齊紅敏，李勝昔，王 浩

十二指腸乳頭球囊擴張持續(xù)時間對ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)病率的影響

齊紅敏1，李勝昔1，王 浩2

（1.遼寧省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，遼寧 沈陽 110016；2.撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院消化科，遼寧 撫順 113000）

目的 觀察ERCP術(shù)中十二指腸乳頭柱狀球囊擴張持續(xù)時間長短對術(shù)后胰腺炎發(fā)病率的影響。方法 389例行ERCP取石的患者，隨機分成3組，A組術(shù)中s球囊擴張直徑達到標(biāo)準后立即減壓拔出，球囊擴張0 min；B組術(shù)中囊擴張持續(xù)1 min，C組術(shù)中球囊擴張持續(xù)3 min。術(shù)后觀察體溫、血常規(guī)、肝功能、術(shù)后2、4、8、12、24、48 h血淀粉酶及患者腹部體征。結(jié)果 3組患者術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況為A組2例（1.56%），B組3例（2.22%），C組3例（2.30%），采用多樣本率的χ2檢驗提示3組患者胰腺炎發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 ERCP取石過程中十二指腸乳頭擴張持續(xù)時間與術(shù)后胰腺炎發(fā)生率無影響。

ERCP；十二指腸；球囊擴張；胰腺炎；發(fā)病率；影響

內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endo-scopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)經(jīng)過多年的不斷發(fā)展和完善，已成為治療肝膽胰疾病不可缺少的重要手段，它彌補了傳統(tǒng)手術(shù)中的不足[1]。與以往的外科手術(shù)相比，ERCP的創(chuàng)傷較小，已成為膽胰疾病診斷及治療的重要手段。目前主要采取十二指腸乳頭小切開后再行十二指腸乳頭擴張后再取石的方法進行膽總管取石，且療效比較滿意[2]。它的并發(fā)癥主要有胰腺炎、出血、穿孔等[3]。其中ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）的是ERCP最常見的并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)PEP的發(fā)生率為1.1%～12.55%,其中約有1%左右可發(fā)展成為壞死型胰腺炎[4]，增加了患者住院時間、住院費用，同時也增加了死亡率。我們也會采取一些措施來降低PEP發(fā)生率，目前最為常見的預(yù)防措施為內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)以及胰管支架置入術(shù)等預(yù)防[5]。但PEP仍是困擾臨床醫(yī)師的一大難題,其防治已成為熱點。近年來有很多這方面的研究，包括應(yīng)用藥物來預(yù)防PEP發(fā)生，但結(jié)果很不統(tǒng)一[6-7]。也有人對手術(shù)過程進行研究，認為導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管可以增加PEP發(fā)生率[8]。

十二指腸球囊擴張是在ERCP操作過程中很重要的一步，有研究證明球囊擴張在治療性ERCP有重要臨床價值[9]。十二指腸乳頭擴張后有利于結(jié)石取出以及支架置入等操作。但是我們發(fā)現(xiàn)在擴張過程中有的醫(yī)生習(xí)慣將球囊擴張到指定直徑球囊壓迫切跡消失就停止擴張，有的擴張持續(xù)1分鐘，而有的持續(xù)擴張3分鐘甚至更長時間。有人認為擴張時間短，不能對十二指腸乳頭進行充分擴張，增加PEP的發(fā)生率，但是長時間的擴張會給沒有進行麻醉的患者帶來明顯的疼痛，擴張時間越長患者越痛苦，嚴重者甚至?xí)绊懯中g(shù)進行，給患者帶來不必要的風(fēng)險。本實驗是要研究不同擴張時間對PEP發(fā)生率的有無影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本實驗的實驗對象是遼寧省人民醫(yī)院和撫順礦務(wù)局總醫(yī)院2015年所有單純膽總管結(jié)石患者，但有以下情況者要排除：（1）不適合進行ERCP取石的患者；（2）胰腺炎、胰腺腫瘤、壺腹周圍病變者、急性膽管炎發(fā)作以及膽管占位者；（3）術(shù)中需要碎石的患者；（4）術(shù)中胰管顯影的患者；（5）術(shù)中導(dǎo)絲進入胰管者超過3次者；（6）插管時間超過10 min者。最終有患者389例患者納入試驗?；颊咄ㄟ^隨機數(shù)字表隨機分成3組，3組患者基本情況見表1。A組128例，擴張直徑到達指定大小球囊壓迫切記消失后立即減壓拔出擴張球囊，擴張0 min，B組131例患者，擴張直徑到達指定大小球囊壓迫切記消失后擴張持續(xù)1 min，C組130例球囊患者，擴張直徑到達指定大小球囊壓迫切記消失后擴張持續(xù)3 min。3組患者年齡、結(jié)石大小、膽總管直徑均服從正態(tài)分布，3組數(shù)據(jù)方差齊，3組患者年齡、結(jié)石直徑大小、膽總管直徑均無差別，3組數(shù)據(jù)分別進行方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 簽署手術(shù)知情同意書，患者禁食水8～10 h，術(shù)前15 min肌注山莨菪堿20 mg，建立靜脈通路，并口服達克羅寧膠漿局部麻醉。

