中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)診療方案(2017年版)

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文章對消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)診療方案2017年版進行介紹。

糖尿??；2型；消渴病；中醫(yī)；診療；方案

1 診斷

1.1 疾病診斷

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華中醫(yī)藥學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南》(ZYYXH/T3.1～3.15-2007)。

消渴病的典型癥狀是多飲、多食、多尿、形體消瘦，尿糖增高。當(dāng)前，初診患者“三多”癥狀并不明顯。無明顯誘因出現(xiàn)疲乏無力、突然視力下降、創(chuàng)口久不愈合、婦女外陰瘙癢等臨床癥狀時，應(yīng)考慮是否已患有消渴病。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會《中國2型糖尿病病防治指南》。空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；或葡萄糖負荷后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L；或典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機血糖≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。另外，HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的參考。

1.2 證候診斷

1.2.1 主證 ①肝胃郁熱證(消渴病前期、早期)：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。②陰虛火旺證(消渴病早期)：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘。舌紅赤，少苔，脈虛細數(shù)。③氣陰兩虛證(消渴病中期)：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦。舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細無力。④陰陽兩虛證(消渴病后期)：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉。舌淡體胖，苔白而干，脈沉細無力。

1.2.2 兼證 ①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。②痰濕證：嘔惡，眩暈，口粘痰多，食油膩則加重，水腫，泡沫尿或尿濁，泄瀉或便溏，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。

2 治療方法

2.1 辨證論治

2.1.1 主證 ①肝胃郁熱證。治法：開郁清熱。推薦方藥：大柴胡湯加減。柴胡、黃芩、清半夏、枳實、白芍、大黃、生姜等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。②陰虛火旺證。治法：滋陰降火。推薦方藥：知柏地黃丸合白虎湯加減。知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＂蹥怅巸商撟C。治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：參芪地黃湯加減。太子參、黃芪、地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。④陰陽兩虛證。治法：陰陽雙補。推薦方藥：金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。或具有同類功效的中成藥。

2.1.2 兼證 ①瘀血證。治法：活血化瘀。推薦方藥：桃紅四物湯加減。地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。②痰濕證。治法：行氣化痰，祛濕降濁。推薦方藥：二陳湯合大黃黃連瀉心湯加減，偏痰熱黃連溫膽湯加減。半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、枳實、竹茹、黃連、大黃、黃連、枳實、石膏、葛根等。

2.2 其他中醫(yī)特色療法

2.2.1 中藥外用 中藥泡洗：下肢麻、涼、痛、水腫者，允許采用適當(dāng)?shù)臏珓┡菹?，可適當(dāng)加用腿浴治療器和足療儀。中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。中藥離子導(dǎo)入：可根據(jù)具體情況，辨證使用中藥離子導(dǎo)入?？膳浜线x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。

2.2.2 針灸療法 可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等，可遵針灸科會診意見。

陰虛火旺證：魚際(LU10)、太淵(LU9)、心俞(BL15)、肺俞(BD13)、脾俞(BL20)、玉液(Ex-HV12)、金津(Ex-HV13)、承漿(RN24)。

氣陰兩虛證：內(nèi)庭(ST44)、三陰交(SP6)、脾俞(BL20)、胃俞(BL21)、中脘(RN12)、足三里(ST36)。

陰陽兩虛證：太溪(KI3)、太沖(LR3)、肝俞(BL18)、脾俞(BL20)、腎俞(BL23)、足三里(ST36)、關(guān)元(RN4)。

根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。

2.3 飲食療法 做到個體化，達到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進行藥膳飲食治療。

2.4 運動康復(fù)

2.4.1 運動治療 運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化。堅持有氧運動。保持健康為目的的體力活動包括≥30 min/d中等強度的活動，運動時注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。

2.4.2 氣功療法 氣功療法可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等。可配合中醫(yī)心理治療儀、中醫(yī)音樂治療儀和子午流注治療儀。

