徐 蕓，龔志紅，寧 安，謝慧群

--論著--

輸入性血吸蟲病臨床分析

徐 蕓，龔志紅，寧 安，謝慧群

（江西省寄生蟲病防治研究所臨床部，江西 南昌 330046）

目的 分析輸入性血吸蟲病的臨床特點。方法 報道2例2016年在江西省寄生蟲病防治研究所住院治療的輸入性血吸蟲病的江西省病例，并結合1974～2016年中文文獻報道的603例輸入性血吸蟲病病例臨床資料進行分析。結果 中文文獻報道145例曼氏血吸蟲病例，458例輸入性埃及血吸蟲病例。1例輸入性江西曼氏血吸蟲病患者，發(fā)熱，胃腸道癥狀，以及中樞系統(tǒng)定位征伴周圍血嗜酸性粒比胞增高等急性血吸蟲病的臨床表現(xiàn)，1例輸入性江西埃及血吸蟲病患者，反復無痛性肉眼血尿的臨床表現(xiàn)。臨床診斷可結合流行病學史及臨床資料和免疫學檢測，確診主要依據(jù)糞檢、直腸黏膜活檢找到曼氏血吸蟲卵和尿沉渣鏡檢、膀胱黏膜活檢找到埃及血吸蟲卵或尿液埃及血吸蟲孵化。結論 對不明原因的腸道、泌尿系、中樞系統(tǒng)感染并有非洲等流行區(qū)生活史的回國患者，在排除常見病基礎上，要注意篩查曼氏、埃及血吸蟲非洲血吸蟲病。

輸入性血吸蟲病，埃及血吸蟲病，曼氏血吸蟲??；江西??；臨床特點

血吸蟲病是嚴重危害人類健康的寄生蟲病，該病主要流行于亞洲、非洲及拉丁美洲。寄生于人體的血吸蟲主要有6種，分布于全球78個國家和地區(qū)[1]。對人體影響較大的血吸蟲主要有日本血吸蟲、曼氏血吸蟲和埃及血吸蟲。在中國只有日本血吸蟲病流行。非洲地區(qū)流行的血吸蟲病主要是曼氏血吸蟲病和埃及血吸蟲病。隨著經(jīng)濟全球化的不斷推進，中非貿(mào)易、旅行日益增多。近年來，我國非洲輸入性血吸蟲病病例正逐年增多[2-6]。且有相當多的病例因臨床醫(yī)生對該病的了解不夠、缺乏血吸蟲病診治經(jīng)驗而被誤診。本文對本診所收治的2例輸入性血吸蟲病患者就其臨床表現(xiàn)、影像、病理等情況，結合國內(nèi)報道的輸入性血吸蟲病例進行臨床分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

通過江西省1例輸入性曼氏血吸蟲、1例埃及血吸蟲病和計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫收集1974～2016年國內(nèi)報道的145例曼氏血吸蟲病例和458例輸入性埃及血吸蟲病，對其臨床資料進行分析。

2 結果

2.1 病例1 男，46歲，中鐵二十四局援建工人，2012年10月～2015年10月曾到非洲贊比亞北方援建，有釣魚等疫水接觸史。反復無痛性肉眼血尿1年余?；颊哂?015年6月份開始發(fā)現(xiàn)晨尿中肉眼血尿，無排尿疼痛，無排尿困難，間歇出現(xiàn)，7月份無明顯誘因發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，最高達38℃，當時在非洲贊比亞擬“瘧疾”予輸液3 d（具體不詳）后退熱，反復血尿，一直擬診“結石”，予抗炎對癥治療無效，2015年10月回國后曾在鷹潭當?shù)蒯t(yī)院擬“膀胱腫瘤”行膀胱鏡檢查，病理示炎癥，擬行手術治療。2016年8月開始訴腰痛，于2016年10月12日到南昌某醫(yī)院再次行膀胱鏡檢查，病理診斷：（膀胱）黏膜顯慢性炎，并見多個血吸蟲卵（見圖1）。遂于10月14日到江西省寄生蟲病防治研究所求治，重新閱病理片考慮“埃及血吸蟲感染”，并留取晨尿100 mL，3 000 r/m，離心10 min，傾去上清液，吸取沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)多個埃及血吸蟲卵（見圖2），糞便鏡檢陰性。血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.8×109/L，嗜酸性粒細胞10.3%，尿常規(guī)示隱血+2，蛋白質+1。肝功能：ALT 54 U/L，腎功能正常，B超示：肝回聲稍致密，膽囊多發(fā)息肉，膀胱壁稍毛糙，壁上見多個稍增強光團，最大3 mm×3 mm。胸片示心、肺膈未見明顯異常。予“吡喹酮”60 mg/kg，3 d分服。1周后復查止述方法尿沉渣鏡檢見1個埃及血吸蟲卵，重復給予“吡喹酮”60 mg/kg，2 d分服。半月后尿沉渣鏡檢未檢到埃及血吸蟲卵。

