游培博，劉文軍

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腎病科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

經(jīng)方為主治療透析患者睡眠障礙經(jīng)驗(yàn)

游培博1，2，劉文軍1

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腎病科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

睡眠障礙是透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。如何改善透析患者的睡眠質(zhì)量、提高其生活質(zhì)量和生存率仍是臨床一大難題。目前透析患者睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，西醫(yī)治療以鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，但不良反應(yīng)大，長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)藥效降低且易產(chǎn)生依賴性。中醫(yī)藥在改善透析患者睡眠障礙及生活質(zhì)量方面療效確切。本文介紹了以經(jīng)方為主辨證用藥治療透析睡眠障礙的經(jīng)驗(yàn)，臨床效果顯著。

透析；睡眠障礙；經(jīng)方；傷寒論

睡眠障礙是血液透析和腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。資料顯示，透析患者普遍存在睡眠障礙，其發(fā)病率高達(dá) 80%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與疾病預(yù)后[1]。由于透析患者出現(xiàn)睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，西醫(yī)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且藥物依賴及不良反應(yīng)較大。筆者以經(jīng)方為主，辨證治療透析患者睡眠障礙獲得滿意療效，茲結(jié)合案例介紹如下。

1 不寧腿綜合征致睡眠障礙

案例 1：患者，男，34 歲，2016 年 5 月 11 日就診。患者血液透析4年余?，F(xiàn)透析方案：高通量透析，3 次/周；聯(lián)合血液灌流，1 次/周。每次透析后靜脈注射左卡尼丁 1 g。2016 年 5 月 6 日，透析前檢查示：血肌酐（SCr）1156 μmol/L，血尿素氮 34 mmol/L，血鈣 2.39 mmol/L，血磷 2.09 mmol/L，血紅蛋白 119 g/L，血清全段甲狀旁腺激素 480 pq/m L。血壓 146/87 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率 76 次/min。患者自覺(jué)下肢不適感，小腿部尤明顯，影響睡眠，需下床行走累后方可入睡，大便偏干，舌淡紅，苔黃厚，脈弦細(xì)略數(shù)。西醫(yī)診斷：不寧腿綜合征、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)辨證：心肝陰血不足證。治以養(yǎng)血柔筋、安神。予加味芍藥甘草湯：麩炒白芍 40 g，炙甘草 10 g，木瓜 15 g，牛膝 15 g，伸筋草 30 g，全蝎 3 g，蜈蚣 1 條，雞血藤 30 g。每日 1 劑，水煎服。服藥 1 周后，下肢不適消失，睡眠明顯改善。守方繼服1周善后。

按：芍藥甘草湯出自《傷寒論?辨太陽(yáng)病脈證并治》“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，原方由白芍、甘草兩味藥組成，系為誤汗亡陽(yáng)的腿腳攣急證而設(shè)，藥少而力專，二者配伍具有酸甘化陰、養(yǎng)血柔肝、緩急止痛之效，主治營(yíng)陰不足、肝脾不和所致脘腹諸痛、四肢攣急等癥。

不寧腿綜合征為睡眠時(shí)發(fā)生的腿部不適，是一種不同于疼痛而難以描述的感覺(jué)，腿部不適的同時(shí)常有小腿運(yùn)動(dòng)的沖動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后腿部不適緩解，但很快復(fù)發(fā)，導(dǎo)致不能自控的腿部運(yùn)動(dòng)，使患者難以維持睡眠。中醫(yī)認(rèn)為，透析患者不寧腿綜合征的發(fā)病總與筋脈失養(yǎng)有關(guān)，其原因有：①尿毒癥患者脾腎虛衰，氣血生化乏源，則血不養(yǎng)肝，肝主筋，筋脈失養(yǎng)，腿不寧始生；②筋之伸縮以陰血為本、陽(yáng)氣為用，血液透析患者往往陽(yáng)氣耗損，陰液脫失，臨床多表現(xiàn)為肢體麻木、拘急、抽動(dòng)、掣痛等；③血液透析患者體內(nèi)濁毒、瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，氣血不暢，難行濡潤(rùn)之責(zé)，臨床多表現(xiàn)為蠕動(dòng)感、燒灼感、瘙癢及發(fā)涼等異常感覺(jué)。本案患者長(zhǎng)期血液透析，需走動(dòng)累后才可減輕，結(jié)合舌脈，總屬陰血不足，筋脈失養(yǎng)，心神不寧。辨證為心肝陰血不足證。故方選芍藥甘草湯以養(yǎng)血柔筋；因其病變?cè)诮蠲}，故加木瓜、牛膝、伸筋草、雞血藤等舒筋活絡(luò)之品；患者肌酐、尿素氮等尿毒癥毒素指標(biāo)異常，致濁毒、瘀血阻滯，故加全蝎、蜈蚣以解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。