2.5 西醫(yī)治療

2.5.1 降糖治療 根據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合動態(tài)血糖監(jiān)測治療。

2.5.2 并發(fā)癥治療 根據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合非藥物療法，如安諾治療儀、氣壓循環(huán)驅(qū)動治療、激光治療等。

2.6 護理調(diào)攝要點

2.6.1 糖尿病教育 教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個防治過程。通過教育使患者了解治療不達標(biāo)的危害性，掌握飲食和運動的方法與實施，了解口服降糖藥與胰島素合理使用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理，慢性并發(fā)癥的危險因素及防治。血糖的監(jiān)測、自我保健的重要性和必要性等。

2.6.2 飲食護理 原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充” 應(yīng)做到合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過。謹(jǐn)和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。

食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%，午餐為40%，晚餐為35%；或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進患者大血管病變的發(fā)生與加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日(每份標(biāo)準(zhǔn)量啤酒285 mL、白酒30 mL等約含10 g酒精)。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6 g內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴(yán)格。

2.6.3 運動護理 運動方式多樣，內(nèi)容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。提倡比較溫和的有氧運動，避免過度激烈。運動量可按心率衡量。有效心率計算：男性最高心率＝205-年齡/2；女性最高心率＝220-年齡/2。最適合運動心率范圍，心率應(yīng)控制在最高心率的60%～85%。運動必須個體化，尤其老年或有較嚴(yán)重并發(fā)癥者，量力而行。

2.6.4 心理護理 人的心理狀態(tài)、精神情緒對保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮重要作用。情志過激，超越生理調(diào)節(jié)限度，使臟腑、陰陽、氣血功能失調(diào)，氣機升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化?！跋矂t氣和志達，營衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。

2.6.5 藥物護理 了解藥物的功效主治和服用時間，注意藥物之間的交互作用，預(yù)防藥害。

3 療效評價

3.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)、主要指標(biāo)療效(即降糖療效)評價和證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2 h血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至＜6.2%，或下降幅度＞30%。有效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標(biāo)準(zhǔn)(隨訪中，糖化血紅蛋白值下降幅度＞10%，但未達到顯效標(biāo)準(zhǔn))。無效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%；空腹血糖及餐后2 h血糖無下降，或下降未達到有效標(biāo)準(zhǔn)(隨訪中，3個月后糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標(biāo)準(zhǔn))。

3.1.2 主要檢測指標(biāo)(血糖)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：住院期間，空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2 h血糖值下降幅度＞40%(隨訪中，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降幅度＞30%)。有效：住院期間，空腹血糖及餐后2 h血糖下降幅度＞20%，但未達到顯效標(biāo)準(zhǔn)(隨訪中，糖化血紅蛋白值下降幅度＞10%，但未達到顯效標(biāo)準(zhǔn))。無效：住院期間，空腹血糖及餐后2 h血糖無下降，或下降未達到有效標(biāo)準(zhǔn)(隨訪中，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標(biāo)準(zhǔn))。

這里，空腹血糖、餐后2 h血糖應(yīng)分別進行療效評估。

3.1.3 中醫(yī)證候療效判定方法 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少＜30%。

按照尼莫地平法計算：療效指數(shù)(n)=[(療前積分-療后積分)/療前積分]×100%。

3.2 評價方法

3.2.1 采用證型的半定量量表對單項癥狀療效評價方法 消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。

3.2.2 代謝控制目標(biāo)評價方法 按1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)評價。見表1。

4 《糖尿病的入院指南》(簡化進入入院標(biāo)準(zhǔn))

