劉進衡，王妍亭，易 斌，高 原，陳安平，張勝龍

·臨床經(jīng)驗·

引流管側孔不同數(shù)目在直徑≥10 cm肝囊腫行腹腔鏡開窗引流術的效果評價

劉進衡，王妍亭，易 斌，高 原，陳安平，張勝龍

目的 在直徑≥10 cm的肝囊腫行腹腔鏡開窗引流術后殘腔內(nèi)放置不同側孔數(shù)目的引流管，評價其引流效果。方法 行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術63例患者，其中術后留置腹腔引流管常規(guī)組21例選取3個側孔，其余根據(jù)側孔數(shù)目分為少孔組(2孔)21例與多孔組(5孔以上)21例，比較3組患者術后總引流量、第1次退管時間、第1次退管后引流量、帶管時間及術后并發(fā)癥。 結果 3組手術患者均無中轉開腹，常規(guī)組術后引流量多于多孔組和少孔組(P<0.05)，而多孔組則多于少孔組(P<0.05)。常規(guī)組第1次退管時間短于多孔組和少孔組(P<0.05)，少孔組要多于多孔組(P<0.05)。常規(guī)組第1次退管后引流量少于其他2組(P<0.05)，而多空組則比少孔組少(P<0.05)。常規(guī)組的帶管時間短于其他2組(P<0.05)，而多孔組引流時間也明顯短于少孔組(P<0.05)。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 在腹腔鏡肝囊腫開窗引流術中，引流管側孔數(shù)量選擇適當，可以達到最佳的引流效果。

引流管側孔數(shù)目；肝囊腫；腹腔鏡手術

肝單純性囊腫在臨床十分常見，絕大多數(shù)患者在行彩超檢查時即可確診。在腹腔鏡手術中肝臟表淺位置的小囊腫較常見，給予囊腫行開窗即可，大部分小囊腫可以隨訪，但是對于單純性囊腫存在癥狀或者并發(fā)癥時，則必須給予治療[1]。而對于單房且直徑較大(≥10 cm)的肝囊腫，首選治療方式為腹腔鏡肝囊腫開窗引流術[2-3]。對于術后囊腫內(nèi)留置腹腔引流管，不同的術者選擇修剪不同的引流管側孔，而手術引流對于患者術后病情的恢復尤其重要，本研究的目的是當圍手術期條件大致相同的情況下，在患者行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術后殘腔內(nèi)放置不同側孔數(shù)目的引流管，評價其在囊腫直徑≥10 cm的肝囊腫腹腔鏡引流術后的引流效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準:術前彩超、CT或MRI明確診斷為肝囊腫，囊腫直徑≥10 cm，呈單房性、非寄生蟲性，且囊腫未與膽道相通，位置表淺，愿意接受腹腔鏡手術的患者。根據(jù)入選標準選擇2013年5月至2016年5月在我科室行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術患者63例，其中男14例，女49例，年齡36～65歲。伴有消化道癥狀者及感上腹部不適18例，伴有總膽紅素輕度增高12例，肝功能異常9例，伴有膽囊結石18例。將所有患者隨機分為3組：常規(guī)組、少孔組、多孔組，每組各21例。各組手術患者性別、年齡、囊腫位置、大小及手術時間、術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2015035)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方式 3組患者均由同組醫(yī)師采用腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術，患者全麻后，取頭高腳低、側傾位。根據(jù)囊腫在左右半肝位置選取Trocar位置。進腹后，探查囊腫位置，在囊壁最薄部分用電鉤切開小口，吸引器進入小口吸取囊液，等囊腫縮小，囊壁張力降低，再通過吸引器注入無水乙醇處理殘余囊壁，沖洗后將腔內(nèi)液體吸凈，再給予盡可能多地切除囊壁，給予囊腫開窗并吸引囊液。并嚴格處理囊腫壁周圍出血。因囊腫直徑均≥10 cm，為防止術后囊腫復發(fā)，囊腫殘壁內(nèi)行大網(wǎng)膜填塞[2-3]，囊壁周圍放置防粘止血膜，常規(guī)囊腫腔內(nèi)放置腹腔引流管。對于多發(fā)囊腫，其余小囊腫給予開窗引流，直徑≥10 cm的大囊腫按照前述處理方式。

