李少娟+李翠翠+郭履平

[摘要] 目的 探討完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者的護(hù)理配合體會(huì)。 方法 對(duì)我院于2013年1月～2015年12月間收治的80例肺癌患者在胸腔鏡下行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，按照圍術(shù)期護(hù)理方法的方法不同分為兩組，其中40例給予臨床常規(guī)護(hù)理，納入對(duì)照組，另外40例采取圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)模式，納入觀察組，最終對(duì)兩組患者的手術(shù)結(jié)果及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率展開(kāi)對(duì)比。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)過(guò)程均順利，其中對(duì)照組術(shù)中轉(zhuǎn)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)2例，腔鏡手術(shù)成功率95%，而觀察組手術(shù)成功率高達(dá)100%；相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后手術(shù)效果滿意，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，術(shù)中器械的良好性能，密切的術(shù)中配合是手術(shù)成功開(kāi)展的重要保證。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；肺癌根治術(shù)；護(hù)理配合

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-94-03

[Abstract] Objective To explore the nursing coordination of patients undergoing radical resection of lung cancer under complete thoracoscope. Methods 80 patients with lung cancer treated with lobectomy and lymph node dissection in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected and divided into two group according to different perioperative nursing methods.40 cases in control group were treated with clinical routine nursing，40 cases in observation group were treated with perioperative nursing intervention model.Results of operation and the incidence of related complications of the two groups were compared. Results The operation of the two groups was successful.Among them，the control group was converted to conventional thoracic surgery in 2 cases，and the success rate of endoscopic surgery was 95%，while the success rate of the observation group was 100%.Compared with the control group，the operation time of the observation group was shorter，the amount of bleeding less，the complication rate were lower， and the operation effect was satisfactory. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Perfect preoperative preparation，preoperative psychological intervention，good performance of the instrument and close cooperation with each other are important guarantee for the successful operation.

[Key words] Thoracoscope；Radical resection of lung cancer；Nursing coordination

肺癌的治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)肺癌根治手術(shù)方式是胸部后外側(cè)切口行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，具有切口大、出血多、痛苦大等缺點(diǎn)[1]。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)概念的發(fā)展以及人們生活水平的提高，全胸腔鏡肺葉切除肺癌根治手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是微創(chuàng)胸腔外科手術(shù)，是在電視影像監(jiān)視輔助下完成過(guò)去由傳統(tǒng)開(kāi)胸進(jìn)行的操作手術(shù)[2-3]。它具有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、引流量少、心肺功能影響較小、恢復(fù)較快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[4]。我院于2013年1月～2015年12月開(kāi)展胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療患者 80 例，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院于2013年1月～2015年12月間收治的80例肺癌患者在胸腔鏡下行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，按照圍術(shù)期護(hù)理方法的不同分為觀察組與對(duì)照組各40例，觀察組男28例、女12例，年齡41～78歲。病變部位：右上肺葉8例，右中肺葉10例，右下肺葉11例，左上肺葉6例，左下肺葉5例；其中腺癌10例，鱗癌18例，腺鱗癌12例；術(shù)前臨床分期Ⅰ期29例，Ⅱ期11例。對(duì)照組：男26例、女14例，年齡42～76歲。病變部位：右上肺葉9例，右中肺葉10例，右下肺葉9例，左上肺葉7例，左下肺葉5例。其中腺癌16例，鱗癌13例，腺鱗癌11例；術(shù)前臨床分期Ⅰ期27例，Ⅱ期13例。兩組麻醉方法均采用雙腔氣管靜吸復(fù)合麻醉，非術(shù)側(cè)單肺通氣。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行雙腔氣管插管全麻，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)臥位；肩下及腰下加軟墊，在患側(cè)腋中線第7、8肋間作約1.5cm切口置入觀察鏡頭（長(zhǎng)度1.0cm），探查是否能進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，根據(jù)術(shù)中需要結(jié)合腫物的位置，再建兩個(gè)操作孔，在腋前線第4肋間或第5肋間做操作孔（長(zhǎng)度2～3cm），放置切口保護(hù)套，操作完全在胸腔鏡下完成。處理肺動(dòng)脈、肺靜脈時(shí)用長(zhǎng)圈鉗夾“花生米”作鈍性分離、直角鉗游離，止血、縫合或鋏夾夾閉等操作。游離后的肺動(dòng)脈和肺靜脈用Endo-GIA45-2.5處理，支氣管用Endo-GIA45-3.5處理；游離肺門和下肺韌帶，切除的肺葉用組織取出器鏡注此案作切口取出，進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，將切除的各組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織標(biāo)記好，送病理檢查，以確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。大量溫滅菌注射用水清洗胸腔，探查有無(wú)肺漏氣，放置引流管，縫合切口。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護(hù)士主動(dòng)到病房訪視患者，了解患者的基本情況、基本病情，了解患者的心理狀態(tài)，因?yàn)槿魏问中g(shù)都會(huì)造成生理和心理的負(fù)擔(dān)[5]。因此要針對(duì)不同患者給予個(gè)體化心理護(hù)理，向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)備、向患者介紹術(shù)前注意事項(xiàng)及介紹胸腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)越性，使患者認(rèn)識(shí)手術(shù)的必要性，從而滿足患者的認(rèn)知需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的安全感和自信心，消除負(fù)面情緒，解除顧慮，積極配合手術(shù)治療和護(hù)理[6-7]，評(píng)估患者是否需要進(jìn)行壓瘡預(yù)防。