圖1 病例1膀胱鏡活檢病理埃及血吸蟲卵（×400）Figure 1 Case1,pathologicalbiopsyofcystoscopy,eggsof Schistosoma haematobium(×400)

圖2 病例2尿沉渣鏡檢埃及血吸蟲卵（×400）Figure 2 Case2,urinarysedimentmicroscopy,eggs of Schistosoma haematobium(×400)

2.2 病例2 患者，男，39歲，九江市湖口縣人，非洲津巴布韋采礦工。因反復發(fā)熱2月余，肢體無力1月于2016年3月11日～3月22日在本診所診治?；颊哂?015年12月22日無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，下午到晚間體溫升高，最高體溫39℃，晨起后可緩解，自行口服“感冒藥、退熱藥”后熱退（具體不詳），2016年1月中旬又出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，情況同前，到津巴布韋當?shù)蒯t(yī)院查“瘧原蟲”陰性，再次服用退熱藥后好轉，1月底再次發(fā)熱，自行服“感冒藥”后熱退，2月7日患者發(fā)熱，精神差，四肢無力，行走不穩(wěn)，神志不清，煩燥不安，惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射性，到津巴布韋當?shù)蒯t(yī)院就診，測體溫正常，當時行顱腦CT提示雙側半卵圓中心廣泛病變。曼氏血吸蟲ELISA：IgG+++，IgM++，血常規(guī)：WBC 25×109/L，E70%，因未解大便故未行糞檢，肝功能、腎功能正常，尿檢陰性，無血尿，先予“頭孢曲松、滅滴靈”抗炎，后予“吡喹酮”1 200 mg×3次，“阿苯達唑”400 mg×3次，并輔予“強的松”30 mg/d～15 mg/d～5 mg/d后癥狀緩解，于2月20日當?shù)蒯t(yī)院出院回國繼續(xù)治療。于2月25日擬“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”轉回南昌某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治，當時測體溫36.2℃，血壓119/75 mmHg，神志清楚，雙側頸背部見皮疹，伴瘙癢，行血常規(guī)檢查WBC 17.75×109/L，N 21.7%，L 13.6%，E 60.3%嗜酸性粒細胞絕對值10.7×109/L，RBC 5.05×1012/L，HGB 108g/L，PLT 365×109/L，CRP 8.86 ng/L，ESR 17 mm/h，鐵蛋白486 ng/ mL，葉酸3.61 ng/mL，維生素B12584.00 pg/mL，血液瘧原蟲、微絲蚴陰性，降鈣素原正常，腦脊液常規(guī)、生化、病毒正常，骨髓細菌培養(yǎng)正常，腦脊液一般細菌涂片陰性，腦電圖：肢體周圍神經(jīng)-肌電圖未見特征性改變，雙上肢體感誘發(fā)電位未見異常，顱腦MRI平掃：（1）腦白質內(nèi)多發(fā)異常信號；（2）頭顱MRA未見明確異常；（3）所示椎體T1WI信號彌漫性減低，顱腦MRI增強：雙側大腦皮層區(qū)及左小腦半球多發(fā)異常強化。上腹部CT：肝腫大伴多發(fā)異常低密度區(qū)，考慮肝損傷伴多發(fā)再生結節(jié)可能性大，肝周少量積液，肝門淋巴結腫大。腦電圖示：雙側半球見較多彌散中波幅慢波。骨髓細胞涂片示：成熟嗜酸性粒細胞增多，其他未見異常。并予以“氯雷他定”抗過敏，“甲硝唑”抗炎治療，同時在江西省寄生蟲病防治研究所查日本血吸蟲間接血凝法陰性，ELISA IgG陽性，金標滲濾法IgG陽性，IgM陰性，糞便kato-katz未見蟲卵，2015年4月～2016年2月20日生活于非洲津巴布韋，從事采礦業(yè)，同一起工作的江西進賢工人同時發(fā)熱后回國在江西省胸科醫(yī)院擬“肺部感染、嗜酸性粒細胞增高”予抗生素治療后熱退返回津巴布韋。2016年3月11日～3月22日轉入本研究所，查體：T 37℃ BP 114/80 mmHg神志清楚，體型消瘦，全身淺表淋巴結無腫大，腰背部見皮疹，眼球無震顫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，雙側鼻唇溝等稱，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺不腫大，咽反射正常存在，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，上肢近端肌力4級，遠端肌力4級，雙下肢肌力4級，肌張力正常，四肢腱反射活躍，下肢踝陣攣陽性，雙下肢病理征陰性。入院后行腰椎穿刺，腦脊液常規(guī)示潘氏試驗陽性，淡紅色，微渾，WBC 5×106/L，RBC 4 000×106/L，無凝塊，腦脊液生化：氯132.10 mmol/L，葡萄糖3.38 mmol/L，蛋白904.13 mg/L，腦脊液日本血吸蟲IgG陽性，ESR 33 mm/h，乙肝五項陰性，HCV-IgG陰性，TP-Ab陰性，HIV陰性，空腹血糖4.19 mmol/L，肝功能、腎功能、電解質正常，胸片示心、肺、膈未見明顯異常，右側肩背部反復片狀蕁麻疹，伴瘙癢，予吡喹酮總量120 mg/kg，每天3次，6天等分量分服，用藥后第3天左手麻木無力感好轉，晚上出現(xiàn)腹瀉、腹痛3次，黃色稀便，無膿血粘液，第4天雙手麻木無力明顯好轉，予地塞米松5mg后皮疹消退。治療后1個月復查血常規(guī)：WBC 9.73×109/L，N 49.4%，L 36.7%，E 10.2%，M 3.7%，嗜酸性粒細胞絕對值0.99×109/L，腹部CT示：肝臟大小、形態(tài)正常，肝S6段見一低密度微小結節(jié)影，其余實質密度均勻，未見異常密度影，脾臟無腫大，密度均勻，腹膜后無腫大淋巴結。頭顱MRI復查與治療前片對比病灶減速少、縮小，強化明顯減弱，胸椎、腰椎復查MRI未見異常。電子腸鏡示直腸（距肛門15 cm）可見一米粒大小黏膜隆起，病理示：腺體增生，間質纖維組織增生伴慢性炎細胞浸潤。

