謝 勝，王國標(biāo)

·適宜技能·

雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰竭并低氧血癥的臨床效果

謝 勝，王國標(biāo)

目的 觀察雙水平氣道正壓(BiPAP)無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰竭(ALHF)并低氧血癥的臨床效果。方法 選取2013年6月—2015年12月惠州市中心人民醫(yī)院收治的ALHF并低氧血癥患者178例，采用隨機數(shù)字表法分為A組與B組，每組89例。兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，A組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療，B組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以鼻導(dǎo)管高流量吸氧治療。比較兩組患者臨床效果、治療前和治療后1 h、6 h動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)、心率、呼吸頻率，并觀察兩組患者治療期間氣管插管情況。結(jié)果 A組患者臨床效果優(yōu)于B組(P<0.05)。治療前兩組患者PaO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 h、6 h A組患者PaO2、SaO2高于B組(P<0.05)。治療前兩組患者心率、呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 h、6 h A組患者心率、呼吸頻率低于B組(P<0.05)。A組患者治療期間氣管插管率低于B組(P<0.05)。結(jié)論 BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF并低氧血癥的臨床效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，降低氣管插管率。

心力衰竭；心室功能，左；缺氧；雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣；治療結(jié)果

謝勝，王國標(biāo).雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰竭并低氧血癥的臨床效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：85-88.[www.syxnf.net]

XIE S，WANG G B.Clinical effect of bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in the adjuvant therapy of acute left heart failure complicated with hyoxemia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(6)：85-88.

急性左心衰竭(ALHF)是由于心臟瓣膜疾病、心肌損傷、心律失常、左心室前后負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌收縮力下降、左心室舒張末期壓力增高、心排血量下降而引發(fā)的以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床綜合征。ALHF是心內(nèi)科常見的急危重癥之一，若治療不及時則易發(fā)展為多臟器功能衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。低氧血癥是ALHF的常見并發(fā)癥，會影響患者心功能，導(dǎo)致患者病情惡化，甚至危及患者生命安全。無創(chuàng)通氣是目前治療ALHF并低氧血癥的有效方法之一，其可快速提高患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)，從而改善患者臨床癥狀。雙水平氣道正壓(BiPAP)無創(chuàng)通氣作為一種無創(chuàng)通氣手段，適用于治療呼吸衰竭等疾病，具有較好的臨床效果。目前，臨床采用BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF尚存在爭議[1]。本研究旨在探討B(tài)iPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF并低氧血癥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2015年12月惠州市中心人民醫(yī)院收治的ALHF并低氧血癥患者178例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]中的ALHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)臨床癥狀、既往史、心電圖檢查及血氣分析結(jié)果確診為ALHF并低氧血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在多臟器功能衰竭、昏迷及終末期心力衰竭患者；(2)存在心、肝、腎功能不全及嚴(yán)重慢性疾病患者；(3)存在急性心肌梗死伴低血壓患者；(4)臨床資料不完整或不配合治療患者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為A組與B組，每組89例。A組中男45例，女44例；年齡46～73歲，平均年齡(61.4±4.7)歲；風(fēng)濕性心臟病13例，擴張型心肌病17例，高血壓心臟病26例，冠心病33例。B組中男47例，女42例；年齡48～75歲，平均年齡(60.5±5.8)歲；風(fēng)濕性心臟病14例，擴張型心肌病15例，高血壓心臟病23例，冠心病37例。兩組患者性別(χ2=5.743)、年齡(t=10.725)、風(fēng)濕性心臟病發(fā)生率(χ2=7.186)、擴張型心肌病發(fā)生率(χ2=4.931)、高血壓心臟病發(fā)生率(χ2=6.895)、冠心病發(fā)生率(χ2=5.710)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 ALHF診斷依據(jù) (1)胸部X線檢查示肺間質(zhì)水腫、肺淤血和心影擴大，肺野呈云霧狀陰影，雙下肺紋理明顯增粗、增多，肺中野及肺門附近較密，呈蝶翼狀或扇形，雙側(cè)肋膈角外緣可見Kerley B線，陰影面積<1/2肺野。(2)心電圖檢查示心率114～210次/min，有V1導(dǎo)聯(lián)左心房終末電勢(Ptf-V1)負(fù)值增大和ST-T改變。(3)臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重呼吸困難或陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有窒息感；②支氣管黏膜和肺泡淤血導(dǎo)致咳嗽，痰液呈白色漿液性泡沫狀，有肺部濕啰音，支氣管黏膜下擴張促使血管破裂而造成咯血；③心功能下降引起休克，多伴有肺動脈楔壓升高、頸靜脈怒張和心功能不全；④心排血量減少引起發(fā)紺、呼吸暫停、腦部缺血、四肢抽搐及短暫的意識喪失，常伴有肺動脈區(qū)第二心音亢進、心間區(qū)奔馬律和心率加快，且發(fā)作時間較短，發(fā)作后可恢復(fù)正常；⑤部分患者伴有失眠、心悸、疲乏無力、心臟擴大及腎功能損傷等[3]。