2 焦慮而入睡困難

案例 2：患者，男，76 歲，2013 年 6 月 28 日就診。有糖尿病史 20 余年，血糖控制尚可。2013 年 2月查 SCr 234 μmol/L，3 個(gè)月后因外感致病情突然加重。2013 年 5 月 9 日復(fù)查 SCr 726 μmol/L，行血液透析，每周3次?；颊咭蚓駢毫^(guò)重，徹夜難眠，煩躁不安，服安眠藥稍有緩解，但仍時(shí)有煩躁不安，口干，口苦，胸悶，大便秘結(jié)，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝郁化火、心腎不交。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合交泰丸加減：柴胡 12 g，黃芩 30 g，炒紫蘇子 10 g，龍骨（先煎）60 g，牡蠣（先煎）60 g，黃連 10 g，肉桂 3 g，炒酸棗仁 30 g，珍珠母 30 g，生地黃 30 g，炒梔子 10 g。每日 1 劑，水煎服。另加以心理疏導(dǎo)。服藥7劑后，患者睡眠明顯改善，心神較前安定，遂改交泰丸合黃連阿膠湯、左金丸加減 14劑善后。

按：柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論?辨太陽(yáng)病脈證并治》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，原方由柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹組成。仲景以此方治療傷寒誤下后，正氣受損，邪熱內(nèi)陷，表里俱病、虛實(shí)互見(jiàn)之證。該方由小柴胡湯加減而來(lái)，以和解少陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神為其用，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于郁證、驚悸怔忡、失眠、癲狂等治療。

焦慮與失眠是血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥。焦慮與失眠可互為因果，焦慮可導(dǎo)致失眠，失眠也可引起焦慮。焦慮病位在心，本案患者由于心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，焦慮而致失眠，服用安眠藥但效果甚微，結(jié)合患者煩躁不安、口干苦、大便秘結(jié)及舌脈，應(yīng)屬肝郁化火、心腎不交證?；颊咔橹臼д{(diào)而肝失疏泄，肝郁氣滯，化火傷陰，擾亂心神，心腎不交。故方以柴胡加龍骨牡蠣湯為主，以疏肝解郁治其本；合交泰丸清心瀉肝、交通心腎治其標(biāo)；珍珠母重鎮(zhèn)安神，梔子、生地黃滋陰瀉火。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)心理干預(yù)，消除其顧慮，服首診湯藥后睡眠改善、心神得安。后予交泰丸合黃連阿膠湯、左金丸化裁，共奏疏肝瀉火、滋陰降火安神、交通心腎之效。

3 腹膜透析日久眠淺、入睡困難

案例 3：患者，女，62 歲，2015 年 10 月 23 日就診。有糖尿病史 20余年，腹膜透析已 6年。近 1年來(lái)，患者入睡困難、易醒、醒后無(wú)法入睡，睡眠不解疲憊，面色晦黯，大便極干，舌淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，屬心腎陰血不足證。方以百合地黃湯合酸棗仁湯加減：百合 30 g，生地黃 100 g，炒酸棗仁 30 g，龜甲（先煎）10 g，炒梔子 10 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，首烏藤 30 g，川芎 10 g，知母 10 g，茯神 15 g。水煎服，每日 1 劑，分2次服。服藥2周后癥狀基本好轉(zhuǎn)。

