幸啊明+稂芬

[摘要] 總結(jié)了40例患者行玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的護(hù)理體會(huì)。主要包括術(shù)前術(shù)中術(shù)后的護(hù)理，認(rèn)為抗VEGF療法可以減輕視網(wǎng)膜水腫，促進(jìn)虹膜，視乳頭和視網(wǎng)膜新生血管的消退。此方法療效顯著，安全，創(chuàng)傷小的治療手段，有效的圍手術(shù)期護(hù)理能提高治療的效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 康柏西普；糖尿病視網(wǎng)膜病變；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）04（a）-0172-02

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)可占全部糖尿病患者的50%左右，研究發(fā)現(xiàn)病程和血糖控制與DR密切相關(guān)，DR的發(fā)生是視網(wǎng)膜缺氧和后續(xù)發(fā)生的微循環(huán)障礙的導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管形成，黃斑水腫有關(guān)而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在新生血管形成過(guò)程中起關(guān)鍵性作用[1]?？筕EGF 療法是近年來(lái)眼科及腫瘤領(lǐng)域的重大進(jìn)展。特別是在眼科，特別是糖尿病視網(wǎng)膜病變有了特異針對(duì)性的治療手段，其臨床效果及安全性已被許多研究證實(shí)，康柏西普眼用注射液是一種抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的融合蛋白，通過(guò)阻斷由VEGF介導(dǎo)的信號(hào)傳遞，抑制病變新生血管的生長(zhǎng)，從而治療多種眼底新生血管疾病[2]。該文通過(guò)對(duì)玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年3—11月予該院行玻璃腔內(nèi)注射康柏西普患者40例，其中男15例，女25例；年齡在45～80歲；視網(wǎng)膜新生血管28例，黃斑水腫12例，術(shù)前患者情況Vod FC/10～40 cm，矯正（鏡）0.2～1，光定位準(zhǔn)；Vos FC/10～30 cm，矯正（鏡）無(wú)提高，光定位準(zhǔn)。雙眼眼底視乳頭邊界清，色淡，C/D=0.3，視盤旁至黃斑區(qū)可見大片視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜萎縮灶，A∶V=2∶3，視網(wǎng)膜平伏，色桔紅，黃斑區(qū)可見片狀出血，可見大片視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜萎縮灶，A∶V=2∶3，視網(wǎng)膜平伏，色桔紅，黃斑區(qū)可見色素紊亂，中心凹反光：消失。眼壓：od：11～16 mmHg，os：13～17 mmHg。輔助檢查：OCT：雙眼黃斑中心凹處RPE層可見團(tuán)狀高反射信號(hào)，RPE光帶不連續(xù)，病灶周圍視網(wǎng)膜輕度水腫；脈絡(luò)膜變薄，后鞏膜葡萄腫。術(shù)后Vou（鏡） 0.3～0.5，NCTou18～21 mmHg，其中術(shù)后眼壓增高一例。

1.2 治療方法

治療方法將藥物經(jīng)睫狀體平坦部直接注射至玻璃體腔內(nèi)，與其他給藥途徑相比，其不受血眼屏障限制，藥物作用針對(duì)性強(qiáng)，可在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的藥物濃度，從而增強(qiáng)了治療效果，降低了全身毒性反應(yīng)，能夠更好的控制病情發(fā)展，患者取仰臥位，常規(guī)眼部消毒、鋪巾，愛(ài)爾凱因表面麻醉3次后，開瞼器分開眼瞼，5%聚維酮碘溶液沖洗結(jié)膜囊再用生理鹽水沖洗至干凈，取藥后以左眼靠鼻側(cè)，右眼靠顳側(cè)，以1 mL 30 G 針頭于顳下方距角膜緣3.5～4 mm 處經(jīng)球結(jié)膜、鞏膜垂直進(jìn)針至玻璃體腔，于瞳孔可窺見針頭后即注射康柏西普0.05 mL，并靜置約30 s，后迅速拔針用吸血海綿輕輕按壓數(shù)秒，術(shù)畢予典必殊眼藥膏涂術(shù)眼，包蓋術(shù)眼。