2.3 檢索 通過計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫收集1974年～2016年國內(nèi)報道輸入性曼氏血吸蟲病例145例，輸入性埃及血吸蟲病458例。對其臨床資料進行分析。

2.3.1 臨床資料 曼氏血吸蟲病145例。劉建等報道[2]1974年從援非工程技術人員131例回國后體檢中，發(fā)現(xiàn)有75例感染曼氏血吸蟲病。1979年[3]從援非工程技術人員回國后體檢中，發(fā)現(xiàn)有67例感染曼氏血吸蟲病，均為男性，年齡在25～49歲，感染率為51.9%。2011年鄒洋等報道[4]2名援非（埃塞俄比亞）工作人員體檢發(fā)現(xiàn)曼氏血吸蟲病，2例均為男性，平均年齡23.5歲。2014年報道[5]浙江省首例輸入性曼氏血吸蟲病為46歲援非男性工程技術人員。埃及血吸蟲病458例。其中病原學確診280例，臨床疑似病例178例，病原學確診中外籍病例40例。男性病例433例。見表1。

表1 中國大陸實驗室確診的輸入性血吸蟲病例總結Table 1 Summary ofimported Schistosomiasis confirmed by labolatory in mainland of China

2.3.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 許熾熛（1979）報道[3]，68例感染曼氏血吸蟲病，67例住院治療乏力者占78%，發(fā)熱者占60%，腹瀉者占58%，腹痛者占42%，粘液血便者占30%，出虛汗者占24%。體檢肝在肋緣下可觸及者20例，劍突下可觸及者24例，質地一般不硬，無壓痛；脾臟腫大9例，呈中等硬度。實驗室診斷：上述全部患者均由糞便找到曼氏血吸蟲卵或孵出毛蚴，或直腸黏膜活檢找到曼氏血吸蟲卵而確診。其中1979年報道的患者中嗜酸細胞增高超過5%者34例，占51%。鄒洋（2011）報道[4]，2例男性患者均有發(fā)熱及腹瀉，占100%，2例嗜酸性粒細胞比率均明顯增高33%～72.6%，2例直腸黏膜活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵確診曼氏血吸蟲病。張劍鋒（2014）報道1例[5]，發(fā)熱伴腹瀉、腹痛，體質量減輕，CT示，兩肺彌漫粟粒樣結節(jié)影，肝硬化，脾腫大，乙狀結腸、直腸壁增厚。嗜酸粒細胞達67.5%，糞便隱血試驗陽性，經(jīng)腸鏡病理片得以確診。

吳梓濤（1988）[7]報道22例埃及血吸蟲病例血尿20例（90.9%），下腹痛7例（31.8%），尿痛5例（22.7%），嗜酸性粒細胞?5%者13例（59.1%），22例尿常規(guī)檢查蛋白尿、紅細胞增多、白細胞增多，22例均查到埃及血吸蟲卵；易平[24]（2011）報道184例疑似輸入埃及血吸蟲病人中13例作病原學檢查，分別在尿液、直腸活組織和膀胱等檢查中發(fā)現(xiàn)埃及血吸蟲卵6例。病人均經(jīng)IHA和ELISA檢測日本血吸蟲抗體，陽性率為96.7%。