田素科，易云峰，陳松林，陳檢明，鐘 京，焦昌結，丁真奇，鮮 航

·論 著·

創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折的救治體會

田素科1，易云峰1，陳松林1，陳檢明1，鐘 京1，焦昌結1，丁真奇2，鮮 航2

目的 探討創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折救治體會，提高創(chuàng)傷所致的血胸合并胸椎爆裂骨折的認識及處理能力。 方法 回顧性分析解放軍第175醫(yī)院2014年6月至2016年5月收治的36例創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折患者的臨床資料。36例患者中男22例，女14例，年齡42.6(18～52)歲。胸椎骨折的分布：單個節(jié)段1例，2個節(jié)段8例，3個節(jié)段17例，4個節(jié)段6例，5個節(jié)段4例。采取急診科、骨科、胸心外科、康復醫(yī)學科聯(lián)合救治模式：4例失血性休克失代償期患者生命體征不穩(wěn)定，急診即予抗休克治療；32例接受手術治療。 結果 36例中，4例因失血性休克經(jīng)積極抗休克等綜合救治血壓仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”(低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙)死亡；3例術后2～3周因全身多器官功能衰竭死亡；29例成功救治，術后恢復良好。脊柱Frankel分級:術前A級14例中術后恢復至B級4例、C級2例、無明顯改善5例、死亡3例；B級8例中恢復至C級3例、D級1例、無明顯改善2例、死亡2例；C級8例中恢復至D級5例、無明顯改善3例；D級6例中恢復至E級4例、死亡2例。成功救治的29例經(jīng)康復治療后26例可坐立、3例可下床活動。 結論 創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折是一種復雜的多發(fā)傷，采取多學科聯(lián)合救治的快速康復醫(yī)學模式，完善院內早期救治平臺，預防損傷所致的不可逆性病理損害，早期抗休克、手術及康復治療是搶救生命、改善生活質量的關鍵所在。

創(chuàng)傷；血胸；胸椎爆裂性骨折；胸腔鏡；治療

胸椎骨折合并血胸通常為高能量損傷所致，易發(fā)生呼吸功能異常、嚴重的脊柱畸形以及脊髓神經(jīng)功能異常[1]。據(jù)文獻報道胸椎骨折的患者中，有83%合并其他部位的創(chuàng)傷，有超過50%的創(chuàng)傷為胸部創(chuàng)傷，而這些合并的創(chuàng)傷比脊柱骨折更嚴重，導致死亡率明顯上升[2]。創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折止血較困難，如無積極手術治療，多數(shù)患者極易出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡。因此，對創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折的疾病情況與治療措施進行探討，以提高認識就很有必要。本文對我院2014年6月至2016年5月收治的36例胸部創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折患者的臨床資料進行分析總結，采取急診科、骨科、胸心外科、康復醫(yī)學科聯(lián)合救治模式，取得較好治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男22例，女14例；年齡18～52歲，平均42.6歲。致傷原因：道路交通傷23例，工地高處墜落傷13例。所有患者均經(jīng)CT檢查明確診斷。胸椎骨折的分布：單個節(jié)段1例，2個節(jié)段8例，3個節(jié)段17例，4個節(jié)段6例，5個節(jié)段4例。納入標準：①無嚴重腹腔器官損傷；②無嚴重心臟、主動脈損傷；③無嚴重顱腦損傷；④無致命性基礎疾病，術中單肺通氣血壓飽和度可維持93%以上。胸部器官損傷分級[3]見表1。胸部創(chuàng)傷AIS評分：3分1例，4分20例，5分15例。脊柱Frankel分級：A級14例，B級8例，C級8例，D級6例，無E級病例。Denis分型：A型1例，B型9例，C型2例，D型9例，E型15例。

表1 36例胸部創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折患者胸部器官損傷OIS分級(n)

