糖尿病的運(yùn)動(dòng)療法

文章對(duì)糖尿病的運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行介紹。

糖尿?。贿\(yùn)動(dòng)；療法

運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病治療的基本方法之一，它在糖尿病治療中的作用得到了學(xué)術(shù)界及醫(yī)生和患者的肯定。許多病情較輕的患者，僅僅通過飲食和運(yùn)動(dòng)就可以使病情得到有效的控制。合理的運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于糖尿病患者可帶來益處，不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)給患者帶來很多弊端。

1 運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng)

1.1 運(yùn)動(dòng)的即時(shí)效應(yīng) 當(dāng)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮需要能量供應(yīng)，人體的氧耗量也增加＞20倍，尤其是運(yùn)動(dòng)中的骨骼肌。最初為了代償這種增加，骨骼肌動(dòng)員肌糖原。隨著運(yùn)動(dòng)的繼續(xù)，肝臟的糖原異生明顯增加，成為主要的能量物質(zhì)，以保證運(yùn)動(dòng)中肌群葡萄糖的利用。隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)間的增加，人體將利用脂肪組織分解的游離脂肪酸供能。兒茶酚胺分泌增高，抑制胰島素分泌，并通過促進(jìn)肌糖原分解、抑制葡萄糖攝取、增加肝糖輸出、促進(jìn)游離脂肪酸動(dòng)員及氧化來補(bǔ)充能量，進(jìn)而減少肌肉對(duì)葡萄糖的利用。還有高血糖素升高，促使肝糖原分解而使血糖升高。這一生理調(diào)節(jié)作用維持了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。因此，在非糖尿病患者中，運(yùn)動(dòng)是不會(huì)引起低血糖的。而在胰島素缺陷的糖尿病患者，這種激素調(diào)節(jié)作用減弱，從而引起低血糖的發(fā)生。過度的升糖激素的增加會(huì)引起血糖和酮體水平的增加，甚至引起酮癥酸中毒。

1.2 長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的作用 長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)可以改善肌糖原的氧化代謝及心血管功能，使最大攝氧量增加，肌肉活動(dòng)能力增強(qiáng)?？梢允寡獫{兒茶酚胺分泌的反應(yīng)減弱，血漿胰島素水平降低，上調(diào)胰島素受體數(shù)。還可以促使肌肉利用脂肪酸，從而降低血清甘油三酯、極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白膽固醇，增強(qiáng)脂蛋白酶活性。

2 運(yùn)動(dòng)療法的益處

2.1 有利于改善組織對(duì)胰島素的敏感性 糖尿病患者通過運(yùn)動(dòng)鍛煉可以使血中胰島素水平下降，胰島素釋放面積減低和糖耐量改善。

2.2 有利于控制血糖 運(yùn)動(dòng)之初，機(jī)體主要利用儲(chǔ)存在肌糖原和肝糖原分解的葡萄糖作為“能源”。隨著糖原的不斷消耗，血糖開始為組織供能，因此在持續(xù)運(yùn)動(dòng)一段時(shí)間后，血糖的利用率明顯增加，血糖開始下降。當(dāng)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，因?yàn)榧∪夂透闻K還會(huì)攝取大量的葡萄糖以補(bǔ)充糖原的消耗，血糖會(huì)進(jìn)一步下降。長(zhǎng)期鍛煉有利于血糖的控制，是運(yùn)動(dòng)效果的積累和胰島素敏感性增強(qiáng)的結(jié)果。

2.3 有利于改善脂質(zhì)代謝 有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以提高肌肉脂蛋白脂酶活性，加速極低密度脂蛋白的分解，提高高密度脂蛋白-膽固醇水平，這對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病及周圍血管病變等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

2.4 有利于控制體重 對(duì)于許多2型糖尿病患者來說，肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要因素。參加體育鍛煉，嚴(yán)格控制飲食，使體重減輕。血糖下降。對(duì)于消瘦的糖尿病患者來說，采用藥物和運(yùn)動(dòng)療法使病情得以改善后，體重可以增加。

2.5 有利于增強(qiáng)體質(zhì) 運(yùn)動(dòng)時(shí)循環(huán)和呼吸功能得剄改善，可以提高最大耗氧量，也可以使靜息心率減少。長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)可以使皮膚的血流量增加，減少糖尿病足潰瘍及截肢的發(fā)生。

