林淑蓮+余鳳+冼云開

[摘要] 目的 分析盆底超聲在女性盆底功能障礙引起便秘患者中的診斷效果及應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2016年1月～2016年12月醫(yī)院收治120例盆底功能障礙引起便秘的女性患者作為觀察對(duì)象，所有患者均使用盆底三維超聲進(jìn)行檢查，通過非手術(shù)生物反饋治療及電刺激治療以及手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行比較，再次應(yīng)用動(dòng)態(tài)三維超聲進(jìn)行檢查，分析盆底超聲的診斷準(zhǔn)確率。 結(jié)果 盆底超聲檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，120例患者中有36例膀胱脫垂、47例子宮脫垂、12例直腸前突、3例直腸內(nèi)套疊、4例腸疝、5例會(huì)陰下降、13例盆底失弛緩綜合征，其中98例通過非手術(shù)治療后，患者于靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂隙橫軸、縱軸和面積均比治療前減小，臟器脫垂程度減輕；克里夫蘭便秘評(píng)分比治療前低（P<0.01）。 結(jié)論 盆底超聲在女性盆底功能障礙引起便秘患者中具有較好的診斷效果，屬于一種可重復(fù)的無創(chuàng)有效檢查方法，并且能夠指導(dǎo)盆底重建和修補(bǔ)手術(shù)的進(jìn)行，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 盆底超聲；盆底功能障礙；診斷效果；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R694 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-211-04

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic effect and application value of pelvic floor ultrasonography in female patients with pelvic floor dysfunction caused by constipation. Methods From January 2016 to December 2016，120 patients with constipation caused by pelvic floor dysfunction were selected as the subjects.All patients were examined by three-dimensional ultrasonography of pelvic floor.The patients were treated with non-surgical biofeedback therapy and electrical stimulation As well as the results of surgical treatment were compared.Then，dynamic three-dimensional ultrasound was used to check，and the pelvic ultrasound diagnostic accuracy was analyzed. Results In 120 casesof patients，pelvic ultrasonography showed that there were 36 cases of bladder prolapse，47 cases of uterine prolapse，12 cases of rectocele，3 cases of rectal intussusception，4 cases of intestinal hernia，5 cases of perineum decreased，13 cases Pelvic floor achalasia syndrome.Among the 120 patients，98 cases by non-surgical treatment，the patient in resting state and Valsalva action levator ani muscle transverse axis，vertical axis and area than before treatment to reduce the degree of reduction of organ off（P<0.01）. Conclusion Pelvic ultrasonography has a good diagnostic effect in patients with constipation caused by pelvic floor dystrophy.It belongs to a repeatable noninvasive method，and it can guide the reconstruction of pelvic floor and repair the operation.It has a high application Value，and it is worthy of promotion in clinical use.

[Key words] Pelvic floor ultrasound；Pelvic floor dysfunction；Diagnostic effect；Application value

女性盆底功能障礙引起的便秘主要與盆底組織結(jié)構(gòu)改變有密切的相關(guān)性，常見盆底病變有膀胱脫垂、子宮脫垂、直腸前突、腸疝等[1]。盆底超聲不斷能夠有效觀察到盆底組織結(jié)構(gòu)的影像學(xué)變化，同時(shí)能夠評(píng)估盆底病變的程度，有助于指導(dǎo)后續(xù)的臨床治療。因此，分析盆底超聲在女性盆底功能障礙引起便秘患者中的診斷效果及應(yīng)用價(jià)值具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月醫(yī)院收治的盆底功能障礙引起便秘的女性患者120例作為觀察對(duì)象，患者的年齡為28～68歲，平均（42.6±10.6）歲。本次研究入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）盆底功能障礙引起便秘的女性患者；（2）患者及家屬均對(duì)本次研究知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病引起便秘的患者。

1.2 方法

使用儀器：Voluson E8超聲儀、RAB6-D三維容積探頭，RIC5-9D三維經(jīng)陰道容積探頭。盆底超聲檢查方法：在保持膀胱適度充盈且大便排空的情況下進(jìn)行盆底超聲檢查，取截石位，將耦合劑涂抹于探頭前端，并覆蓋無菌套，保持探頭的穩(wěn)定性和壓力適中，將探頭置于尿道與陰道外口間，分開陰唇并調(diào)整探頭位置，使恥骨聯(lián)合中軸線與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線保持45°，這樣能夠清楚觀察到恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道以及直腸肛管連接部位的中正矢狀面圖像，并將圖像進(jìn)行保存，分別于測量以下指標(biāo)：（1）靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)測量肛提肌裂隙橫軸、縱軸和面積；（2）膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離；（3）近端尿道與膀胱后壁之間的夾角；（4）靜息狀態(tài)下與最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣垂直距離之差；（5）靜息狀態(tài)下與最大Valsalva狀態(tài)下尿道傾斜角的變化，正常值為30°～45°；（6）靜息狀態(tài)下與最大Valsalva狀態(tài)下恥骨聯(lián)合下緣至尿道內(nèi)口連線與恥骨聯(lián)合中軸線夾角的差值，正常值為0°～20°；并觀察盆腔有無器官脫垂。