部位ⅠⅡⅢⅣⅤ/Ⅵ合計心臟630009肺部14663130食管8200010胸腔血管150011/017胸壁118763/136膈肌000000

1.2 影像學資料 本組32例患者行胸部CT檢查單側或雙側胸腔內可見不同程度積血、積氣，胸椎椎體及其附件多發(fā)骨折、骨碎片突入髓腔，脊髓水腫，單側或雙側肋骨多發(fā)骨折;4例失血性休克失代償期患者行床旁X線檢查單側或雙側胸腔內大量積血，脊柱序列紊亂，多發(fā)胸椎椎體爆裂性骨折，單側或雙側多發(fā)肋骨骨折。其中合并心包積液9例，肺挫傷并肺內血腫26例，食管損傷10例，升主動脈損傷1例。

1.3 治療方法 36例患者中4例失血性休克失代償期患者生命體征不穩(wěn)定，急診即予抗休克治療。接受手術治療32例，其中對傷后6 h內入院的25例患者急診給予抗休克綜合救治后血壓仍不穩(wěn)定、血氧飽和度80%～85%、心率125～155次/min，考慮存在活動性血胸，完善術前相關檢查，急診行“2+2”模式(即心胸外科、骨科各1主刀和助手)手術治療(12例行胸腔鏡輔助下探查止血+經(jīng)后路胸椎爆裂骨折內固定術，9例行胸腔鏡輔助下探查止血+經(jīng)前路胸椎爆裂骨折內固定術+肋骨骨折內固定術治療，4例行胸腔鏡輔助下探查止血+肺葉修補+經(jīng)后路胸椎爆裂骨折內固定術+肋骨骨折內固定術治療)；余7例先行胸腔閉式引流術，給予止血、補液、預防感染等綜合治療，病情穩(wěn)定后行胸腔鏡輔助下經(jīng)后路胸椎爆裂骨折內固定術。①心胸外科手術:雙腔器管插管全麻，取側入路進胸，胸腔鏡探查胸腔。按照心臟、大血管、肺葉、肋間動靜脈、食道、氣管、滋養(yǎng)胸椎相關動靜脈順序進行探查，其中25例患者探查中發(fā)現(xiàn)后肋間動脈損傷并活動性出血7例、椎外前靜脈叢破裂出血6例、半奇靜脈損傷并活動性出血1例、副奇靜脈損傷并活動性出血1例，肺裂傷伴活動性出血4例，爆裂胸椎內活動性出血5例。后肋間動脈、椎外前靜脈叢、半奇靜脈、副奇靜脈叢采用電凝聯(lián)合7號幕絲線結扎止血，肺裂傷伴活動性出血2例采用肺葉切割縫合器、2例采用7號慕絲線縫合修補，爆裂胸椎內活動性出血給予止血粉暫時止血，待胸椎手術時再進一步徹底止血。9例合并多發(fā)肋骨骨折患者采用鎳鈦合金肋骨內固定鋼板進行骨折復位、固定處理。②骨科手術:9例患者借助胸外科胸腔鏡系統(tǒng)側入路進胸、23例患者經(jīng)后入路進行減壓自體骨植骨+鋼板內固定術。術中露出患椎及其上下相鄰正常椎體各一，逐層分開并結扎或縫扎節(jié)段血管，患椎行椎體次全切除，徹底清理進入椎管及壓迫脊髓的椎間盤組織或碎骨塊，刮除患椎上下終板的軟骨，以充分減壓。取肋骨或自體髂骨進行植骨。復位固定后經(jīng)C型臂X線機確定脊柱曲度正常后逐層關閉術口，內置引流管，進行經(jīng)前路胸椎爆裂骨折內固定術治療，檢查無出血，關胸及縫合手術切口等處理。病情穩(wěn)定轉康復醫(yī)學科進行早期康復治療，術后2～3周協(xié)助佩戴腰圍護具在床上坐起，應用起立床進行站立鍛煉，應用輪椅進行坐位平衡鍛煉及支撐耐力鍛煉等；術后3～6周在腰圍護具保護下下床，直到逐步離床進行康復鍛煉。