1.3 方法 兩組患者均予以常規(guī)治療，包括使用血管擴張劑、嗎啡、氨茶堿、利尿劑及洋地黃等，同時行動脈血氣分析和心電監(jiān)測。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，B組患者予以鼻導(dǎo)管高流量吸氧(6 L/min)[4]；A組患者予以BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療，具體步驟如下：(1)將氧氣管道與面罩側(cè)孔相連后連接美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP HarmanyⅡ無創(chuàng)呼吸機；(2)設(shè)置通氣模式為S/T(呼吸頻率高于呼吸機設(shè)定值時通氣模式為S；呼吸頻率低于呼吸機設(shè)定值時通氣模式為T)，初始呼氣壓力(EPAP)為2 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氣壓力(IPAP)為6 cm H2O，之后逐漸升高至合適水平(EPAP 6 cm H2O，IPAP 20 cm H2O)，后備呼吸頻率≤25次/min，氧流量為7～10 ml/kg(根據(jù)SpO2調(diào)節(jié)，使SpO2≥90%)；(3)觀察患者治療期間生命體征、呼吸頻率、心率、血壓、呼吸、兩肺濕啰音和哮鳴音等，患者自主呼吸達(dá)15～20次/min，呼吸機壓力支持≤10 cm H2O，吸入氧濃度≤35%時可脫機。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者臨床效果：顯效：治療后6 h患者生命體征恢復(fù)正常，臨床癥狀緩解，肺部啰音完全消失或明顯減弱，PaO2≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有效：治療后6 h患者生命體征改善，臨床癥狀有所減輕，PaO2或SaO2明顯改善；無效：治療后6 h患者生命體征和臨床癥狀無變化或出現(xiàn)加重[5]。(2)分別采集兩組患者治療前和治療后1 h、6 h動脈血1 ml，3 000 r/min離心3 min，采用雷度公司生產(chǎn)的ABL-77血氣分析儀檢測PaO2、SaO2(于30 min內(nèi)完成檢測)，并嚴(yán)格按照說明書進行操作；兩組患者分別于治療前和治療后1 h、6 h采用武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的邁瑞iMEC6心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率；兩組患者分別于治療前和治療后1 h、6 h采用四川思科達(dá)科技有限公司生產(chǎn)的S-980A(Ⅲ)肺功能測試儀檢測呼吸頻率。(3)觀察兩組患者治療期間氣管插管情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 A組患者臨床效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.140，P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床效果比較〔n(%)〕

2.2 PaO2、SaO2治療前兩組患者PaO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 h、6 h A組患者PaO2、SaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 心率、呼吸頻率 治療前兩組患者心率、呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 h、6 h A組患者心率、呼吸頻率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 2 Comparison of PaO2and SaO2between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)PaO2(mmHg)SaO2(%)治療前治療后1h治療后6h治療前治療后1h治療后6hA組8950 9±2 582 6±3 192 9±3 582 8±2 791 5±1 096 1±3 9B組8951 1±1 867 4±3 676 2±5 682 4±1 986 7±1 887 8±3 6t值0 61230 18423 8571 14321 99114 752P值>0 05<0 01<0 01>0 05<0 01<0 01

注：PaO2=動脈血氧分壓，SaO2=動脈血氧飽和度

Table 3 Comparison of heart rate and respiratory rate between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)心率呼吸頻率治療前治療后1h治療后6h治療前治療后1h治療后6hA組89123 6±10 4108 7±4 6 94 3±9 2 37 7±2 523 4±2 819 6±2 0B組89124 7±9 8116 2±3 2108 5±10 137 2±3 130 3±2 125 4±1 8t值0 72612 62822 121 18418 59820 335P值>0 05<0 01<0 01>0 05<0 01<0 01

2.4 氣管插管 治療期間A組患者行氣管插管10例(11.2%)，B組患者行氣管插管32例(36.0%)。A組患者治療期間氣管插管率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.274，P<0.05)。

