劉 偉，韓紅梅，原鉑堯，王滿俠

--醫(yī)學(xué)教育--

PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在神經(jīng)系統(tǒng)查體教學(xué)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

劉 偉，韓紅梅，原鉑堯，王滿俠

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730030）

目的 對(duì)PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在診斷學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)查體見習(xí)中的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 將蘭州大學(xué)進(jìn)行診斷學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)查體見習(xí)的2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生50例隨機(jī)分為PBL結(jié)合CBL教學(xué)組（25例）和傳統(tǒng)教學(xué)組（25例），對(duì)兩組學(xué)生分別采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行授課，對(duì)兩組學(xué)生查體和理論考核成績(jī)比較，教學(xué)完成后進(jìn)行教學(xué)反饋問卷調(diào)查。結(jié)果 PBL結(jié)合CBL教學(xué)組理論考試和實(shí)踐技能考核成績(jī)好于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）；PBL結(jié)合CBL教學(xué)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高溝通合作能力、提高解決問題能力、加深知識(shí)掌握理解、利于臨床思維建立6個(gè)方面的問卷調(diào)查結(jié)果好于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。結(jié)論 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于診斷學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)查體見習(xí)教學(xué)中有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

PBL；CBL；診斷學(xué)；神經(jīng)系統(tǒng)查體；見習(xí)；應(yīng)用

由于神經(jīng)病學(xué)特有的定位定性診斷，相較于其他系統(tǒng)的體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)查體在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中的作用更為關(guān)鍵[1]。然而神經(jīng)查體專業(yè)性較強(qiáng)，對(duì)神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理等基礎(chǔ)知識(shí)的掌握要求高，歷來是教學(xué)難點(diǎn)。為了在有限的課時(shí)內(nèi)使學(xué)生更好的掌握這部分內(nèi)容，本研究旨在對(duì)診斷學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)查體見習(xí)教學(xué)方法進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 進(jìn)行診斷學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)查體見習(xí)的2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生50例，按隨機(jī)數(shù)字奇偶數(shù)分組法，將學(xué)生分為兩組，問題教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）結(jié)合病案教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）教學(xué)組（25例）和傳統(tǒng)教學(xué)組（25例）。

1.2 研究方法 兩組學(xué)生教材均采用《診斷學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第8版，陳文彬，潘祥林主編），見習(xí)教學(xué)前均已完成見習(xí)部分的理論授課及查體視頻講解。兩組學(xué)生神經(jīng)系統(tǒng)查體見習(xí)學(xué)時(shí)均為3學(xué)時(shí)，由同一帶教老師授課。PBL結(jié)合CBL,教學(xué)組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法，傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法 結(jié)合查體示范光盤和陽性體征視頻，教師按照教材內(nèi)容示范查體手法，展示陽性體征并講解其臨床意義，然后組織學(xué)生互查互練，教師巡回，及時(shí)糾錯(cuò)并答疑。

1.2.2 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法

（1）教師準(zhǔn)備病例：授課開始前1周，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，圍繞體征和癥狀學(xué)，設(shè)計(jì)兩個(gè)典型病例，鑒于學(xué)生尚未開始《神經(jīng)病學(xué)》學(xué)習(xí)，對(duì)疾病尚無了解，因而在病例展示中直接給出疾病定性診斷，隱藏疾病定位診斷，詳細(xì)介紹癥狀，將病例發(fā)給學(xué)生，請(qǐng)學(xué)生推導(dǎo)可能的陽性體征，自行設(shè)計(jì)病史采集和查體方案，并做出定位診斷。

（2）學(xué)生第1次自學(xué)：學(xué)生每5人自行分組，選出組長(zhǎng)，組內(nèi)討論、分析，根據(jù)分工查閱資料，回答問題，并提交給教師，教師不對(duì)結(jié)果做出具體評(píng)判。

（3）教師設(shè)計(jì)問題：匯總學(xué)生第1次課前學(xué)習(xí)成果，根據(jù)這一過程中出現(xiàn)的問題，教師細(xì)化定位診斷過程，圍繞陽性體征意義、理論依據(jù)、查體手法、查體順序、注意事項(xiàng)等提出問題，引導(dǎo)學(xué)生深入解決問題，并鼓勵(lì)學(xué)生提出新的問題。

（4）學(xué)生第2次自學(xué)：學(xué)生繼續(xù)原有分組情況，分工合作，圍繞問題查閱資料。

（5）課內(nèi)討論和總結(jié)：此階段2學(xué)時(shí)。第1學(xué)時(shí)，教師組織學(xué)生小組各自進(jìn)行組內(nèi)討論，交換查閱結(jié)果，提出新的問題，嘗試自行或組內(nèi)解決，教師巡回參與，控制討論的方向、廣度和深度，使其始終圍繞教學(xué)內(nèi)容，但并不對(duì)結(jié)果進(jìn)行干預(yù)。第2學(xué)時(shí)，教師組織各小組分別匯報(bào)兩次課前學(xué)習(xí)成果，匯報(bào)完畢后組織各小組相互點(diǎn)評(píng)提問，最后教師展示課前準(zhǔn)備好的完整病例，對(duì)定位診斷過程進(jìn)行全面總結(jié)，查缺補(bǔ)漏查體順序，突出重點(diǎn)查體手法。