2 結 果

36例中，4例因失血性休克經(jīng)積極抗休克等綜合救治血壓仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”(低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙)死亡；3例術后2～3周因全身多器官功能衰竭死亡；29例成功救治，術后恢復良好。脊柱Frankel分級:術前A級14例中術后恢復至B級4例、C級2例、無明顯改善5例、死亡3例；B級8例中恢復至C級3例、D級1例、無明顯改善2例、死亡2例；C級8例中恢復至D級5例、無明顯改善3例；D級6例中恢復至E級4例、死亡2例。成功救治的29例經(jīng)康復治療后26例可坐立、3例可下床活動。

3 討 論

創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂性骨折是骨科臨床危重癥之一，早期救治具有非常重要的意義和價值[4]。胸椎發(fā)生爆裂性骨折時，脊髓牽張、剪切，甚至完全橫斷，隨之而來的是缺血、電解質紊亂、水腫、炎癥、自由基氧化細胞導致細胞損傷等繼發(fā)性損傷，水腫一般在24 h較明顯，72 h達高峰[5]。手術減壓有減少硬膜內壓力及增加脊髓血供的潛力，減少脊髓缺血，防止脊髓的繼發(fā)性損傷。根據(jù)脊髓受傷的病理生理特點，受傷后6 h內行手術減壓效果最佳。目前國內外主要以“損傷控制、擇期手術治療”為主，我們對傷后6 h內送入我院的25例患者采取急診科抗休克、“2+2”模式急診手術、術后早期康復等一系列聯(lián)合早期綜合救治措施及微創(chuàng)、快速康復等理念，取得滿意療效。其主要的救治措施和經(jīng)驗如下：①急診室的緊急處理：患者入院立即進行詳細的體格檢查，大致明確損傷情況及部位，生命體征尚平穩(wěn)患者安排行CT檢查，對于生命體征不穩(wěn)定患者行床旁X線及彩超等檢查明確胸部及脊柱損傷情況。同時有失血性休克體征或輔助檢查等明確失血量較多，則立即給予補液、輸血等抗休克治療，行胸腔閉式引流術等處理。根據(jù)查體及輔助檢查情況，行胸部器官損傷分級，胸部創(chuàng)傷AIS評分、脊柱Frankel分級及Denis分型，請心胸外科、骨科、重癥醫(yī)學科會診，根據(jù)嚴重診斷情況、急危重癥處理原則進行合理分流或手術治療。保持呼吸道通暢，維持有效血容量是急診室搶救創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折的關鍵。本組36例患者入院時均存在不同程度的失血性休克，其致死性原因主要是大血管、動脈的損傷，而胸腔內大血管及動脈損傷藥物止血效果極差。目前國內部分三甲醫(yī)院急診并未配備急診手術室，這就要求我們必須準確評估病情、及時補充血容量，預防低體溫、凝血功能障礙及嚴重代謝性酸中毒所致的不可逆性病理損害；同時建立起完善院內早期救治平臺，并建立區(qū)域化、多功能的創(chuàng)傷分級治療中心，強調創(chuàng)傷急救專業(yè)化[6]，多學科聯(lián)合會診，實現(xiàn)創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折院內救治一體化。②手術室、心胸外科、脊柱外科聯(lián)合救治：及早監(jiān)護呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，觀察腦、肝、腎、胃腸道和凝血機制等變化，對有急性肺挫傷及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)表現(xiàn)的傷員，應積極采用呼吸機機械通氣；有肺水腫者可加用呼吸末正壓(PEEP)使PaO2維持在8.6～9.0 kPa，適當應用地塞米松或甲基強的松龍，在補足血容量情況下靈活應用利尿劑減輕肺水腫，并防止腎功能損害；合并有其他系統(tǒng)損傷時，應注意多器官功能的不全，觀察神志、瞳孔、尿量、胃液及血液檢驗結果等，全方位治療原發(fā)病及并發(fā)癥。入院后創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折早期在心胸外科進行綜合救治有其優(yōu)越性，可有效解決呼吸、循環(huán)功能障礙。不管是胸腔內何種器官損傷還是胸椎滋養(yǎng)動靜脈的損傷活動性出血，均需急診手術。我們術中發(fā)現(xiàn)，32例手術患者損傷部位大致與暴力與身體受力部位相一致，最嚴重的損傷主要集中在爆裂骨折附近，巨大的沖擊力導致骨折及血管的嚴重損傷，靠機體自身凝血功能止血可能性較小，急診手術治療是搶救生命的關鍵。在救治過程中我們成立了以手術室、心胸外科、脊柱外科成員為主的聯(lián)合救治小組，有效地將一系列損傷控制、麻醉、手術方式等新的技術應用到創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折患者治療中來，為搶救患者生命及后續(xù)的快速康復做準備，并且取得了良好的救治效果。對于手術時機選擇，患者入科后血壓經(jīng)抗休克等綜合處理尚穩(wěn)定、血氧飽和度尚可維持在90%～95%、心率115～135次/min，我們主張盡早進行手術干預，徹底止血，可有效預防失血性休克后低體溫、凝血功能障礙及嚴重代謝性酸中毒等所致的不可逆性病理損害。對于生命體征尚穩(wěn)定患者，也應早期進行手術穩(wěn)定脊柱，對患者術后康復具有重要意義。但手術時間選擇問題目前國內外并無循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，仍有待于進一步研究。③早期康復救治：康復醫(yī)學科聯(lián)合指導進行早期腰肌背伸功能鍛煉、針灸、理療、按摩等綜合輔助治療，主要包括運動療法、作業(yè)療法、物理治療；接受早期康復訓練的同時進行科學的引導包括心理治療、個體指導、康復教育以及教育家庭重要成員。術后康復對患者生活質量至關重要，Sumida[7]的研究證明，早期康復治療后脊髓損傷患者的功能獨立性評定(FIM)評分明顯高于延期康復組。我們對29例創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折術后早期即請康復醫(yī)學科會診，入病房進行早期康復治療，均取得較好的療效，術后Frankel分級得到改善。