3 討論

ALHF是臨床常見的心血管疾病之一，主要由于突發(fā)心臟功能和結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量急劇下降，組織器官灌注不足及靜脈壓升高而引發(fā)肺淤血所致，嚴(yán)重時可引發(fā)心源性休克、心源性肺水腫等，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰等[6]。ALHF患者由于肺順應(yīng)性下降且伴有氣道阻力而導(dǎo)致通氣功能障礙，造成通氣/血流比例失衡，引發(fā)低氧血癥。ALHF并低氧血癥患者由于氧分壓急劇下降而導(dǎo)致心功能損傷、缺氧性腦病及代謝性酸中毒等，進而加重患者病情[7-9]。因此，采取及時、有效的措施治療ALHF并低氧血癥具有重要的臨床意義，但常規(guī)藥物治療的臨床效果不理想，應(yīng)予以機械通氣等輔助治療[8]。

近年來，隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)發(fā)展，無創(chuàng)通氣治療已廣泛用于治療心血管疾病，并取得了較好的臨床效果[10-12]。BiPAP呼吸機是一種無創(chuàng)性壓力支持呼吸設(shè)備，屬于持續(xù)氣道正壓通氣方式，可用于各種呼吸系統(tǒng)疾病患者的呼吸支持[10]。研究表明，ALHF患者呼氣時予以正壓可最大限度地避免小氣道及肺泡萎陷，增大肺部氣體交換面積，進而預(yù)防低氧血癥；吸氣時予以高壓力通氣可增加肺泡內(nèi)壓，促使支氣管擴張，減少氣道阻力，有助于萎陷肺泡復(fù)張，并通過改善氣體交換而增加全身供氧，減少毛細(xì)血管滲漏，抑制組織液滲漏至肺泡內(nèi)，有效減輕肺水腫[13-15]。BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療可迅速增加ALHF并低氧血癥患者胸膜腔內(nèi)壓，降低收縮期左心室跨壁壓和左心負(fù)荷，并通過減少回心血量而降低心臟前負(fù)荷，減少呼吸肌耗氧量，改善心功能，緩解低氧血癥[12，16]。BiPAP無創(chuàng)通氣優(yōu)點如下[17-19]：(1)操作簡便、無創(chuàng)，可延緩病情進展，減少氣管切開和氣管插管的發(fā)生，減輕患者痛苦；(2)氣道壓力穩(wěn)定，可實現(xiàn)人與機器的良好配合，也可間歇使用；(3)減少呼吸肌相關(guān)性肺炎的發(fā)生；(4)保留有效咳嗽，患者能正常說話、吞咽，能正常進行口腔護理；(5)避免患者因插管而導(dǎo)致不適、心臟驟?；蛞蜃⑸鋯岱榷l(fā)呼吸抑制；(6)避免患者因產(chǎn)生大量分泌物而中斷治療。

本研究結(jié)果顯示，A組患者臨床效果優(yōu)于B組，治療期間氣管插管率低于B組，治療后1 h、6 h PaO2、SaO2高于B組，心率、呼吸頻率低于B組，與黃新穎[20]研究結(jié)果一致；提示BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF并低氧血癥患者的臨床效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，降低氣管插管率。

綜上所述，BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療ALHF并低氧血癥的臨床效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，降低氣管插管率，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小、觀察時間較短，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待擴大樣本量進一步研究證實。

[1]陳慶.BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰竭患者療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18(4)：365-366.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

[3]TALLMAN T A，PEACOCK W F，EMERMAN C L，et al.Noninvasive ventilation outcomes in 2，430 acute decompensated heart failure patients：an ADHERE Registry Analysis[J].Acad Emerg Med，2008，15(4)：355-362.DOI：10.1111/j.1553-2712.2008.00059.x.

[4]CHERMONT S，QUINTO M M，MESQUITA E T，et al.Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves 6-minute walk distance in chronic heart failure[J].J Cardiopulm Rehabil Prev，2009，29(1)：44-48.DOI：10.1097/HCR.0b013e3181927858.

[5]韋琪，譚奕東，陸業(yè)升.無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療重度急性左心衰竭患者的臨床療效[J].醫(yī)療裝備，2017，30(2)：21-22.

[6]張倩，齊維鵬，孫曉冬，等.無創(chuàng)呼吸機正壓通氣治療急性左心力衰竭的臨床研究[J].心肺血管病雜志，2015，34(9)：686-689.