1.3.2 物品準(zhǔn)備 特殊物品包括：30°奧林巴斯電子鏡手術(shù)系統(tǒng)一套，包括30°胸腔鏡、攝像機(jī)、冷光源、顯示器；胸腔鏡器械一套，超聲刀、電刀、組織取出器，切口保護(hù)套，止血紗布，壓瘡貼，結(jié)扎夾，一次性內(nèi)鏡切割縫合器，4-0滑線，穿刺器（各種型號(hào)），釘倉(cāng)，海綿軟墊，側(cè)臥位架，同時(shí)準(zhǔn)備好開(kāi)胸手術(shù)器械，以備術(shù)中遇到不能用腔鏡處理的緊急情況時(shí)需要由腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)使用[8-9]。

1.3.3 術(shù)中配合 器械護(hù)士提前15min洗手，規(guī)范整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目，并檢查其完整性。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，連接攝像機(jī)導(dǎo)線、冷光源導(dǎo)線、超聲刀等儀器，檢查調(diào)試所需狀態(tài)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔鏡鏡頭霧化時(shí)及時(shí)用碘伏棉球擦拭以保持鏡頭的清晰。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤操作：當(dāng)肺葉切除及縱膈淋巴結(jié)清掃后，根據(jù)標(biāo)本的大小在胸腔內(nèi)放入無(wú)菌標(biāo)本袋，把標(biāo)本放進(jìn)標(biāo)本袋從操作孔拉出袋子口，取出標(biāo)本，妥善保存標(biāo)本與巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì)切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，防止丟失。嚴(yán)密止血，膨肺未見(jiàn)明顯漏氣切除病變檢查有無(wú)出血漏氣用40℃生理鹽水500～600mL沖洗胸腔，麻醉醫(yī)師給予雙肺通氣實(shí)驗(yàn)，逐漸加壓膨肺，檢查是否漏氣或出血，如有漏氣或出血，用電凝或鈦釘徹底止血[10-11]。放置胸腔引流管，關(guān)閉胸腔，逐層縫合切口。

1.3.4 巡回護(hù)士 手術(shù)當(dāng)天檢查冷光源、顯示器、電刀等性能是否良好，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備[12]?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生三方要認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作，各項(xiàng)信息核對(duì)無(wú)誤后，迅速建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管和動(dòng)脈壓檢測(cè)。常規(guī)在麻醉后停留尿管以減輕患者術(shù)前不適感。適當(dāng)調(diào)高室溫，使患者在麻醉和消毒間減少熱量散失，應(yīng)用毛毯和棉被及時(shí)遮蓋身體減少體表外露時(shí)間，注意保暖，將胸腔鏡儀器及輔助機(jī)放在患者頭部?jī)蓚?cè)，協(xié)助醫(yī)生擺放手術(shù)體位，健側(cè)髖部粘壓瘡貼，預(yù)防壓瘡發(fā)生，兩膝關(guān)節(jié)之間放置軟墊，保護(hù)膝部骨隆突處，約束帶固定臀部松緊適當(dāng)。妥善固定患者，防止墜床確保使用電刀安全，負(fù)極板貼在同側(cè)手術(shù)的大腿上，避免器械臺(tái)的下端等金屬物品接觸患者，以免術(shù)中使用電刀燙傷皮膚[13]。連接好胸腔鏡攝像系統(tǒng)，電刀切割系統(tǒng)，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的準(zhǔn)備，提供臺(tái)上所需物品。對(duì)臺(tái)上切下的淋巴結(jié)及時(shí)放在標(biāo)本袋內(nèi)，袋外貼上標(biāo)簽并注明患者科別、姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱，定點(diǎn)放置，防止丟失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量