以經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線作為參考，該參考線以上使用負(fù)數(shù)表示，參考線以下使用正數(shù)表示，負(fù)正數(shù)值代表盆腔內(nèi)外。盆底超聲圖像均有醫(yī)院影像科兩名專業(yè)超聲醫(yī)師進(jìn)行雙盲檢驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均使用盆底超聲進(jìn)行檢查，分析非手術(shù)治療前后98例肛提肌裂隙橫軸、縱軸和面積及盆腔臟器脫垂程度情況與克里夫蘭便秘評(píng)分；膀胱脫垂程度分為：輕度：參考線以下0～10mm，明顯：>10mm，子宮脫垂程度分為：輕度：參考線以上0～15mm，明顯：低于參考線，克里夫蘭便秘評(píng)分（Cleveland Constipation Score，CCS）評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]：分?jǐn)?shù)為0～30分，評(píng)分≤10分為輕度便秘，評(píng)分>10分但≤20分為中度便秘，評(píng)分>20分但≤30分為重度便秘。22例手術(shù)治療的與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，分析盆底超聲的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所取得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

盆底超聲檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，120例患者中有36例膀胱脫垂、47例子宮脫垂、12例直腸前突、3例直腸內(nèi)套疊、4例腸疝、5例會(huì)陰下降、13例盆底失弛緩綜合征。98例經(jīng)非手術(shù)治療后，患者于靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂隙橫軸、縱軸及面積均較治療前減少（P<0.01，見表1）；臟器脫垂程度減輕，CCS評(píng)分較治療前減低。22例經(jīng)盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)結(jié)果對(duì)比分析，與盆底超聲檢查結(jié)果基本相符合，準(zhǔn)確率為98.6%。

3 討論

盆底功能障礙引起的便秘在女性便秘中的發(fā)生率較高，大多數(shù)由于盆底功能障礙引起便秘的女性患者常會(huì)感到排便費(fèi)力、排便不盡感、出口梗阻感以及肛門墜脹感等感覺，同時(shí)伴隨腰骶部疼痛、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙[3-4]。目前臨床醫(yī)學(xué)中檢驗(yàn)盆底功能障礙的方法主要包括排糞造影、肌電評(píng)估、腔內(nèi)測壓和盆底超聲[5]。盆底超聲作為新一代超聲檢測方法，具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)惠、疼痛小、無輻射、診斷效率高且無需腸道準(zhǔn)備等優(yōu)勢，只需要保持適當(dāng)?shù)陌螂壮溆纯蓱?yīng)用[6]。盆底超聲通常聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲、經(jīng)陰道超聲、經(jīng)肛腸超聲等技術(shù)，同時(shí)對(duì)盆底的冠狀面、矢狀面和橫截面進(jìn)行三維重建，能夠輔助醫(yī)生更好的觀察盆底結(jié)構(gòu)，為診斷患者的病情提供精確的影像學(xué)資料，從而為后續(xù)的臨床治療提供科學(xué)依據(jù)[7-8]。

本次研究觀察中，盆底超聲檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，120例患者中有36例膀胱脫垂、47例子宮脫垂、12例直腸前突、3例直腸內(nèi)套疊、4例腸疝、5例會(huì)陰下降、13例盆底失弛緩綜合征。膀胱脫垂是一種常見的前盆病變，在前盆病變中的發(fā)生率為50%～60%。膀胱脫垂除了可造成排便困難外，同時(shí)可引發(fā)排尿困難、盆腔墜脹等癥狀，但膀胱脫垂直接引起便秘的相關(guān)報(bào)道較少，這主要是由于前盆和后盆之間的連接，雖然前盆病變可累及后盆，但由于中盆的間隔，前盆對(duì)后盆的影響也會(huì)受到影響[9]。從盆底解剖位置分析，膀胱脫垂可通過直腸脫垂引起便秘或是向后擠壓造成肛直角減小。膀胱脫垂的診斷主要通過經(jīng)陰道超聲和經(jīng)會(huì)陰超聲，可有效觀察到膀胱膨出時(shí)患者膀胱頸、尿道的情況[10]。子宮脫垂除了能夠引發(fā)便秘外，同時(shí)會(huì)伴隨腰骶部疼痛、月經(jīng)不調(diào)、難產(chǎn)等癥狀，子宮脫垂是引起功能性便秘的高危因素，一方面子宮位于直腸前方，嚴(yán)重的子宮脫垂可能直接壓迫直腸；另一方面，子宮脫垂可造成盆底整體功能障礙，從而加重便秘的癥狀[11]。通過改善子宮脫垂癥狀，能夠有效改善便秘癥狀。也有文獻(xiàn)指出，長期便秘者可能引發(fā)子宮脫垂，這與長期排便困難引發(fā)的盆腔神經(jīng)損傷有關(guān)，末梢神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間增加，使得子宮支持肌肉和韌帶無力[12]。中盆病變的臨床診斷主要通過經(jīng)會(huì)陰超聲進(jìn)行，其能夠通過觀察子宮整體，判斷有無擴(kuò)張、前傾、后傾的跡象，評(píng)價(jià)子宮脫垂程度。