2.6 有利于對(duì)糖耐量異常(IGT)的預(yù)防 對(duì)于運(yùn)動(dòng)改善糖代謝機(jī)制的研究肯定了運(yùn)動(dòng)治療的意義，它對(duì)于IGT的治療是根本的，也是有效的。

2.7 有利于控制血壓 可以防止骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)體能，改善精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

3 運(yùn)動(dòng)療法潛在的危險(xiǎn)

①由于運(yùn)動(dòng)加重心臟負(fù)擔(dān)，可能導(dǎo)致原有缺血性心臟病或高血壓(常無癥狀)加重，引起心功能不全或心律紊亂；也可能誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死。②劇烈運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致血壓過高，而運(yùn)動(dòng)后發(fā)生體位性低血壓。③導(dǎo)致原有眼底病變患者發(fā)生視網(wǎng)膜出血，促進(jìn)增殖型視網(wǎng)膜病變進(jìn)展。④有糖尿病腎病的患著，運(yùn)動(dòng)減少腎血流量，加重腎臟病變。⑤在未很好控制血糖的情況下，運(yùn)動(dòng)會(huì)使血糖上升，尿酮體出現(xiàn)，甚至酮癥酸中毒。⑥用胰島素或磺脲類藥物者，在運(yùn)動(dòng)中易發(fā)生低血糖。⑦會(huì)使糖尿病足潰瘍及退行性關(guān)節(jié)病變加重。

4 不宜運(yùn)動(dòng)治療人群

①血糖很高的患者(血糖＞16.7 mmol/L)，或血糖波動(dòng)明顯的患者。②有急性感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥的患者等。③不穩(wěn)定心絞痛及急性期心肌梗死患者。④有心、肝、腎功能衰竭及嚴(yán)重視網(wǎng)膜、下肢大血管、神經(jīng)系統(tǒng)病變和高血壓患者。⑤有肺心病引起的嚴(yán)重?fù)Q氣障礙者。

5 運(yùn)動(dòng)處方

5.1 定義 運(yùn)動(dòng)處方是指符合個(gè)人狀況所制訂的運(yùn)動(dòng)程序?！皞€(gè)人狀況”指患者：①性別、年齡；②體格、體型及健康狀況；③生活習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；④血壓、血液性狀；⑤運(yùn)動(dòng)目的。而“運(yùn)動(dòng)程序”包括：①運(yùn)動(dòng)種類、場(chǎng)地；②運(yùn)動(dòng)量(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻度)；③注意的事項(xiàng)及調(diào)整。

5.2 內(nèi)容 包括運(yùn)動(dòng)的目的、運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻度、注意事項(xiàng)。

5.3 制訂運(yùn)動(dòng)處方的原則 由于個(gè)體差異很大，因此必須個(gè)體化治療，并根據(jù)患者的情況不斷地進(jìn)行調(diào)整；對(duì)于運(yùn)動(dòng)前體質(zhì)差者，開始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)較小，而體質(zhì)佳者，則要求大一點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；在有效界限與安全界限之間即為運(yùn)動(dòng)處方有效的范圍，超過了這個(gè)范圍，就存在危險(xiǎn)性。應(yīng)以體力和耐力為基礎(chǔ)制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。

5.4 制訂運(yùn)動(dòng)處方的目的 通過合理的運(yùn)動(dòng)，可增大熱量消耗，達(dá)到減肥目的，從而治療糖尿病和干預(yù)治療IGT的重要環(huán)節(jié)。能夠增強(qiáng)心肺功能、加速血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能，增強(qiáng)抵抗力，防治并發(fā)癥。

5.5 運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

5.5.1 運(yùn)動(dòng)量 運(yùn)動(dòng)量也稱運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，是由強(qiáng)度、密度、時(shí)間、數(shù)量及運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的特點(diǎn)等因素構(gòu)成。運(yùn)動(dòng)量=運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度×運(yùn)動(dòng)時(shí)間。在實(shí)際工作中，計(jì)算運(yùn)動(dòng)量比較麻煩，常通過監(jiān)控個(gè)體感覺來達(dá)到控制運(yùn)動(dòng)量的目的。

在運(yùn)動(dòng)中，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂?，既要達(dá)到運(yùn)動(dòng)處方的目標(biāo)，又要將運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)性降到最小程度。運(yùn)動(dòng)中不僅可以利用心率[最大心率(HRmax)=220-年齡]等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控外，還可以從個(gè)體感覺來判定運(yùn)動(dòng)量。