[7]KOSOWSKY J M，STORROW A B，CARLETON S C.Continuous and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J].Am J Emerg Med，2000，18(1)：91-95.

[8]韓世華.雙水平正壓無創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2016，24(2)：100-102.

[9]王護寧.雙水平無創(chuàng)正壓通氣用于急性左心衰竭患者治療中的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4(19)：156，158.

[10]田海軍，鄭建斌，童曉玲，等.早期BiPAP無創(chuàng)通氣治療高齡急性左心衰竭的臨床觀察[J].臨床急診雜志，2013，14(8)：355-356,359.DOI：10.13201/j.issn.1009-5918.2013.08.005.

[11]蘭平起，黃慧俐，李莉，等.急性左側(cè)心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓機械通氣臨床觀察[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，13(4)：283-285.DOI：10.3969/j.issn.1674-3245.2011.04.004.

[12]KOHNO S，SEKI M，TAKEHARA K，et al.Prediction of requirement for mechanical ventilation in community-acquired pneumonia with acute respiratory failure：a multicenter prospective study[J].Respiration，2013，85(1)：27-35.DOI：10.1159/000335466.

[13]胡斯明，徐曉，葉辛幸，等.BiPAP無創(chuàng)輔助通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期合并急性左心衰的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36(2)：379-381.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.02.058.

[14] Davidson A C，Banham S，Elliott M，et al.BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults[J].Thorax，2016，71(Suppl 2)：ii1-35.DOI：10.1136/thoraxjnl-2015-208209.

[15] 張晶.BiPAP 加用平臺呼氣閥治療 AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭59例療效觀察及護理[J].齊魯護理雜志，2016，22(23)：41-42.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2016.23.019.

[16]李擁軍，張艷凱，李巖，等.無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37(5)：617-618.

[17]魏世雄，李莉，張祥標(biāo)，等.無創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭療效分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，21(4)：328-329，345.DOI：10.3969/j.issn.1671-301X.2016.04.006.

[18]張茹明，茅能勇.無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療老年COPD合并左心衰竭療效分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，36(11)：1492-1494.

[19]朱從健.無創(chuàng)正壓通氣治療應(yīng)用于重度急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭搶救的療效觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，30(6)：759-761，776.DOI：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.05.

[20]黃新穎.院前無創(chuàng)正壓通氣輔助治療成人急性左心衰臨床效果觀察[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6(27)：58-59.DOI：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.27.043.

(本文編輯：李潔晨)

Clinical Effect of Bi-level Positive Airway Pressure Non-invasive Ventilation in the Adjuvant Therapy of Acute Left Heart Failure Complicated with Hyoxemia

XIESheng，WANGGuo-biao

DepartmentofEmergencyMedicine，theCentralPeople′sHospitalofHuizhou，Huizhou516000，China

Objective To observe the clinical effect of bi-level positive airway pressure(BiPAP)non-invasive ventilation in the adjuvant therapy of acute left heart failure(ALHF)complicated with hyoxemia.Methods A total of 178 ALHF patients complicated with hyoxemia were selected in the Central People′s Hospital of Huizhou from June 2013 to December 2015，and they were divided into A group and B group according to random number table，each of 89 cases.Based on conventional treatment，patients of A group

BiPAP non-invasive ventilation for adjuvant therapy，while patients of B group received nasal catheter high-flow oxygen inhalation.Clinical effect，PaO2，SpO2，heart rate and respiratory rate before treatment，after 1 hour and 6 hours of treatment were compared between the two groups，and incidence of endotracheal intubation was observed during the treatment.Results Clinical effect of A group was statistically significantly better than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of PaO2or SaO2was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while PaO2and SaO2of A group were statistically significantly higher than those of B group after 1 hour and 6 hours of treatment(P<0.05).No statistically significant differences of heart rate or respiratory rate was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while heart rate and respiratory rate of A group were statistically significantly lower than those of B group after 1 hour and 6 hours of treatment(P<0.05).Incidence of endotracheal intubation of A group was statistically significantly lower than that of B group during the treatment(P<0.05).Conclusion BiPAP non-invasive ventilation has certain clinical effect in the adjuvant therapy of ALHF complicated with hyoxemia，can effectively relieve the clinical symptoms and reduce the possibility of endotracheal intubation.

Heart failure；Ventricular function，left；Anoxia；Bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation；Treatment outcome

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.022

2017-02-25；

2017-05-17)

516000廣東省惠州市中心人民醫(yī)院急診內(nèi)科