 ng/mL；1例患兒總膽紅素34.8μmol/L（正常值5.1～19.0μmol/L）、直接膽紅素7.2μmol/L（正常值1.7～6.8μmol/L）、間接膽紅數(shù)27.6μmol/L（正常值0～19.0μmol/L）；2例患兒胸片示：支氣管肺炎；未發(fā)現(xiàn)有肝腎功能及心功能異常病例。

1.4 方法 所有病例給予加強(qiáng)護(hù)理，保持皮膚清潔，眼部、口周干燥皸裂處予紅霉素眼膏外用，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，35例患兒中，5例病情較輕者（未發(fā)熱，疼痛較輕，無(wú)合并癥，皮疹范圍小于體表面積50%）的患者，未使用丙種球蛋白（以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙球），均予使用抗生素治療。其余30例患兒因病情較重（伴發(fā)熱，有合并癥，皮疹范圍大，大于體表面積50%），均予丙球0.4 g/（kg·d）靜脈滴注，連用3 d，同時(shí)根據(jù)患者是否使用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素），筆者把30例使用丙球的患兒根據(jù)治療時(shí)間先后隨機(jī)分成2組，1組為抗生素治療組，共17例，另1組為抗生素聯(lián)合激素治療組共13例。多數(shù)病例用藥2 d后體溫恢復(fù)正常，觸痛明顯減輕，皮膚紅斑開(kāi)始消退，水皰停止發(fā)展，4～5 d后糜爛面干燥、結(jié)痂，所有患者均在4～10 d內(nèi)皮疹消退出院，35例患兒全部治愈。為探討SSSS使用激素是否有利于病情較快恢復(fù)，為便于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，筆者把病情較輕，未使用丙球的5例患兒排除在外，對(duì)使用丙球的30例患兒進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，抗生素組平均住院日為6.12 d，抗生素聯(lián)合激素治療組平均住院日為6.15 d，選擇的抗生素25例用頭孢呋辛鈉50～100mg/（kg·d），分2次靜脈滴注；5例對(duì)頭孢過(guò)敏者選用乳糖酸阿奇霉素靜脈滴注，每次給藥時(shí)間大于60min，其中抗生素治療組2例，抗生素聯(lián)合激素治療組3例；激素予地塞米松0.2mg/（kg·d）靜脈滴注，可根據(jù)病情調(diào)整用量，5 d內(nèi)均能減量、停用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)30例使用丙球患者的治療效果比較。抗生素治療組、抗生素聯(lián)合激素治療組平均住院時(shí)間，P＞0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組使用丙球例數(shù)患者平均住院時(shí)間比較d

3 討論

金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征，多由凝固酶陽(yáng)性噬菌體Ⅱ組的金葡菌71型引起，也可由3A、3B、3C、5S型引起，但以71型多見(jiàn)[2]，此種金葡菌產(chǎn)生表皮剝脫毒素引起本病，此種毒素可能通過(guò)蛋白水解產(chǎn)生作用，可致皮膚顆粒層細(xì)胞間的橋粒破壞，使顆粒層產(chǎn)生裂隙，產(chǎn)生松弛性大皰及表皮剝脫[3]，以疼痛，尼氏征，大片脫皮及燙傷樣皮損為主要表現(xiàn)，該毒素是一種外毒素，由腎臟排出，嬰幼兒由于腎功能發(fā)育不全，對(duì)該毒素排泄緩慢致使血中含量較高，因而比成人易發(fā)病。一般來(lái)說(shuō)，該病多見(jiàn)于出生后1～5周的嬰兒，成人少見(jiàn)，從本組病例分析，發(fā)病年齡偏大，以嬰幼兒為主，考慮與較小嬰兒及新生兒就診兒科有關(guān)，SSSS的診斷主要根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，尤其是體檢觸摸患兒皮損時(shí)哭鬧不安，觸痛（+），口周放射狀皸裂，正常皮膚尼氏征陽(yáng)性更具特征，該病容易并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，肺炎，敗血癥等，病重時(shí)可導(dǎo)致死亡。本組病例誤診率為28.6%，說(shuō)明誤診率較高，與國(guó)內(nèi)鄭珊等[4]報(bào)道SSSS誤診率（22.8%）較接近，需和非金葡菌型TEN、、膿皰瘡、猩紅熱等鑒別，特別需要和非金葡菌TEN鑒別，該病大多是藥物過(guò)敏，主要是成人，皮損呈多形，像多形性紅斑，皮損觸痛輕度或中度，尼氏征僅皮損處陽(yáng)性，常有口腔黏膜損害，死亡率高，無(wú)口周放射狀皸裂，必要時(shí)可通過(guò)組織病理鑒別，治療以激素為主。SSSS治療時(shí)一方面要早期、足量選用對(duì)金黃色葡萄球菌有效的抗生素，以消除體內(nèi)金葡菌感染灶，終止細(xì)菌毒素的產(chǎn)生，35例患兒絕大多數(shù)選用頭孢類(lèi)抗生素，大部分是第二代，療效顯著，有些對(duì)頭孢過(guò)敏患兒，用阿奇霉素靜脈滴注也能較快控制癥狀；另一方面，靜脈滴注大劑量丙種球蛋白可以中和毒素，并阻斷免疫細(xì)胞上的FC受體，與C3b、C4b結(jié)合抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療目的。通過(guò)及時(shí)治療，患兒病情能較快得到緩解，精神及食欲狀況明顯改善，皮損能較快消退，在病情恢復(fù)期部分患兒可出現(xiàn)白痱，表現(xiàn)為綠豆大薄壁透亮水泡，予爐甘石洗劑外用后很快干燥脫屑而愈，需注意不是病情復(fù)發(fā)，白痱的產(chǎn)生是否與表皮角質(zhì)層受損，導(dǎo)致汗腺導(dǎo)管口閉塞有關(guān)，目前尚未注意到有這方面的報(bào)道。

目前激素的使用仍有爭(zhēng)議，國(guó)外認(rèn)為系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素會(huì)加重病情，并增加病死率，應(yīng)禁忌。對(duì)此國(guó)內(nèi)意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，有人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致免疫抑制，單獨(dú)使用非但無(wú)益，反而有害，但也有報(bào)道稱(chēng)在強(qiáng)有效的抗感染藥物使用的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素能有效的中和表皮分解素，減少致病作用，有利于皮損盡快消退和修復(fù)，以縮短病程，病情較重者可以加用丙種球蛋白[5]。聯(lián)合靜脈注射丙種球蛋白治療SSSS，安全有效，具有一定的臨床價(jià)值，通過(guò)我科對(duì)30例SSSS患兒的治療體會(huì)，加用激素并不能縮短病程，減少住院時(shí)間，鑒于糖皮質(zhì)激素的諸多不良反應(yīng)，是否有必要使用糖皮質(zhì)激素治療該病有待于進(jìn)一步研究。

[1]趙辨．中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M]．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2011: 444．

[2]孟憲萍,孟淑英,項(xiàng)志鳳．金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征42例分析[J]．臨床兒科雜志，2006,24（B）:62B．

[3]胡亞美,江載芳．諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:947．

[4]鄭珊,何慕蓉,曾霞．57例臨床葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征分析[J]．重慶醫(yī)學(xué),2014,6（17）:219．

[5]童秋生．葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2002,12（16）:90-92．

R725.1

B

1672－0709（2017）01-0055－03

2016-03-14）