馬可忠，諸葛倫，余 銘，周漢云，楊 峰，張紅申，卞 芳，李興會，鐘 承，劉文衛(wèi)

·診治分析·

EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療右側(cè)顯性旁道并發(fā)房室結(jié)折返性室上性心動過速五例臨床效果分析

馬可忠，諸葛倫，余 銘，周漢云，楊 峰，張紅申，卞 芳，李興會，鐘 承，劉文衛(wèi)

目的 分析EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療5例右側(cè)顯性旁道并發(fā)房室結(jié)折返性室上性心動過速的臨床效果。方法 選取2014年10月—2016年7月襄陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的房室結(jié)折返性室上性心動過速患者5例，均經(jīng)EnSite NavX三維標測系統(tǒng)電生理檢查證實為右側(cè)顯性旁道，均在EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下行X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)。結(jié)果 5例患者均成功實施X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)；手術(shù)時間為45～166 min；術(shù)后隨訪30～90 d，5例患者均未復(fù)發(fā)。結(jié)論 EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療右側(cè)顯性旁道并發(fā)房室結(jié)折返性室上性心動過速的成功率高，可有效降低X線暴露風(fēng)險。

心動過速，房室結(jié)折返性；右側(cè)顯性旁道；導(dǎo)管消融術(shù)；X線

馬可忠，諸葛倫，余銘，等.EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)

治療右側(cè)顯性旁道并發(fā)房室結(jié)折返性室上性心動過速五例臨床效果分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：80-82.[www.syxnf.net]

MA K Z，ZHU G L，YU M，et al.Clinical effect of EnSite NavX three-dimensional mapping system guided radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure in treating five right lateral accessory pathway patients complicated with atrioventricular nodal reentry-induced supraventricular tachycardia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(6)：80-82.

右側(cè)顯性旁道并發(fā)房室結(jié)折返性心動過速是陣發(fā)性室上性心動過速的常見類型，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可根治該類疾病，但由于右側(cè)顯性旁道因解剖位置特殊而造成在X線指導(dǎo)下行導(dǎo)管射頻消融術(shù)時難以找到右房室瓣環(huán)，手術(shù)難度增加，X線放射時間、手術(shù)時間延長及X線曝光量增加，導(dǎo)致導(dǎo)管射頻消融困難[1]。臨床研究表明，EnSite NavX三維標測系統(tǒng)在識別心腔解剖結(jié)構(gòu)、消融靶點精準標測、縮短X線曝光時間及減少X線曝光量方面具有優(yōu)勢，其可提高右側(cè)顯性旁道射頻消融成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率及減少患者和醫(yī)護人員X線曝光量[2-4]。襄陽市中心醫(yī)院曾在EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下X線零曝光實施導(dǎo)管射頻消融術(shù)成功救治2例右側(cè)顯性旁道并發(fā)房室結(jié)折返性室上性心動過速患者，體會到三維心臟立體標測的優(yōu)勢，遂連續(xù)在EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下行X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療右側(cè)顯性旁道并發(fā)房室結(jié)折返性室上性心動過速患者5例，均獲得成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2016年7月襄陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的房室折返性室上性心動過速患者5例，均經(jīng)EnSite NavX三維標測系統(tǒng)電生理檢查證實為右側(cè)顯性旁道，均在EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下行X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。心臟超聲檢查示心臟結(jié)構(gòu)無異常，心電圖檢查示顯性預(yù)激波且V1導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波為負向。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前檢查以確定患者無導(dǎo)管射頻消融術(shù)禁忌證，術(shù)前簽署導(dǎo)管射頻消融術(shù)知情同意書。

1.2.2 電生理檢查 患者取平臥位，粘貼EnSite NavX三維標測系統(tǒng)體表電極，局部麻醉滿意后穿刺左側(cè)股靜脈并置入2根7F血管鞘，EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下將可調(diào)彎10極冠狀竇電極導(dǎo)管置于冠狀靜脈竇，將右心室電極導(dǎo)管置于右心室。穿刺右側(cè)股靜脈并置入1根8F血管鞘，在EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下經(jīng)血管鞘將人Safire雙彎大彎射頻消融導(dǎo)管送置右心房，如導(dǎo)管貼靠困難則更換8F房間隔穿刺長鞘支撐導(dǎo)管；之后經(jīng)短鞘送入長鞘引導(dǎo)鋼絲，再經(jīng)鋼絲送入長鞘約10 cm，撤出長鞘內(nèi)芯和引導(dǎo)鋼絲，經(jīng)長鞘送入射頻消融導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端突出長鞘約10 cm，結(jié)合EnSite NavX三維標測系統(tǒng)建立靜脈路徑，將導(dǎo)管和長鞘一起前送至右心房。射頻消融導(dǎo)管在右心房建模，記錄右房室瓣環(huán)、His束位置。分析射頻消融導(dǎo)管雙極和單極點圖，在右房室瓣環(huán)尋找雙極和單極AV融合最近處作為理想靶點。右心室起搏可以驗證是否存在旁道逆?zhèn)骷胺治鍪欠翊嬖谑曳坎ㄈ诤锨闆r。對靶點分析困難者進行激動標測，選擇冠狀靜脈竇十極電極口部心室電位作為參考，在右房室瓣環(huán)標測心室電位，激動圖提示在心室最領(lǐng)先區(qū)域進行精細標測分析靶點(見圖1)。