組別例數(shù)年齡（歲）結(jié)石大?。ㄖ睆絤m）膽總管直徑（mm ）A 128 58.3±2.3 14.0±1.5 15.3±0.6 B 131 61.2±1.9 15.4±0.7 15.8±0.7 15.1±0.9 C 130 57.0±2.7 14.8±1.1

1.2.2 器械 西門子大C型X光機、Olympus十二指腸鏡、愛爾博電刀、一次性奧林巴斯乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、一次性三腔取石球囊、鼻膽引流管及COOK柱狀擴張球囊、斑馬導(dǎo)絲、壓力泵。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由科室經(jīng)驗豐富主任醫(yī)師完成，術(shù)中膽管插管成功后造劑5 mL造影顯示膽管及結(jié)石情況，后進行乳頭小切開，再對十二指腸乳頭進行柱狀球囊擴張，球囊直徑選擇依據(jù)造影顯示膽總管擴張程度及結(jié)石大小，選擇合適直徑的擴張球囊，擴張壓力根據(jù)擴張直徑需要進行調(diào)整，均在4～5 ATM之間，達到放射線下觀察擴張球囊壓迫切跡消失，擴張持續(xù)時間A組0 min、B組1 min、C組3 min，然后進行網(wǎng)籃取石，最后用取石球囊拉取并造影，確認膽管無殘留結(jié)石，留置鼻膽引流管，術(shù)終。術(shù)中進行心電、血壓、血氧檢測。術(shù)后觀察體溫、血常規(guī)、肝功能、術(shù)后2、4、8、12、24、48 h血淀粉酶及患者腹部體征。

1.2.4 PEP診斷標(biāo)準 符合以下至少2項者：持續(xù)類似胰腺炎發(fā)作的中上腹疼痛；血清淀粉酶和/或脂肪酶高于正常值的3倍以上；符合胰腺炎診斷的影像學(xué)依據(jù)出現(xiàn)淀粉酶升高超過正常值3倍同時出現(xiàn)腹痛者為術(shù)后胰腺炎。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，本組數(shù)據(jù)應(yīng)用χ2分割法進行多個樣本率的多重比較。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者取石過程順利，未出現(xiàn)結(jié)石嵌頓，結(jié)石都完全取出，未發(fā)生結(jié)石殘留。3組患者術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況為A組2例（1.56%），B組3例（2.22%），C組3例（2.30%）。其中A組有1例患者在術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)乳頭切開處出血，經(jīng)急診內(nèi)鏡止血后出血停止，3組患者均為出現(xiàn)消化道穿孔等其他并發(fā)癥。通過比較3組患者PEP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 3組患者取石情況及并發(fā)癥狀對比（n）

3 討論

ERCP目前已經(jīng)成為治療膽胰疾病的重要手段，那么在手術(shù)過程中如何減少并發(fā)癥，尤其是ERCP術(shù)后胰腺炎就成為大家多關(guān)注的焦點問題。近年來對十二指腸進行小切開在進行球囊大擴張逐漸受人推崇[10]。因其減小了切開范圍，減少乳頭括約肌和胰管括約肌的損傷，降低因胰液回流而導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險。但持續(xù)擴張也會對乳頭括約肌造成一定損傷，乳頭水腫明顯，同樣也會影響胰液流出，增加胰腺炎的發(fā)生率。而且擴張維持時間較長，患者疼痛感會比較明顯，部分患者因疼痛不能耐受手術(shù)，不僅但給手術(shù)帶來麻煩，甚至威脅患者的安全，增加出血、穿孔的風(fēng)險。

經(jīng)過本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，ERCP術(shù)中十二指腸乳頭擴張持續(xù)時間0 min、1 min及3 min對術(shù)后胰腺炎發(fā)生率無影響，且結(jié)石取出順利，未出現(xiàn)結(jié)石嵌頓及結(jié)石殘留現(xiàn)象。那么我們在操作時就沒必要持續(xù)長時間擴張，既可以減輕患者局部損傷，也可以節(jié)省操作時間。

通過上述試驗我們可以看出，在進行ERCP取石過程中，十二指腸乳頭球囊擴張無需維持一定時間，擴張達到目標(biāo)直徑擴張球囊壓迫切跡消失既可以減壓拔出球囊，無需維持一段時間。這是安全的，不會增加患者PEP發(fā)生率，不影響手術(shù)操作而且可以減輕患者痛苦，縮短操作時間，降低操作風(fēng)險。使醫(yī)生和患者都受益[11]。

但是本實驗只是針對單純膽總管結(jié)石的患者，那么對于化膿性膽管炎、壺腹部及膽管占位、胰腺病變患者手術(shù)過程中的擴張時間長短是否影響PEP發(fā)生率呢？我們還需要進一步研究加以證明。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.041

齊紅敏，E-mail：qhmonline@126.com