（6）查體練習(xí)：此階段1學(xué)時(shí)，根據(jù)學(xué)生討論成果，組織學(xué)生進(jìn)行查體練習(xí)。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 理論考試 教學(xué)結(jié)束后學(xué)生參加統(tǒng)一的《診斷學(xué)》理論考試，神經(jīng)系統(tǒng)查體部分成績(jī)滿分11分，為便于分析，將此部分成績(jī)換算為百分制，題型包括選擇題、填空題和簡(jiǎn)答題。

1.3.2 實(shí)踐技能考核 教學(xué)結(jié)束后學(xué)生參加神經(jīng)系統(tǒng)查體的實(shí)踐技能考核，此部分成績(jī)滿分100分。

1.3.3 問卷調(diào)查 教學(xué)結(jié)束后組織學(xué)生參加問卷調(diào)查。內(nèi)容包括六項(xiàng)，分別為激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高溝通合作能力、提高解決問題能力、加深知識(shí)掌握理解、利于臨床思維建立，每項(xiàng)0～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。PBL結(jié)合CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組的一般情況、理論考試成績(jī)、實(shí)踐技能考核成績(jī)、問卷調(diào)查結(jié)果以“x±s”表示。計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 PBL結(jié)合CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組兩組學(xué)生年齡、性別構(gòu)成及基礎(chǔ)課考試成績(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 PBL結(jié)合CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組一般情況對(duì)比分析（x±s）

2.2 理論考試成績(jī) PBL結(jié)合CBL教學(xué)組學(xué)生平均成績(jī)?yōu)椋?6.44±4.134）分，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（79.12±9.662）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 實(shí)踐技能考核成績(jī) PBL結(jié)合CBL教學(xué)組學(xué)生平均成績(jī)?yōu)椋?3.48±8.201）分，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（77.20± 8.456）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 問卷調(diào)查 共收回調(diào)查問卷50份，收回率100%。PBL結(jié)合CBL教學(xué)組學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高溝通合作能力、提高解決問題能力、加深知識(shí)掌握理解、利于臨床思維建立6個(gè)方面評(píng)價(jià)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

3 討論

診斷學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)查體部分的教學(xué)目標(biāo)應(yīng)該有兩個(gè)，一是讓學(xué)生掌握神經(jīng)系統(tǒng)重點(diǎn)體征的查體方法和意義，另一個(gè)是讓學(xué)生初步掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病獨(dú)有的定位診斷的概念和思路。只有這兩個(gè)目標(biāo)均完成，才能真正體現(xiàn)出診斷學(xué)作為橋梁課程的作用，也為下一階段學(xué)好神經(jīng)病學(xué)課程打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)教學(xué)安排中此部分內(nèi)容課時(shí)十分有限，如何在較短學(xué)時(shí)內(nèi)完成如此多的教學(xué)目標(biāo)是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

表2 問卷調(diào)查（x±s）

神經(jīng)系統(tǒng)查體是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中比較復(fù)雜、抽象的部分，傳統(tǒng)教學(xué)方法授課時(shí)，只能通過教師講解，學(xué)生仍然機(jī)械記憶，教學(xué)效果差，更談不上臨床思維的建立。PBL和CBL是目前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中廣泛采用的教學(xué)方法。研究指出[2-3]，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段,PBL教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生通過主動(dòng)學(xué)習(xí)將不同學(xué)科知識(shí)融合，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作能力和批判性思維建立。在臨床教育階段，CBL教學(xué)法以某一學(xué)科病例為基礎(chǔ),模擬了臨床工作程序，有利于學(xué)生盡快建立臨床思維模式，特別是在當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育環(huán)境中，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)非常實(shí)用。診斷學(xué)是一門醫(yī)學(xué)橋梁課程，授課對(duì)象是完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)剛剛進(jìn)入到臨床課程學(xué)習(xí)的學(xué)生。一方面，學(xué)生尚無臨床學(xué)科知識(shí)背景，單獨(dú)采用CBL法直接將病案運(yùn)用于教學(xué)，收效甚微[4-5]。另一方面，單獨(dú)采用PBL法可能會(huì)使學(xué)生注意力分散，不利于臨床知識(shí)掌握，流于形

式[6-7]。

在充分評(píng)估課程和授課對(duì)象特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，比較了教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法進(jìn)行研究。本研究結(jié)果表明，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生理論考試和實(shí)踐技能考核成績(jī)。

