鄒建華　劉小麗

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)應(yīng)用在胸腔積液穿刺中的效果。 方法 回顧性分析2014年2月～2016年12月70例因胸腔積液需做穿刺液體進(jìn)行化驗(yàn)檢查的患者臨床資料，采用隨機(jī)雙盲原則將70例胸腔積液患者分為對(duì)照組與觀察組，各35例。其中對(duì)照組采用臨床常規(guī)胸腔穿刺法進(jìn)行半盲穿刺；觀察組采用超聲引導(dǎo)行胸腔積液穿刺。統(tǒng)計(jì)兩組患者穿刺成功率和并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組穿刺成功率為100.0%，明顯高于對(duì)照組85.71%（χ2=5.38，P=0.02）；觀察組穿刺并發(fā)癥率為2.86%，明顯低于對(duì)照組20.00%（χ2=5.08，P=0.02）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)應(yīng)用于胸腔積液穿刺中可提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥，提高穿刺安全性，因此該方法值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 超聲；胸腔積液；穿刺；安全性；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）15-161-03

[Abstract] Objective To explore the effect of ultrasound-guided puncture for pleural effusion. Methods Clinical data of 70 patients with pleural effusion who need to be examined by puncture fluid from February 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed. They were randomly divided into control group and observation group with 35 cases in each according to randomized double-blind principle. In the control group， the clinical routine chest puncture method was used to carry out the blind puncture. Patients in observation group were treated with ultrasound-guided pleural effusion puncture. Successful rate and complication of puncture of the two groups were compared. Results The successful rate of puncture in observation group was 100.0%， higher than that in control group 85.71% （χ2=5.38， P=0.02）. The complication rate of the observation group was 2.86%， which was significantly lower than that of the control group 20.00% （χ2=5.08， P=0.02）. Conclusion Ultrasound guided puncture of pleural effusion can improve the successful rate of puncture， reduce complications of puncture， and improve puncture safety. Therefore， this method is worth popularizing.

[Key words] Ultrasonography； Pleural effusion； Puncture； Safety； Complication

胸腔積液是臨床一種常見性疾病，該疾病可發(fā)生于胸膜炎或繼發(fā)于全身其他疾病或胸部疾病等，該疾病分為滲出液與漏出液。臨床為明確診斷患者疾病情況常通過胸腔穿刺抽液檢查，但對(duì)于少量積液或包裹性積液患者來說，如胸腔穿刺失敗則需于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下的胸腔穿刺已在臨床治療中廣泛應(yīng)用，在國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院大多已陸續(xù)開展，大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示超聲引導(dǎo)穿刺優(yōu)于非超聲引導(dǎo)穿刺，超聲引導(dǎo)穿刺操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，穿刺成功率高，引流徹底，安全、準(zhǔn)確、可靠，并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生率低，容易被患者接受并積極配合治療[1-8]。本研究為提高胸腔穿刺成功率、減少并發(fā)癥、避免醫(yī)源性感染及減輕患者心理壓力，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在我院開展超聲

實(shí)時(shí)引導(dǎo)胸腔穿刺并留置中心靜脈管，從而促進(jìn)本地區(qū)超聲引導(dǎo)下穿刺在臨床中的應(yīng)用，減少醫(yī)患矛盾，臨床可以廣泛推廣應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)于我院進(jìn)行胸腔穿刺抽液患者進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年2月～2016年12月70例因胸腔積液需做穿刺液體進(jìn)行化驗(yàn)檢查的患者臨床資料，采用隨機(jī)雙盲原則將70例胸腔積液患者分為對(duì)照組與觀察組，各35例。排除包裹性胸腔積液及有出血體質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長或凝血機(jī)制障礙、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L、體質(zhì)衰弱、病情危重、難以耐受操作者，穿刺局部皮膚感染等胸腔穿刺禁忌證患者。對(duì)照組男23例、女12例；年齡22～78歲，平均為（60.5±7.1）歲；胸腔積液位置：左側(cè)20例、右側(cè)10例、雙側(cè)5例；少量積液者20例、中等量積液者9例、大量胸腔積液者6例。觀察組：男25例、女10例；年齡21 ～ 76歲，平均為（60.9±7.0）歲；胸腔積液位置：左側(cè)19例、右側(cè)12例、雙側(cè)4例；少量積液者21例、中等量積液者9例、大量胸腔積液者5例。兩組患者年齡及性別等資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