后盆底病變引起的便秘主要可分為盆底松弛型和盆底失弛緩型，前者主要是由于長期腹壓升高超過肛提肌生理極限，引發(fā)肛提肌損傷或萎縮，導(dǎo)致肛提肌裂孔增大而盆底支持組織衰弱，從而引發(fā)的排便困難，主要的病變包括直腸前突、直腸內(nèi)套疊、腸疝以及會(huì)陰下降；后者主要是由于排便時(shí)盆底肌收縮困難造成的排便困難，主要特征為排便費(fèi)力、肛門梗阻感以及排便不盡感。直腸前突是指直腸前壁疝入陰道，可引發(fā)排便困難、排便不盡等感覺，且癥狀越嚴(yán)重的患者，便秘程度越重。直腸前突的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是排糞造影，主要是將造影劑打入直腸，經(jīng)肛管直腸超聲三維重建后測量排便最初和用力時(shí)突出端與陰道后壁相平行兩條切線的垂直距離。經(jīng)會(huì)陰超聲平掃能夠測量突出頂點(diǎn)距起始點(diǎn)之間的垂直距離，當(dāng)距離超過1cm時(shí)即可診斷為直腸前突，其診斷價(jià)值同排糞造影，但是由于其受到偽影干擾的影響大，在直腸前突中的應(yīng)用較少。直腸內(nèi)套疊主要是指近側(cè)直腸壁全層或斷層直腸粘膜層折入遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管中，但不超過肛門外緣，并且在糞便排盡仍有不盡感，主要表現(xiàn)為排便困難、肛門墜脹，部分患者需要用手協(xié)助排便，排糞造影在該病的臨床診斷中具有較好的應(yīng)用效果，但是其在區(qū)分直腸內(nèi)套疊與正常粘膜下降中的鑒別價(jià)值較低，而經(jīng)陰道超聲能夠在患者做valsalva動(dòng)作是觀察直腸壁情況，從而診斷直腸內(nèi)套疊。筆者認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰超聲不需要借助造影劑即可獲得較好的觀察效果，且在準(zhǔn)確率方面來看，與排糞造影診斷準(zhǔn)確率都較高。腸疝是指出現(xiàn)在陰道與直腸間的腹膜疝，可引發(fā)出口梗阻，常見的癥狀為盆底墜脹感。經(jīng)會(huì)陰超聲和經(jīng)陰道超聲在該病的診斷中具有較好的應(yīng)用效果，能夠有效觀察到下垂腸道有無疝入現(xiàn)象[13]。會(huì)陰下降是指安靜狀態(tài)下肛管水平位較低，當(dāng)在valsalva動(dòng)作時(shí)，會(huì)陰呈現(xiàn)球樣膨出，肛管下降程度明顯，主要表現(xiàn)為排便障礙、尿失禁等癥狀。在過去常使用排糞造影診斷該病，但經(jīng)會(huì)陰超聲成像的范圍與其相當(dāng)，能夠觀察到前盆、中盆和后盆組織結(jié)構(gòu)，從而有效評(píng)估患者器官脫垂程度。有文獻(xiàn)指出，經(jīng)肛管超聲與排糞造影的診斷率相當(dāng)[14]。盆底失弛緩綜合征主要癥狀為排便梗阻感強(qiáng)烈，過去常使用肌電圖和肛門直腸測壓進(jìn)行診斷。經(jīng)會(huì)陰超聲能夠在矢狀位觀測精細(xì)狀態(tài)下和最大valsalva狀態(tài)下的肛直角變化，能夠有效避免直腸蠕動(dòng)的干擾。相關(guān)文獻(xiàn)指出，通過經(jīng)肛管直腸超聲進(jìn)行檢查的準(zhǔn)確率高于肌電圖和肛門直腸測壓，是一種較好的檢測方法，同時(shí)能夠輔助后期治療[15]。

98例通過非手術(shù)治療后，患者于靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂隙橫軸、縱軸和面積均比治療前減小，臟器脫垂程度減輕；克里夫蘭便秘評(píng)分比醫(yī)治前低（P<0.01）；22例通過手術(shù)后病理組織檢查結(jié)果對(duì)比，準(zhǔn)確率為98.6%，這說明了非手術(shù)治療在盆底功能障礙中具有較好的應(yīng)用效果

綜上所述，盆底超聲在女性盆底功能障礙引起便秘患者中具有較好的診斷效果，且能夠指導(dǎo)盆底重建和修補(bǔ)手術(shù)的進(jìn)行，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2017-02-27）