體格檢查是臨床診斷過程的核心內(nèi)容，但教學(xué)過程相對(duì)枯燥，引入病例教學(xué)可以提高情境性、參與性，利于學(xué)生建立臨床思維。傳統(tǒng)的CBL教學(xué)法案例展示，以臨床病例匯報(bào)為參考，包括病史、查體、輔助檢查結(jié)果，重點(diǎn)圍繞診斷和治療展開討論[4-5，8]，這對(duì)于本研究授課對(duì)象和授課內(nèi)容無疑是不適用的。因此本研究對(duì)病例設(shè)計(jì)進(jìn)行了改革，使其更像是一個(gè)癥狀學(xué)的疊加體，并直接給出定性診斷，同時(shí)由學(xué)生根據(jù)癥狀，推測(cè)可能的陽性體征，自行設(shè)計(jì)查體方案，進(jìn)而推導(dǎo)出定位診斷。通過特殊的病例設(shè)計(jì)，既調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使其產(chǎn)生身臨其境的模擬感，又控制了討論邊界，使學(xué)生不過多關(guān)注疾病，始終圍繞癥狀體征和查體。研究結(jié)果顯示，PBL結(jié)合CBL教學(xué)組學(xué)生實(shí)踐考核成績(jī)好于傳統(tǒng)教學(xué)組，在教學(xué)效果反饋方面，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法也有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。此外，傳統(tǒng)教學(xué)通過講述神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害出現(xiàn)的體征,讓學(xué)生記憶陽性體征的意義和查體，而實(shí)際的臨床工作思維方式與此相反,是根據(jù)患者的癥狀、體征，推測(cè)患者的病變部位。因此，通過問卷調(diào)查也顯示，本研究設(shè)計(jì)的病例利于臨床思維建立。

問題是PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)。標(biāo)準(zhǔn)的PBL教學(xué)法要求學(xué)生思維界限不能被隨意限制，但在實(shí)際運(yùn)用中可能會(huì)耗費(fèi)大量時(shí)間糾纏于相對(duì)次要的問題，真正的臨床核心問題沒有深入探討，容易流于形式，使知識(shí)碎片化，不利于臨床整體思維建立[6-7,9]。本研究沿用討論問題、解決問題、提出新的問題這一PBL教學(xué)法核心過程，結(jié)合病案，設(shè)計(jì)兩個(gè)層次的問題，一個(gè)是確定定位診斷的大問題，根據(jù)學(xué)生第一次自學(xué)情況，提出第二層次的系列問題，主要是細(xì)化了第一個(gè)大問題，提出一些更具體、更開放性的問題，即用問題解決問題。通過兩次提出問題-討論問題的過程，體現(xiàn)了臨床課程的實(shí)用性，使學(xué)生整合了分散的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備、強(qiáng)化了臨床知識(shí)的理解，也使學(xué)生體會(huì)到從學(xué)生向醫(yī)師的轉(zhuǎn)變過程。理論成績(jī)分析顯示PBL結(jié)合CBL教學(xué)組學(xué)生成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。此外，通過調(diào)查問卷，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法能提高自學(xué)能力、提高溝通合作能力、提高解決問題能力，這也是傳統(tǒng)PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)所在。

教師角色定位是教學(xué)方法改革的另一重要內(nèi)容[10]。本研究教師在學(xué)生課外討論部分沒有參與和限制，而是根據(jù)第一次學(xué)生課外討論結(jié)果，進(jìn)一步提出問題。在課堂內(nèi)的討論中，教師巡回參與，這一階段中，教師通過課前準(zhǔn)備了預(yù)備問題，當(dāng)學(xué)生討論進(jìn)行困難或是偏離教學(xué)內(nèi)容是及時(shí)通過提問，適當(dāng)控制了討論邊界，使教學(xué)目標(biāo)能夠在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)完成。在總結(jié)階段，教師也沒有充當(dāng)仲裁者?？傊?，本研究中教師按照標(biāo)準(zhǔn)PBL和CBL教學(xué)法對(duì)教師角色的要求，轉(zhuǎn)換了傳統(tǒng)教學(xué)中教師講授者的角色，引導(dǎo)、輔助學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。

本研究結(jié)果表明，采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法能夠提高學(xué)生神經(jīng)系統(tǒng)查體部分的理論和實(shí)踐成績(jī)，學(xué)生教學(xué)反饋也更好，但這種效果是否與教師主觀教學(xué)熱情有關(guān)尚需進(jìn)一步研究[11]。此外，需要對(duì)不同的病例和問題設(shè)計(jì)方案進(jìn)行比較研究，進(jìn)而選擇最優(yōu)化結(jié)果將其固化，從而持續(xù)推進(jìn)教學(xué)質(zhì)量改革。

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甘肅省省青年科技基金計(jì)劃項(xiàng)目（1506RJYA246）

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