本組80患者手術(shù)順利，對(duì)照組2例因胸腔嚴(yán)重粘連，術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸肺癌根治術(shù)，觀察組腔鏡手術(shù)成功率100%。觀察組手術(shù)時(shí)間及出血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為8例（20%），明顯高于觀察組2例（5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)所用器械儀器設(shè)備較多，價(jià)格昂貴，因此器械護(hù)士應(yīng)掌握儀器的性能和正確操作方法，熟悉手術(shù)步驟 ，在觀察手術(shù)醫(yī)生的操作中不斷優(yōu)化胸腔鏡器械的組合，不斷改善胸腔鏡器械包組合，做到與手術(shù)醫(yī)生形成高度默契的配合。預(yù)防醫(yī)源性腫瘤擴(kuò)散種植，術(shù)中合理安排器械繼續(xù)使用，注意無(wú)瘤技術(shù)操作，避免手術(shù)醫(yī)生在操作時(shí)對(duì)腫瘤進(jìn)行擠壓和牽拉[14]。本次研究中科室加強(qiáng)手術(shù)護(hù)理配合，結(jié)果提示80例完全電視胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者手術(shù)順利，對(duì)照組2例因胸腔嚴(yán)重粘連，術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸肺癌根治術(shù)，觀察組腔鏡手術(shù)成功率100%。觀察組手術(shù)時(shí)間及出血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為8例（20%），明顯高于觀察組2例（5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示科室為對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)手術(shù)護(hù)理流程，術(shù)中護(hù)理配合工作不到位，而科室為觀察組患者加強(qiáng)手術(shù)護(hù)理配合，流程包括：器械護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟，熟悉各種特殊器械的性能及使用方法，通過(guò)攝像系統(tǒng)了解手術(shù)進(jìn)程，快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤地傳遞器械[15]。術(shù)中傳遞時(shí)應(yīng)輕拿輕放，做到主動(dòng)配合醫(yī)生，使手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士要熟練掌握手術(shù)體位的擺放，使患者在舒適的體位下接受手術(shù)，避免肢體受壓。在連接顯示器系統(tǒng)時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，積極做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)護(hù)之間的密切配合是手術(shù)成功至關(guān)重要的因素。

由于胸腔鏡手術(shù)器械精密且價(jià)格昂貴，器械的有效使用直接影響到手術(shù)是否成功，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)、維護(hù)、清洗、保管、滅菌，使用后及時(shí)登記。術(shù)后腔鏡器械清洗保養(yǎng)及維護(hù)：器械所有軸節(jié)打開(kāi)拆卸后流水清洗，管腔用軟毛刷及高壓水槍沖洗，腔鏡器械用腔鏡清洗酶浸泡，流動(dòng)水清洗用軟布擦干、上油后備用。鏡頭的表面應(yīng)用鏡頭紙、脫脂棉球順時(shí)針擦拭，忌用紗布及粗糙布巾以免劃傷鏡面。各種有內(nèi)腔的導(dǎo)管、沖洗管應(yīng)在流動(dòng)水中反復(fù)沖洗，防止血痂、組織殘留物阻塞及污染，沖洗后用長(zhǎng)卷棉條將內(nèi)鏡擦干上油。每日手術(shù)完畢后由專人對(duì)器械進(jìn)行清洗、擦干、上油并登記，專人保管，定期檢查和保養(yǎng)，每次保養(yǎng)時(shí)，隨時(shí)旋緊松動(dòng)的螺絲，檢查有無(wú)缺失及零部件損壞，檢查機(jī)器和器械的性能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)登記并維修。所有器械在使用、清洗、保養(yǎng)過(guò)程中要輕拿輕放，尖端不能碰擊硬物，關(guān)節(jié)不要硬扳，管狀的不能敲打。攝像頭、冷光源線及輸出光線用清潔液濕軟布擦拭，待干后繞成圈形存放，直徑要>15cm，以免折損光纖。建立醫(yī)療器械管理檔案，及時(shí)登記使用時(shí)間和情況。

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（收稿日期：2017-06-23）