病人中有112例（60.9%）出現(xiàn)不同程度的泌尿道癥狀，乏力者52例（28.3%），但有72例（39.1%）無任何自覺癥狀，尿常規(guī)檢查異常（紅細胞增多、白細胞增多、蛋白尿等）44例（23.9%）。來如意（2016）報道174例埃及血吸蟲病例，其中男162例，女12例；年齡25～56歲，平均（43.7±9.3）歲。這些患者均到安哥拉、莫桑比克、贊比亞等國家務工1～3年不等，在非洲國家有埃及血吸蟲病的疫水接觸史，臨床有尿頻、尿急或血尿等癥狀，尿常規(guī)檢查均有紅細胞和尿蛋白陽性，血吸蟲病免疫學檢查均為陽性，病原學檢查（尿過濾、直腸鏡檢或膀胱鏡檢）檢出埃及血吸蟲卵。

3 討論

146例曼氏血吸蟲病均為我國援非或外出務工者，多為中青年男性，1974年到2011年曼氏血吸蟲病例集中在北京，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，2014年開始浙江、2016年江西陸續(xù)出現(xiàn)輸入性曼氏血吸蟲病例。曼氏血吸蟲病臨床起病以午后發(fā)熱及腹瀉為主要特點，周圍血嗜酸性粒細胞比率明顯增高，可伴有肝脾腫大及肝功能輕度損害，偶有童蟲造成的肺部感染。江西省的這個曼氏血吸蟲病例是以發(fā)熱后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位征為中樞表現(xiàn)亞急性起病為特點，且不伴明顯的腸道癥狀，只是在第二次病原學治療期間出現(xiàn)一過性的腹瀉，腹瀉癥狀不重，未經(jīng)特殊處理即緩解。頭顱MRI表現(xiàn)為以大腦皮層及皮髓交界處彌漫性斑點狀病灶，直徑均小于5 mm，增強為小環(huán)狀或斑片狀強化特點為主要特征，與Sanelli等報道由中心線樣強化和周圍多發(fā)小結節(jié)狀強化構成的“樹枝狀”影像是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血吸蟲感染特有的MRI表現(xiàn)不同；脊髓表現(xiàn)為核磁共振的T1WI信號彌漫性減低，羅昭陽報道11例經(jīng)病理證實的脊髓血吸蟲的其中2例脊髓MRI表現(xiàn)相似。提示是否種族基因不同，所表現(xiàn)出癥狀有差異[8-11]。

曼氏血吸蟲病的診斷主要是針對血清及糞便樣本的檢測。145例病例是通過糞檢和直腸黏膜活檢找到蟲卵而進行病原學診斷。江西這例病例是通過流行病學及臨床表現(xiàn)和血清、腦脊液免疫學進行的臨床診斷，Makarova等[12]建立的重組蛋白RP26對急性曼氏血吸蟲病病例的檢測敏感度達100%。且無交叉反應。不同血吸蟲在體內(nèi)發(fā)育成熟并產(chǎn)卵需要時間不同，一般為4～8周。對于從非疫區(qū)而來的旅行者、移民等感染者，在從最后一次暴露于疫水的4～8周時間內(nèi)，病原學檢查常呈陰性結果，而某些免疫學檢測反應可較早出現(xiàn)陽性，所以在這段時間內(nèi)免疫學診斷結果可能有一定的參考價值[13]。日本血吸蟲各期抗原（蟲卵、尾蚴、成蟲）對曼氏血吸蟲感染具有診斷價值[9]。