適宜的運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)后感有微汗、輕度的肌肉酸痛，休息后即可消失；次日精力充沛，有運(yùn)動(dòng)欲望；食欲和睡眠良好。

運(yùn)動(dòng)量過大：運(yùn)動(dòng)后大汗淋漓、胸悶、氣喘、易激動(dòng)、不思飲食；脈搏在運(yùn)動(dòng)后15 min尚未恢復(fù)；次日周身乏力、酸痛，應(yīng)及時(shí)調(diào)整減量。

運(yùn)動(dòng)量不足：運(yùn)動(dòng)后身體無發(fā)熱感，無汗；脈搏無任何變化或在2 min內(nèi)很快恢復(fù)，說明運(yùn)動(dòng)量不足，不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)效果。

為了保證運(yùn)動(dòng)療法的順利進(jìn)行，一般宜從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量(最大耗氧量＜40%，開始，持續(xù)時(shí)間為5～10 min，當(dāng)患者自我感覺良好，能夠繼續(xù)適應(yīng)運(yùn)動(dòng)的情況下，再逐漸進(jìn)入中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(最大耗氧量50%～60%)，此時(shí)的能量代謝以有氧代謝為主。這種運(yùn)動(dòng)對(duì)增強(qiáng)心血管功能和呼吸功能，改善血糖、血脂代謝都有明顯的作用。

5.5.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是單位時(shí)間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)量，即運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度=運(yùn)動(dòng)量/運(yùn)動(dòng)時(shí)間。一般采用最大運(yùn)動(dòng)能力即最大耗氧量(VO2max%)表示。一般VO2max%＜40%為低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量；50%～60%為中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量；80%為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量；100%為最大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量。臨床上常采用下述方法估算運(yùn)動(dòng)中的脈率來表示最大耗氧量：VO2max%脈率=安靜時(shí)脈率+(運(yùn)動(dòng)中最大脈率-安靜時(shí)脈率)×強(qiáng)度。一般為達(dá)到對(duì)肌肉細(xì)胞的適當(dāng)刺激強(qiáng)度，起碼為60%的中等強(qiáng)度；運(yùn)動(dòng)中最大脈率(HRm)＝210-年齡。

5.6 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及時(shí)間的選擇 選擇患者愿意接受及感興趣的簡(jiǎn)單、方便、便于長(zhǎng)期堅(jiān)持的項(xiàng)目，如太極拳等動(dòng)靜結(jié)合的有氧運(yùn)動(dòng)。還可選擇便于長(zhǎng)期堅(jiān)持的交誼舞、散步、跑步、舞劍、做操、乒乓球、游泳、自行車等。

目前特別適合老年及身體較弱的糖尿病患者，推薦最多的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目是“步行”。步行是一種簡(jiǎn)便、有效的運(yùn)動(dòng)方法，其不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，而且運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，較為安全。一般90～100步/min為快速步行，70～90步/min為中速步行，40～70步/min為慢速步行。步行的時(shí)間從起初10 min逐漸延長(zhǎng)。一般應(yīng)為中速步行，8 000～10 000步/d，大多數(shù)患者收到很好的效果。另外，游泳也是一種很好的運(yùn)動(dòng)方式。

運(yùn)動(dòng)時(shí)間的選定原則：盡可能在飯后1～2 h參加運(yùn)動(dòng)，尤其是早餐后，因?yàn)檫@時(shí)可能是一日中血糖最高的時(shí)候，選擇這一時(shí)間運(yùn)動(dòng)常不必加餐；不可在胰島素或口服降糖藥作用最高的時(shí)候運(yùn)動(dòng)，否則有可能導(dǎo)致低血糖；不可在服藥后末進(jìn)餐時(shí)運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)時(shí)胰島素注射部位盡量不選大腿肌肉等運(yùn)動(dòng)時(shí)劇烈活動(dòng)的部位，以免胰島來吸收過快，導(dǎo)致低血糖；長(zhǎng)時(shí)間大量的運(yùn)動(dòng)降糖作用持久，應(yīng)及時(shí)增加碳水化合物的攝入；有些人選擇早飯前運(yùn)動(dòng)，如血糖＞6.6 mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；如血糖在6.0 mmol/L左右，應(yīng)先攝入10～15 g的碳水化合物后再去運(yùn)動(dòng)；如＜6.0 mmol/L，應(yīng)進(jìn)食30 g碳水化合物后方可運(yùn)動(dòng)。

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1672-7185(2017)08-0035-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.023

2017-06-09)