按：百合地黃湯、酸棗仁湯均出自《金匱要略》，百合地黃湯是治療百合病的正治方，酸棗仁湯是治療虛勞虛煩不得眠的主方。百合病的病機(jī)為肺陰虛內(nèi)熱，故用百合地黃湯以補(bǔ)虛清熱、養(yǎng)血涼血，現(xiàn)常用以治療失眠、神經(jīng)官能癥、癔癥等疾病。

透析患者失眠是多因素共同導(dǎo)致，給患者的身心健康帶來(lái)困擾，擾亂患者的生理節(jié)律，甚至降低患者生活質(zhì)量。本案患者腹膜透析數(shù)年，結(jié)合既往病史及現(xiàn)癥狀，其失眠為正虛邪實(shí)所致。透析患者均為腎功能衰竭的終末期，臟腑虛衰，故見(jiàn)面色晦黯，加之長(zhǎng)期腹膜透析，耗氣傷陰，致心腎陰血不足，心陰不足則虛火妄行，擾動(dòng)心神則入睡困難、易醒、醒后不能再入睡；陰陽(yáng)失交，陰虛內(nèi)熱，則大便極干、舌淡紅、苔薄膩、脈細(xì)弦。故治以百合地黃湯合酸棗仁湯以滋陰降火、養(yǎng)心安神，加龍骨、牡蠣、首烏藤以安神，龜甲滋陰清熱，且有潛陽(yáng)之功，使陰陽(yáng)相交；加梔子清心除煩。諸藥合用，共奏調(diào)陰陽(yáng)、養(yǎng)心血、寧心神之效。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上，影響透析患者睡眠障礙的因素很多，如原發(fā)病、透析充分性、代謝紊亂及精神心理因素等，西藥治療易產(chǎn)生依賴性和不良反應(yīng)，且在機(jī)理尚不明確的情況下用藥有較大風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)筆者臨床觀察，透析患者睡眠障礙不外虛實(shí)兩端，虛者以陰血不足、陰虛內(nèi)熱為主，實(shí)者以心肝火旺、肝郁化火為主，但又不除外因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摰那闆r。據(jù)此臨床應(yīng)用經(jīng)方常以方癥（經(jīng)方與癥狀）結(jié)合、方機(jī)（經(jīng)方與病機(jī)）對(duì)應(yīng)，治療時(shí)分清虛實(shí)，辨明病機(jī)，結(jié)合癥狀，以治本為主，“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”；又兼顧虛實(shí)錯(cuò)雜，“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)”?？傊R床運(yùn)用經(jīng)方治療透析睡眠障礙以辨證為前提，結(jié)合癥狀加以用之，常取得較好的療效。

[1] 賈猛,諶衛(wèi),丁琳,等.單中心維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量的隨訪調(diào)查[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(4)：202-205.

Experience in Treatment of Sleep Disorder of Dialysis Patients With Classic Prescriptions

YOU Pei-bo1,2, LIU Wen-jun1(1. Department of Nephrology, Guang’anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China; 2. Clinical College, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Sleep disorder is a common complication of dialysis patients, seriously affecting the life quality and prognosis of the patients. How to improve the quality of sleep of dialysis patients, their quality of life and survival rate, is still a major clinical problem. At present, the pathogenesis of dialysis patients With sleep disorders is not clear. Western medicine treatment is sedative hypnotic drugs, With obvious adverse reactions, and long-term use w ill reduce the efficacy and easy to produce dependencies. The effects of TCM on improving sleep disorders and life quality of dialysis patients is worth expectation. This article introduced the experience in using classic prescriptions and dialectical treatment for dialysis sleep disorder, With significant clinical efficacy.

dialysis; sleep disorder; classic prescriptions; Shang Han Lun

R277.522.5

A

1005-5304(2017)08-0113-03

2016-07-18；編輯：梅智勝）

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)臨床示范基地科研專項(xiàng)暨所級(jí)科研基金課題（2013S-01）

劉文軍，E-mail：liuwenjunlyzh@sohu.com

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.027