注：箭頭指向為射頻消融靶點

圖1 靶點標測圖

Figure 1 Target mapping

1.2.3 導(dǎo)管射頻消融術(shù) 在EnSite NavX三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)下，在右房室瓣上分析靶點(見圖2)實施導(dǎo)管射頻消融術(shù)，預(yù)設(shè)能量35～60 W，溫度60 ℃，導(dǎo)管射頻消融時觀察靶點處射頻消融導(dǎo)管雙極和單極心房心室電位是否分離，預(yù)激波最明顯導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波是否消失，右心室起搏室房波融合是否分離，如試消融溫度達50 ℃后5 s內(nèi)射頻消融成功則在該處及鄰近部位鞏固射頻消融至少60 s。

注：箭頭指向射頻消融靶點

圖2 導(dǎo)管射頻消融術(shù)中靶點標測圖

Figure 2 Target mapping during radiofrequency catheter ablation

1.2.4 觀察指標 (1)手術(shù)結(jié)果：以靶點處射頻消融導(dǎo)管雙極和單極心房心室電位分離、預(yù)激波最明顯導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波消失、右心室起搏室房波融合分離且穩(wěn)定10 min為導(dǎo)管射頻消融成功；(2)手術(shù)時間：自穿刺股靜脈開始至手術(shù)成功撤出導(dǎo)管為手術(shù)時間；(3)隨訪：術(shù)后30～90 d復(fù)查心電圖，觀察患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

5例患者均成功實施X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)，其中3例靶點位于右房室瓣環(huán)游離壁(右側(cè)旁道體表心電圖定位7～9點位置)，2例靶點位于右房室瓣環(huán)后間隔(右側(cè)旁道體表心電圖定位5～6點位置)；手術(shù)時間為45～166 min；術(shù)后隨訪30～90 d，5例患者均未復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，臨床醫(yī)生常在X線指引下行導(dǎo)管射頻消融術(shù)以治療陣發(fā)性室上性心動過速，但在X線指引下行導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療右側(cè)顯性旁路并發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速因手術(shù)難度大而導(dǎo)致操作次數(shù)增多、X線輻射量增加。既往研究表明，癌癥遠期發(fā)病率與X線輻射量有關(guān)[5]，故減少X線輻射量成為未來導(dǎo)管介入治療趨勢。EnSite NavX三維標測系統(tǒng)可增加導(dǎo)管可視性，縮短標測時間。錢咿嬌等[6]研究表明，EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下射頻消融術(shù)治療右側(cè)顯性旁道可縮短放電時間、減少放電次數(shù)，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

既往臨床常在X線引導(dǎo)下送置標測電極導(dǎo)管和射頻消融導(dǎo)管，在左前斜45°投照下結(jié)合腔內(nèi)心電圖尋找最佳靶點，并借助長鞘支持增加射頻消融導(dǎo)管操作的可控性及導(dǎo)管與靶點的貼靠張力。EnSite NavX三維標測系統(tǒng)同樣可以引導(dǎo)電極進入心腔并置于相應(yīng)位置，應(yīng)用三維心臟立體標測技術(shù)可以展示右房室瓣環(huán)、His束及部分心房，結(jié)合心腔內(nèi)心電圖可以尋找最佳靶點；通過導(dǎo)管引導(dǎo)長鞘可安全地將長鞘置于理想位置，從而增強射頻消融導(dǎo)管操作的可控性及導(dǎo)管與靶點的貼靠張力。但需要注意的是，送引導(dǎo)鋼絲于血管或右心房時可能出現(xiàn)鋼絲與先行送入右心室的電極相碰而干擾EnSite NavX三維標測系統(tǒng)確定鋼絲置入位置。本組5例患者長鞘進入靜脈血管腔約10 cm，射頻消融導(dǎo)管突出長鞘可顯示導(dǎo)管，故在導(dǎo)管引導(dǎo)下的血管路徑內(nèi)推送導(dǎo)管和長鞘就確保了導(dǎo)管在血管及右心房內(nèi)移動的安全性。