本指南用于確定由于與糖尿病的相關(guān)原因需要住院治療的患者。下列情況下，適宜住院治療。①威脅生命的急性代謝并發(fā)癥。②新診斷的兒童和青少年糖尿病。③長期代謝控制不良，需要嚴(yán)密監(jiān)測，確定其原因，并對治療進行調(diào)整。④因糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥需要強化治療，或與糖尿病無關(guān)但影響糖尿病的控制或與糖尿病伴隨存在的其他嚴(yán)重情況。⑤妊娠期間未控制或新發(fā)現(xiàn)的需要胰島素治療的糖尿病患者。⑥需用胰島素泵治療或其他胰島素強化治療方案者。⑦調(diào)整既定的胰島素治療方案或使用磺脲類藥物本身非入院治療的指征。

表1 1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)

任何指南都無法代替臨床判斷，在應(yīng)用指南時必須考慮每位患者總的臨床情況和社會心理狀態(tài)。因此，可能存在這種情況，盡管患者的臨床情況不符合指南，但入院治療卻是最恰當(dāng)?shù)摹＠?，由于家庭?jīng)濟狀況不能支付入院費用的新診斷的1型糖尿病患者。

糖尿病的急性代謝并發(fā)癥發(fā)生下列情況，應(yīng)當(dāng)入院。

糖尿病酮癥酸中毒：血漿葡萄糖＞250 mg/dL(＞13.9 mmol/L)伴有動脈血pH＜7.30，且血清CO2水平＜15 mEq/L，或中等程度的酮尿癥和(或)酮血癥。

高糖高滲狀態(tài)：高血糖患者發(fā)生神經(jīng)精神障礙和血漿滲透壓的升高。它通常既有嚴(yán)重的高血糖，如血漿葡萄糖＞600 mg/dL，又有血漿滲透壓的顯著升高，＞320 mOsm/kg。

伴有神經(jīng)精神癥狀的低血糖癥：①血糖＜50 mg/dL，對低血糖的治療未使神志迅速恢復(fù)者。②已證實或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行為異常，如定向力障礙，共濟失調(diào)，運動協(xié)調(diào)性不穩(wěn)定和言語困難。③低血糖已獲治療，但不能保證治療后的12 h內(nèi)一直有成年人陪護。④磺脲類藥物導(dǎo)致的低血糖癥。

未控制的糖尿?。阂汛_診的糖尿病，如果代謝控制差，有必要明確其原因，開始正確的治療，這類患者應(yīng)入院。

指南應(yīng)具備至少一種以下情況：①高血糖伴血容量不足。②與代謝惡化有關(guān)的持續(xù)難治的高血糖。③反復(fù)發(fā)生的空腹高血糖，＞300 mg/dL，門診治療困難或HbA1c水平大于正常高限的100%。④盡管給予了干預(yù)仍反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重低血糖，即＜50 mg/dL。⑤以血糖經(jīng)常波動于低血糖，＜50 mg/dL和空腹高血糖，＞300 mg/dL之間為表現(xiàn)的代謝不穩(wěn)定。⑥反復(fù)發(fā)生無感染或外傷等誘因的糖尿病酮癥酸中毒。⑦由于嚴(yán)重心理社會問題而致代謝控制差而門診治療難以解決，導(dǎo)致患者頻繁缺課或誤工。⑧由于糖尿病的并發(fā)癥或其他急性病而入院。

慢性心血管、神經(jīng)、腎臟和其他的糖尿病并發(fā)癥可能進展到需要入院治療的階段。在這種情況中，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度是決定是否需要住院治療的主要指針(如治療中末期糖尿病腎病)。但是，在運用這類指南時，必須考慮到存在糖尿病之一事實；否則可能使得部分需要入院治療的患者被作為門診病人來處理。在其他病況(如感染)和治療(如手術(shù)、化療)時存在相似的問題。其中，糖尿病是一個參與因素；迅速開始對糖尿病的有效控制可以改善結(jié)局(如妊娠)；主要的醫(yī)療問題或治療干預(yù)(如使用大劑量糖皮質(zhì)激素)可能導(dǎo)致糖尿病控制的惡化；存在糖尿病的視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)或心血管并發(fā)癥的急性發(fā)作。

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