2 結(jié)果

術(shù)后視力提高35例，術(shù)后視力不變5例，術(shù)后眼壓升高1例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者做好內(nèi)眼手術(shù)的常規(guī)檢查，手術(shù)前3 d滴抗生素眼液4 次/d，訓(xùn)練患者眼球向上、下、左、右4 個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)及固視以便術(shù)中配合。確定手術(shù)時(shí)間后通知患者并予術(shù)前健康宣教。術(shù)前30 min生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，復(fù)方托吡卡胺為患者充分散瞳，目的術(shù)中注藥時(shí)可以清晰安全的見到針頭，無(wú)菌眼墊遮蓋并標(biāo)識(shí)術(shù)眼，送患者入手術(shù)室。

3.1.2 控制血糖 密切監(jiān)測(cè)患者的血糖情況，4次/d，空腹，早中晚三餐后2 h進(jìn)行監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑予患者術(shù)前用降糖藥物以調(diào)控血糖在空腹情況下正常范圍，餐后在8～10 mmol/L之間協(xié)助適量的運(yùn)動(dòng)和糖尿病飲食控制非常關(guān)鍵，囑患者多散步，快走，太極等有氧運(yùn)動(dòng)，飲食方面因以低糖食物為主，須忌食糖（白糖、紅糖、葡萄糖、水果糖、麥芽糖、奶糖、巧克力、蜂蜜）、糖類制品（蜜餞、 水果罐頭、各種含糖飲料、含糖糕點(diǎn)、果醬、果脯）。

3.1.3 控制血壓 患者入院后在清晨安靜狀態(tài)下，2次/d密切監(jiān)測(cè)血壓變化，高血壓患者繼續(xù)予口服長(zhǎng)期降壓藥物，控制血壓在正常范圍內(nèi)波動(dòng)在90～140/60～90 mmHg之間，避免情緒激動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)，睡眠不夠?qū)е碌难獕荷?，手術(shù)前晚可以根據(jù)患者的情況給予安眠藥物協(xié)助睡眠，手術(shù)日晨如果血壓高予對(duì)癥治療，控制血壓后再送手術(shù)治療，必要時(shí)暫停手術(shù)以保證患者的安全。

3.1.4 心理護(hù)理 這種病本身便是一種治療比較困難的眼底病，并且絕大多數(shù)的患者是老年人，治療費(fèi)用較高，需要進(jìn)行多次的注射，患者不但會(huì)擔(dān)心醫(yī)藥費(fèi)以及實(shí)際的治療效果，還會(huì)因?yàn)閷?duì)疾病以及治療的手段認(rèn)識(shí)不夠全面，而產(chǎn)生心理上的焦慮緊張，甚至?xí)钟|進(jìn)行手術(shù)。所以，護(hù)士需要對(duì)患者進(jìn)行耐心的解釋，將治療的方法、目的以及效果介紹給患者，并給患者講述成功的案例。讓患者知道這種眼內(nèi)注藥的治療方式不但需要時(shí)間較短、安全系數(shù)較高，并且預(yù)后也比較好，從而提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從心理上出發(fā)緩解恐懼和緊張的情緒，讓患者和家屬更加積極主動(dòng)的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病治療[3]。

3.2 術(shù)中護(hù)理

囑患者平臥，頭部制動(dòng)，避免咳嗽、打噴嚏、嘔吐等，如有需要應(yīng)該向醫(yī)生講明，由于需要在局麻的情況下進(jìn)行注射，注射時(shí)患者會(huì)感覺(jué)到枕頭刺入到眼球中去，很容易出現(xiàn)恐懼心理，手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士需要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切的觀察，注射的時(shí)候需要根據(jù)進(jìn)針部位囑患者固視某一方向，以充分暴露注射部位，讓患者保持平穩(wěn)情緒，預(yù)防生命體征波動(dòng)，并不斷給予指導(dǎo)和鼓勵(lì)，必要時(shí)協(xié)助病人固定頭部，避免傷及臨近正常組織[4]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察 術(shù)后需要對(duì)患者術(shù)眼的敷料進(jìn)行觀察，看是不是出現(xiàn)了滲血或者滲液的情況，確保敷料的干燥和清潔，若是患者的眼睛內(nèi)出現(xiàn)不明分泌物，則必須及時(shí)的將情況報(bào)告給醫(yī)生，并及時(shí)的進(jìn)行處理。在對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)的時(shí)候，需要觀察患者眼壓發(fā)生的變化，注意患者有沒(méi)有出現(xiàn)惡心、頭痛、眼痛以及嘔吐的情況，若是出現(xiàn)眼壓升高的情況，必須及時(shí)的報(bào)告給醫(yī)生，并有針對(duì)性的采取措施解決。