EnSite NavX三維標測系統(tǒng)可顯示右房室瓣環(huán)和部分心房結(jié)構(gòu)，其建立的心腔模型可多體位旋轉(zhuǎn)，更易于展示導(dǎo)管和心房立體結(jié)構(gòu)；除此之外，該系統(tǒng)還可以實施激動標測，幫助術(shù)者分析靶點的可能位置及實施精細標測。本組5例患者均在EnSite NavX三維標測引導(dǎo)下確定最佳靶點，并成功實施導(dǎo)管射頻消融術(shù)，其消融能量和溫度與X線一致。右側(cè)顯性旁道尋找靶點及消融貼靠難度較大，一般X曝光時間為30～90 min，X線曝光量為200～1 500 mGy，而EnSite NavX三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)下無需X線曝光，故更適合用于復(fù)雜病例及兒童、孕婦射頻消融術(shù)[7-8]。EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下導(dǎo)管射頻消融術(shù)的優(yōu)勢如下：(1)可減少醫(yī)患雙方暴露于X線下的時間，甚至無需X線曝光就可完成手術(shù)；(2)快速有效激動順序標測，靶點定位準確；(3)線性消融完整；(4)消融導(dǎo)管具備復(fù)位記憶功能，精確度較高[9-10]。但EnSite NavX三維標測系統(tǒng)也存在一定局限性，如該系統(tǒng)構(gòu)建的心臟及大血管影像缺乏骨骼、軟組織的背景信息，必要時可能需要應(yīng)用X線透視；各種操作相關(guān)并發(fā)癥可能不能被及時發(fā)現(xiàn)；部分患者心血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是血管畸形、移位患者仍需借助X線透視；此外，EnSite NavX三維標測系統(tǒng)目前尚無統(tǒng)一治療標準，且該系統(tǒng)治療時還需防止環(huán)境噪聲干擾[11]。

綜上所述，EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下X線零曝光導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療右側(cè)顯性旁道并發(fā)房室結(jié)的成功率高，可有效降低X線暴露風(fēng)險。但本研究樣本量小，EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指引下X線零曝光是否能提高導(dǎo)管射頻消融成功率、縮短手術(shù)時間還需更多研究進一步證實。

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(本文編輯：謝武英)

Clinical Effect of EnSite NavX Three-dimensional Mapping System Guided Radiofrequency Catheter Ablation without X-ray Exposure in Treating Five Right Lateral Accessory Pathway Patients Complicated with Atrioventricular Nodal Reentry-induced Supraventricular Tachycardia

MAKe-zhong，ZHUGe-lun，YUMing，ZHOUHan-yun，YANGFeng，ZHANGHong-shen，BIANFang，LIXing-hui，ZHONGCheng，LIUWen-wei

DepartmentofCardiology，theCentralHospitalofXiangyang(theAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtsandScience)，Xiangyang441021，ChinaCorrespondingauthor：LIUWen-wei，E-mail：21529557@qq.com

Objective To analyze the clinical effect of EnSite NavX Three-dimensional Mapping System guided radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure in treating five right lateral accessory pathway patients complicated with atrioventricular nodal reentry-induced supraventricular tachycardia.Methods From October 2014 to July 2016，a total of five patients with atrioventricular nodal reentry-induced supraventricular tachycardia were selected in the Department of Cardiology，the Central Hospital of Xiangyang，all of them were confirmed as right lateral accessory pathway by electrophysiological examination of EnSite NavX Three-dimensional Mapping System，and then

radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure guided by EnSite NavX Three-dimensional Mapping System.Results All of the five patients successfully carried out the radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure，the duration of operation was from 45 to 166 minutes；no one of the five patients occurred relapse during the 30- to 90-day follow-up.Conclusion EnSite NavX Three-dimensional Mapping System guided radiofrequency catheter ablation without X-ray exposure has high success rate in treating right lateral accessory pathway patients complicated with atrioventricular nodal reentry-induced supraventricular tachycardia，is helpful to reduce risk of X-ray exposure.

Tachycardia，atrioventricular nodal reentry；Right lateral accessory pathways；Catheter ablation；X-rays

國家自然科學(xué)基金資助項目(81503072)

劉文衛(wèi)，E-mail：21529557@qq.com

R 541.71

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.020

2017-03-16；

2017-06-20)

441021湖北省襄陽市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)心內(nèi)科