表1 各組行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術患者圍手術期基本資料

1.3 引流管處理 3組患者均采用同質(zhì)同型乳膠引流管。腹腔引流管均在手術前，由筆者統(tǒng)一制作，標準為長度30 cm，引流管直徑1.2 cm，端孔修剪為弧形，每個側孔直徑選0.4 cm[4],兩側側孔第一個側孔分別距離端孔1 cm、2.5 cm，每個側孔之間的距離為1.5 cm，一側側孔對側管壁無側孔，兩側側孔須位于同一水平面，修剪側孔時，引流管對折橫軸與縱軸須垂直，常規(guī)組選取為3孔，見圖1；其余根據(jù)側孔數(shù)目分為少孔組(2孔)與多孔組(5孔以上)。引流管擺放于開窗后囊腫殘腔內(nèi)，3組引流管孔均須在殘腔內(nèi)，根據(jù)囊腫所在左右肝側不同，引流管從右側腋前線內(nèi)、外2 cm皮膚維持穿出固定，外接引流袋。術后引流管液體少于10 mL后給予退管1.5～2 cm，若24 h有液體流出給予繼續(xù)帶管，24 h液體少于10 mL后再給予退管1.5～2 cm，復查CT未見肝囊腫手術區(qū)積液(圖2)，液體量小于5 mL后8 h拔出。

a：引流管修剪側孔前對折方式；b：常規(guī)組3孔側面2孔對齊方式；c：常規(guī)組3孔側面分布方式

圖1 行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術常規(guī)組引流管修剪情況

a：術前肝囊腫大小及位置；b：術后引流效果及引流管位置

圖2 腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術前CT表現(xiàn)及術后復查CT顯示治療效果情況對比

1.4 評價指標 觀察及記錄3組患者術后總引流量、第1次退管時間、第1次退管后引流量、帶管時間及術后并發(fā)癥。

2 結 果

3組手術患者無中轉開腹。常規(guī)組術后引流量多于多孔組和少孔組(P<0.05)，而多孔組則多于少孔組(P<0.05)。常規(guī)組第1次退管時間短于多孔組和少孔組(P<0.05)，少孔組多于多孔組(P<0.05)。常規(guī)組第1次退管后引流量少于其他2組(P<0.05)，而多孔組則少于少孔組(P<0.05)。常規(guī)組的帶管時間短于其他2組(P<0.05)，說明常規(guī)組引流效果好于其他2組，而多孔組引流時間明顯短于少孔組(P<0.05)。見表2。3組手術患者無術后出血及死亡，無膽管損傷。少孔組有2例患者帶管出院，術后1個月引流液無后門診拔出。多孔組術后有1例腸梗阻，給予保守治療痊愈。常規(guī)組有1例術后胸腔少量積液，給予保守治療后痊愈。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

組別n術后總引流量(mL)第1次退管時間(d)第1次退管后引流量(mL)帶管時間(d)常規(guī)組21461 1±16 82 1±0 515 5±5 24 1±0 5少孔組21374 8±15 0?#7 6±7 6?#62 1±14 9?#9 6±7 6?#多孔組21402 9±25 1?3 1±0 9?27 1±10 6?5 1±0 9?與常規(guī)組比較，?P<0 05；與多孔組比較，#P<0 05

3 討 論

目前對于肝囊腫的治療包括超聲或CT引導下穿刺引流同期硬化劑注射、開腹或腹腔鏡開窗引流、囊腫切除、囊腫腸道吻合等[1]。但穿刺引流復發(fā)率較高[5-7]，開腹手術創(chuàng)傷較大，患者恢復較慢[8-9]。自從腹腔鏡普及以來，對肝囊腫首選腹腔鏡手術已被廣大同行認可。對手術方式的研究也大部分集中于腹腔鏡，如腹腔鏡去頂減壓術或腹腔鏡開窗引流大網(wǎng)膜填塞等，也取得非常不錯的療效[2-3，10]。而在腹腔鏡肝囊腫開窗引流術，對于引流管材質(zhì)的選擇，如何置管，以及引流管側孔數(shù)目的選擇，則鮮有研究。本研究主要針對于腹腔鏡肝囊腫開窗引流術后放置引流管后，評價選擇不同數(shù)目引流管孔時的引流效果。

手術引流在外科的發(fā)展歷史悠久，外科手術后，術后區(qū)域會存在不同程度的滲液，因此腹腔引流對于外科手術顯得尤其重要[11]。對于腹腔鏡肝囊腫開窗引流術而言，因囊腫術后殘存囊壁上皮細胞易繼續(xù)分泌囊液積聚，若殘余囊腔外緣與腹腔或膈肌粘連較快，則囊腫極易復發(fā)[12]。因此，合理選擇引流管側孔數(shù)目對于術后引流效果以及手術效果非常關鍵[13]，而選擇的引流管側孔數(shù)目不同，其引流效果也不同。