對于合并主動脈、食管動靜脈、肋間動靜脈、胸導管損傷患者，在胸腔鏡下進行止血，可取得很好的止血效果，同時可觀察到脊柱暴露情況。我們對32例創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折的救治，采用胸腔鏡輔助下小切口行胸腔鏡輔助下探查止血，同時聯(lián)合骨科進行胸椎爆裂骨折內固定術，主要有以下優(yōu)點：①胸腔鏡輔助小切口止血，既能滿足胸腔鏡輔助下探查手術要求，也能滿足經(jīng)前路胸椎爆裂骨折內固定術，其手術切口小、美觀。②對于胸椎爆裂性骨折患者行胸腔鏡輔助下探查與胸椎爆裂骨折內固定術，可徹底止血，特別是對脊髓前動脈損傷或椎體慢性滲血患者，既往均用骨蠟等止血，其效果較差，我們早期手術止血及內固定治療可起到立竿見影的效果，避免了二次開胸、神經(jīng)系統(tǒng)損傷。③對胸椎爆裂性骨折進行早期內固定減壓，可減輕脊髓水腫造成的進一步損傷，同時可明顯減輕脊髓損傷平面的進一步上升，對部分截癱患者神經(jīng)系統(tǒng)恢復具有重要意義。胸腔鏡在胸椎爆裂骨折的應用中也有一定的局限性：①對于多個椎體的爆裂骨折，常常合并其他部位嚴重的損傷，特別是合并心血管、腹腔器官及顱腦嚴重損傷時，此時搶救患者生命為第一要務，不宜選擇胸腔鏡手術治療。②胸腔鏡輔助下前路減壓手術技術要求較高、難度大，術中易出血，特別是在切除椎體及減壓時，常常造成視野模糊，給手術帶來極大的困擾。③對于胸椎爆裂骨折合并多發(fā)肋骨骨折及嚴重肺挫傷，特別是有失血性休克表現(xiàn)時，單肺空氣往往較困難，不利于胸椎止血、減壓及內固定手術的展開，此時宜選擇開放手術搶救患者生命。