使用西門子G20、西門子SI-250超聲診斷儀；探頭頻率3.5～5.0MHz，一次性中心靜脈管（型號(hào)CF-B16G）進(jìn)行操作。對(duì)照組采用臨床常規(guī)胸腔穿刺法進(jìn)行半盲穿刺，抽取胸腔積液，醫(yī)生常通過觀看超聲定位、X胸片或胸部CT等來了解患者胸腔積液情況，同時(shí)通過叩診來盲穿。記錄胸水性狀、每次抽取積液量及穿刺次數(shù)、抽液總量、并發(fā)癥。觀察組超聲探查胸腔積液位置、量的多少確定適宜的穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾后，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下局麻后，采用Seldinger法置入中心靜脈管，觀察進(jìn)針情況和置管末端位置。記錄置入深度，接無菌引流袋，持續(xù)引流胸腔積液，記錄胸水性狀、每日引流量及引流總量、并發(fā)癥及有無脫管。某些感染性積液（如膿胸、結(jié)核性胸腔積液、類肺炎旁胸腔積液）的患者可在引流后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)一步?jīng)_洗或注藥。兩組在治療時(shí)，均在給予對(duì)癥、病因等治療的基礎(chǔ)上行胸腔穿刺引流。與患者及其家屬充分溝通胸腔穿刺的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，征得患者及其及時(shí)同意后實(shí)施操作。保持情緒穩(wěn)定愉快，避免不良刺激，避免精神過度緊張。穿刺前均常規(guī)行胸腔超聲檢查，了解胸腔積液的位置、積液量、積液最深部位及厚度、測(cè)量胸壁厚度、觀察胸膜厚度、肺部壓縮情況。穿刺時(shí)，患者通常取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，以患者舒適為宜。不能坐位者采用半臥位或側(cè)臥位，患側(cè)前臂上舉并抱于枕部。于前胸壁、側(cè)胸壁、后胸壁沿肋間隙由上而下、由內(nèi)而外及各肋間隙上下斜向不同切面探查。分別記錄肩胛線或腋后線、腋中線、腋前線胸腔積液的范圍、厚度、肺底至膈頂胸膜間距、內(nèi)部回聲、周圍改變，一般選擇肩胛線或腋后線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5肋間，無大血管及重要器官為穿刺點(diǎn)。并采用十字定位法進(jìn)行標(biāo)注并測(cè)量穿刺點(diǎn)胸壁厚度及胸腔積液中心至體表的距離，記錄進(jìn)針方向，以便操作者進(jìn)行穿刺置管深度及方向參考。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組穿刺成功率及穿刺并發(fā)癥，抽液量達(dá)臨床滿意（150mL左右）為成功，未達(dá)送檢或未抽出積液為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，觀察組穿刺期間，觀察組穿刺成功者35例，穿刺失敗者0例；其穿刺成功率為100.0%，明顯高于對(duì)照組穿刺成功率85.71%（穿刺成功者30例、穿刺失敗者5例）（χ2=5.38，P=0.02）；見表1。

2.2 兩組穿刺并發(fā)癥

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)，穿刺期間，觀察組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%（胸膜反應(yīng)者1例），明顯低于對(duì)照組20.00%（胸膜反應(yīng)者2例、氣胸2例、復(fù)張后肺水腫3例）（χ2=5.08，P=0.02）。見表2。

3 討論

胸腔積液是一種由胸膜壁層毛細(xì)血管滲出，經(jīng)胸膜臟層毛細(xì)血管靜脈端和胸膜淋巴系統(tǒng)再吸收的液體，正常情況下，胸膜腔內(nèi)液體的滲出與吸收處于平衡狀態(tài)。在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，微量的胸腔積液在胸膜臟壁層之間起到潤滑作用。胸腔積液是臨床常見疾病，該疾病可因多種疾病所致，因疾病發(fā)病原因較復(fù)雜而致臨床診斷十分困難。產(chǎn)生胸腔積液是由于全身或局部發(fā)生病變，破壞了胸膜腔正常的動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體滲出過快或吸收過慢，從而出現(xiàn)胸腔積液這一臨床體征。在胸腔積液的影像檢查中，超聲較常應(yīng)用，胸腔積液的聲像圖典型表現(xiàn)為無回聲暗區(qū)，游離性胸腔積液即為典型的無回聲暗區(qū)，如有形成分增多則在無回聲內(nèi)可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，體位改變時(shí)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)在水中漂動(dòng)，膿性胸腔積液者亦可見條索狀、絮狀物沉積，病程久者可出現(xiàn)強(qiáng)回聲纖維分隔帶，呈網(wǎng)狀分隔 。以往臨床主要依靠X線片來診斷胸腔積液，但其準(zhǔn)確性較差[9]。胸腔置管引流也是目前常用治療手段之一，國內(nèi)醫(yī)者觀察惡性胸腔積液、類肺炎胸腔積液、膿胸等患者采用超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺并留置中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行抽液、沖洗、注藥等；可以避免反復(fù)穿刺、抽液，減少反復(fù)穿刺造成的組織損傷及醫(yī)源性感染，減少穿刺的不良反應(yīng)，亦可減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的心理壓力[10]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查能顯示100mL左右的少量胸腔積液[11]。在超聲引導(dǎo)下穿刺，可以實(shí)時(shí)地觀察操作全過程[12]。許達(dá)清等統(tǒng)計(jì)顯示超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺的并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%[7]。使操作的準(zhǔn)確性和安全性大大提高。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺成功率為100.0%，明顯高于對(duì)照組85.71%（χ2=5.38，P=0.02）；觀察組穿刺并發(fā)癥率為2.86%，明顯低于對(duì)照組20.00%（χ2=5.08，P=0.02）。由此說明采用超聲引導(dǎo)行胸腔積液穿刺可準(zhǔn)確判斷胸腔液體具體情況，從而可準(zhǔn)確選擇最佳穿刺點(diǎn)，同時(shí)于超聲引導(dǎo)下可準(zhǔn)確定位，清晰實(shí)時(shí)同步顯示穿刺針走向情況，根據(jù)超聲顯示情況來及時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向，避免并發(fā)癥發(fā)生，保障患者安全。采用超聲引導(dǎo)穿刺可有助于快速而準(zhǔn)確的判斷胸腔積液是否清亮，同時(shí)還可準(zhǔn)確判斷胸腔積液深度，從而有助于準(zhǔn)確的選擇穿刺最佳點(diǎn)[13-14]。因胸腔積液大多沉積于患者肺底和肋膈角處，因此穿刺點(diǎn)位置應(yīng)于患者腋后線肩胛線上較低肋間隙處，不宜于患者第9肋間以上及脊柱旁線進(jìn)行穿刺，所以借助超聲輔助進(jìn)行穿刺可提高穿刺成功率[15]。

總之，采用超聲引導(dǎo)于胸腔積液穿刺中具有較高安全性，此外，該方法還具有無輻射和可在床旁進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，具有定位準(zhǔn)確、方便等，因此值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-16）