3.3.2 體位 平臥2 h后過(guò)度到半坐臥位，高血壓病患者或注射后出現(xiàn)頭暈等情況，可協(xié)助其取半坐臥位，避免平臥位時(shí)由于重力作用使康柏西普沉積在黃斑區(qū)而影響視力，向患者解釋保持特殊體位的重要性以取得配合。

3.3.3 藥物 用藥3～5 d或1周，術(shù)后用抗生素眼藥水預(yù)防感染，比如：典必殊眼藥水滴眼每2 h/次，可樂(lè)必妥眼藥水4次/d，不同眼藥水至少相隔10 min一次，繼續(xù)控制血糖、血壓。

3.3.4 飲食 戒煙酒，忌濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物，多吃營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食，保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑，生活規(guī)律，睡眠充足，避免感冒，衣著寬松。

3.4.5 并發(fā)癥護(hù)理 ①注射部位結(jié)膜下出血：可自行吸收，無(wú)需處理。②眼內(nèi)出血：與進(jìn)針位置破壞睫狀體血管有關(guān)，出血量，可自行吸收，大量出血罕見，若發(fā)生需使用止血藥，不能吸收者考慮行玻璃體切除術(shù)。③眼壓升高：多為暫時(shí)性輕微或中等程度，極少數(shù)需要使用降眼壓藥物治療。④損傷晶狀體：與進(jìn)針位置和方向錯(cuò)誤有關(guān)，如發(fā)生晶狀體混濁影響視力，可做白內(nèi)障手術(shù)。⑤眼內(nèi)炎：不按規(guī)定無(wú)菌操作或圍術(shù)期不注意眼部衛(wèi)生，未用抗生素眼藥水等[5]。⑥視網(wǎng)膜脫離：發(fā)生率低，可能與其基底部玻璃體牽拉有關(guān)。

3.4.5 藥物相關(guān)性 并發(fā)癥，視網(wǎng)膜脫離，心腦血管意外：發(fā)生率非常低。

3.4.6 出院指導(dǎo) 交代患者復(fù)查時(shí)間，告知定期復(fù)查的必要性，注射1次/月，按時(shí)用藥，同時(shí)注意滴眼藥水的注意事項(xiàng)，預(yù)防感染，如出現(xiàn)眼部不適、眼紅、有分泌物、視力下降應(yīng)及時(shí)就醫(yī)進(jìn)一步治療。

4 小結(jié)

抗VEGF療法是近年來(lái)眼科及腫瘤領(lǐng)域取得的一項(xiàng)重大進(jìn)展，其臨床效果及安全性已被許多研究證實(shí)，特別是糖尿病視網(wǎng)膜病變的一些嚴(yán)重危害視力，也是非常棘手的一種眼部疾病，有了特異針對(duì)性的治療手段，給患者帶來(lái)了希望，圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)的重要組成部分，通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備、控制血糖血壓、心理的關(guān)懷和評(píng)估、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)方式及術(shù)后對(duì)患者病情的密切觀察、藥物、飲食、體位、并發(fā)癥護(hù)理、及出院相關(guān)護(hù)理對(duì)手術(shù)的成敗起著至關(guān)重要的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李昂，范忠義，魏曉雯.玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫16例[J].人民軍醫(yī)，2016，59（8）：24-25.

[2] 陳靜，賴銘瑩，劉軍，蔣等.抗VEGF藥物在增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期的應(yīng)用研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016（27）：5468-5649.

[3] 浦英.抗VEGF玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗圍手術(shù)期護(hù)理[J].醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，44（6）：121-123.

[4] 董明愛(ài)，王林洪.PASCAL激光聯(lián)合玻璃體腔注藥治療糖尿病性黃斑水腫的短期療效觀察[J].眼科.2015，24（5）：332-335.

[5] 薛銀紅.玻璃體腔注藥的圍術(shù)期護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇.2016，20（18）：2594-2595.

（收稿日期：2017-01-06）