隨著快速康復理念和模式興起，這一新的外科模式將一系列損傷控制、麻醉、手術方式等新的技術與圍手術期促進康復的方法有效結合，從而達到降低手術應激反應、縮短術后住院時間和減少住院費用等目的[8-9]。國內，黎介壽院士從2007年開始推廣這一外科理念[10]，相關的研究報道主要在腹部外科等領域。創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折患者損傷嚴重，病情變化莫測，救治機會常常稍縱即逝，這就要求我們更好地理解和應用快速康復理念和模式[11]，將快速康復理念融合到創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折救治當中。我們認為采用快速康復醫(yī)學理念救治模式，完善院內早期救治平臺，并建立區(qū)域化、多功能的創(chuàng)傷分級治療中心，強調創(chuàng)傷急救專業(yè)化，多學科聯(lián)合會診，實現(xiàn)創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折院內救治一體化，早期、快速、準確的有效干預，預防損傷所致的不可逆性病理損害，對搶救患者生命及生活質量有著重要的意義。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

The treatment experiences of the traumatic hemothorax plus burst fracture of thoracic spine

TIAN Su-ke1, YI Yun-feng1, CHEN Song-lin1, CHEN Jian-ming1, ZHONG Jing1, JIAO Chang-jie1,DING Zhen-qi2,XIAN Hang2

(1.DepartmentofCardiothoracicSurgery，2.DepartmentofOrthopaedics，the175thHospitalofPLA/XiamenUniversityAffiliatedSoutheastHospital，Zhangzhou363000,Fujian,China)

Objective To investigate the treatment of the traumatic hemothorax plus burst fracture of thoracic spine and improve the understanding and capability of dealing with it. Methods From June 2014 to May 2016 in our hospital, the clinical materials of 36 cases of the traumatic hemothorax plus fracture of thoracic spine were analyzed retrospectively. The patients (22 males and 14 females) were aged 42.6 years (between 18 and 52 years). The distribution of thoracic vertebrae fractures: 1 case of single segment, 8 cases of 2 segments, 17 cases of 3 segments, 6 cases of 4 segments and 4 cases of 5 segments. 32 patients underwent surgical treatment. Results The blood pressure of 4 cases was still unstable through first aid due to hemorrhagic shock, and the lethal triad still appeared after antishock treatment. Three patients died due to systemic multiple organ failure 2-3 weeks after surgery, 29 cases. The Frankel classification: There were 14 cases of A level pre-operation then recovered to 4 cases of B level, 2 cases of C level，5 cases remained no recovery sign post-operation and 3 cases died; There were 8 cases of B level pre-operation then recovered to 3 cases of C level, 1 cases of D level，2 cases remained no recovery sign post-operation and 2 cases died; There were 8 cases of C level pre-operation then recovered to 5 cases of D level and 3 cases remained no recovery sign post-operation; There were 6 cases of D level pre-operation then recovered to 4 cases of E level post-operation and 2 cases died. 26 patients could sit and stand after rehabilitation treatment, and 3 patients could do off-bed activities. Conclusion Traumatic hemothorax plus burst fracture of thoracic spine is a complex multiple injuries, early anti-shock, surgery and rehabilitation treatment is to save lives, improve the quality of life of the key.

Traumatic；Hemothrax；Burst fracture of thoracic spine；Thoracoscopy; Treatment

全軍后勤科研計劃項目(CNJ14C007)

363000漳州，解放軍第175醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)，1.心胸外科，2.骨科

易云峰，E-mail：Yyfeng.dor1969@163.com

田素科，易云峰，陳松林，等.創(chuàng)傷性血胸合并胸椎爆裂骨折的救治體會[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(4):341-344.

R687.3

A

1672-271X(2017)04-0341-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.002

2017-03-24；

2017-05-22)