本研究中，術中各組使用腹腔引流管引流孔均為類圓形，直徑選擇為0.4 cm。常規(guī)組術后觀察總引流量[(461.1±16.8)mL]比多孔組[(402.9±25.1)mL]和少孔組[(374.8±15.0)mL]要充分，可能因常規(guī)組選擇的側孔大小及位置剛好適合放置入直徑≥10 cm的肝囊腫開窗后的殘余囊腔內(nèi)。筆者估計腹腔鏡手術結束時，將腹腔內(nèi)CO2抽取干凈后，膈肌下移，腹腔縮小，而因肝囊腫壓迫移位的肝組織也隨之移動，使得殘余肝囊腫腔變形將常規(guī)組引流管的引流孔包裹得更多，所以術后引流也比其他2組要充分。而多孔組引流量[(402.9±25.1)mL]明顯多于少孔組[(374.8±15.0)mL]，可能因多孔組引流管在常規(guī)組的引流管基礎上再多加了2～3個側孔，側孔較多使得引流面積加大，但腹腔體積縮小、引流管被組織包裹后，更多的側孔可能留置于囊腫殘腔外，因術中采取帶蒂大網(wǎng)膜填塞，殘腔外的引流管側孔也易被拉上的大網(wǎng)膜堵塞，而引流管留置在腹腔內(nèi)，腹腔滲出的纖維蛋白也易在側孔形成纖維膜堵塞管道[14]，但本研究并未證實側孔多則易堵塞，只是筆者根據(jù)結果推測。

3組患者在腹腔引流管引流液少于10 mL時，給予退管1.5～2 cm。因為帶蒂大網(wǎng)膜在肝囊腫殘腔內(nèi)因負壓可能會堵塞一部分引流管側孔，并且引流管側孔以外的液體易被組織擋住而無法充分引流。因此我們給予患者退管，而不是直接拔管。本研究觀察到少孔組第1次退管時間[(7.6±7.6)d]明顯長于多孔組[(3.1±0.9)d]和常規(guī)組[(2.1±0.5)d]。在第1次退管后，少孔組退管后引流量[(62.1±14.9)mL]明顯要多于多孔組[(27.1±10.6)mL]和常規(guī)組[(15.5±5.2)mL]，筆者推測，肝囊腫開窗術后，腹腔縮小，被囊腫壓迫的肝臟還原，囊腫殘腔內(nèi)并非為類圓形，而是呈大波浪形。在此種引流環(huán)境中，少孔組引流管側孔較少，引流時間長，引流液中滲出的纖維蛋白原也易堵塞管腔。在退管后，少孔組更因為其引流管本身側孔少，引流管從一個波浪形的凹面退到下一個凹面后，從而導致引流量比常規(guī)組及多孔組要多。而多孔組引流管側孔較多，導致其留置于體內(nèi)長度增加，使得被肝囊腫所壓迫的肝臟回復體積變少，大網(wǎng)膜填塞后易導致殘腔內(nèi)表面變化不均勻，從而使得引流不充分，但因其孔較多，部分不均勻表面也能夠引流。因此第1次退管后，多孔組引流液量雖少于少孔組，但多于常規(guī)組。

我們觀察到少孔組患者最終拔管時間[(9.6±7.6)d]也要明顯多于多孔組[(5.1±0.9)d]和常規(guī)組[(4.1±0.5)d]。在少孔組中，有2例患者因引流管每天有滲液30 mL左右，達不到拔管要求，告知患者及家屬病情后，給予帶管出院，門診隨訪拔除。患者30 d后，門診退管復查CT未見囊腫復發(fā)及液腔，24 h后引流液<5 mL，給予拔除。筆者推測患者帶管時間長可能因為術中給予無水乙醇滅活囊壁時，殘余囊腔內(nèi)依然有囊液，導致無水乙醇被稀釋，使得囊壁上皮細胞滅活不充分[15-17]，術后殘余囊壁繼續(xù)分泌囊液，因置有引流管，使得囊液引流通暢。而囊腔內(nèi)填塞的大網(wǎng)膜面積寬，且具有吸收功能，殘余囊壁分泌的囊液被大網(wǎng)膜慢慢吸收，且囊壁被大網(wǎng)膜包裹后，則未見囊液流出[18]。對于術后并發(fā)癥，3組病例并無顯著差異，經(jīng)積極對癥后均獲得滿意療效。

通過對本次3組引流管觀察研究表明，在肝囊腫開窗引流術中，術后留置腹腔引流管時，對于側孔數(shù)量的選擇非常重要。引流管側孔的大小、數(shù)量選擇適當時，可以達到最佳的引流效果。而本次研究僅僅是從引流管的數(shù)量入手，并未進行引流管側孔的單雙側孔、大小孔及數(shù)量的對比，對引流管的研究仍需進一步探索。外科學泰斗沈克非曾講過：大部分外科手術本質(zhì)就是引流術。因此，正確選擇引流管側孔實施引流可以使腹腔鏡肝囊腫開窗引流術更安全，進一步提高肝囊腫治愈率，降低其復發(fā)。

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(本文編輯：葉華珍)

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題項目(17PJ119)

610015成都，成都市第二人民醫(yī)院肝膽外科

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R657.3

B

1672-271X(2017)04-0395-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.015

2017-01-18;

2017-05-16)