江西這例曼氏血吸蟲患者第一次驅蟲治療后出現(xiàn)反復皮疹，可能為遲發(fā)型變態(tài)反應所致。曼氏血吸蟲的中樞感染見于無免疫人群的急性感染期，所以對于急性感染曼氏血吸蟲患者應足量抗蟲治療，以免造成病情遷延。

中國大陸輸入性埃及血吸蟲病例尿頻尿急血尿低熱多為青壯年，慢性病程，肉眼血尿起病，根據(jù)蟲卵形態(tài)特點，埃及血吸蟲蟲卵為紡錘形，一端有小棘。曼氏血吸蟲蟲卵為長卵圓形，有長大的側棘。日本血吸蟲蟲卵為卵圓形或圓形，僅有短小的側棘。埃及血吸蟲的成蟲，在人體主要寄生于膀胱靜脈、骨盆靜脈叢和直腸小靜脈。蟲卵主要分布在膀胱和生殖器官，曼氏和日本血吸蟲成蟲主要寄生于腸系膜靜脈及門靜脈系統(tǒng)，蟲卵主要分布在腸壁及肝臟[14-15]。埃及血吸蟲病的基本病理改變?yōu)榘＜把x卵在泌尿系統(tǒng)的粘膜下沉積，產(chǎn)生典型的增殖性肉芽腫，并導致結締組織增生、纖維化。最終出現(xiàn)鈣化。膀胱受損最早，亦最嚴重。并同時累及輸尿管[16-23]。埃及血吸蟲病臨床主要以反復無痛性肉眼血尿起病為特點，江西首例埃及血吸蟲病為晨尿肉眼血尿，蟲卵主要滯留于膀胱，常引起血尿（以排尿終末期血尿為多）、膿尿、尿急、尿瀕、排尿困難、腹痛等癥狀，易誤診為泌尿系感染、尿路結石，急性闌尾炎、慢性闌尾炎、腸痙攣、胃腸功能紊亂等，國內(nèi)報道的病例多數(shù)確診前疑為前列腺炎、泌尿系感染、腎結石、腎結核、膀胱腫瘤等，應注意鑒別[24-27]。

埃及血吸蟲卵密集時，有時可見毛蚴在卵中蠕動。陸權素報道22例埃及血吸蟲病例，13例尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)埃及血吸蟲蟲卵，另2例尿常規(guī)檢查沒發(fā)現(xiàn)埃及血吸蟲蟲卵，1例尿液孵化陽性，1例尿液孵化陰性[28]。所以，在臨床高度疑似的病人在作診斷時尿常規(guī)陰性的話，則應進一步考慮行尿液孵化[29-32]。

日本血吸蟲病血清學間接血凝和ELISA有助于埃及、曼氏血吸蟲病的診斷，吡喹酮治療有效。由于本省內(nèi)實驗室對于曼氏、埃及血吸蟲認識不夠容易造成本病病原學診斷的漏診，應加強對該病臨床以及實驗室病原學診斷的學習。對于中樞、肝臟、腸道等非特異性臨床表現(xiàn)，可以通過實驗室檢查（如血液分析嗜酸粒細胞增多、肝功能異常）、影像學檢查（如CT、MRI、X射線、超聲顯像）及直腸鏡檢查等方法進行診斷。

對于曾生活于日本血吸蟲疫區(qū)的患者，應注意與日本血吸蟲相鑒別，有無日本血吸蟲疫水觸史，糞檢日本血吸蟲卵陽性可資鑒別。埃及血吸蟲病主要侵犯泌尿系統(tǒng)，臨床上以終末血尿、膀胱刺激征和尿路梗阻為主要臨床表現(xiàn)，尿液或膀胱黏膜可找到埃及血吸蟲卵。

由于國際旅游、勞務輸出，國際交往的日益頻繁，中國大陸的輸入性血吸蟲病例由局部發(fā)達地區(qū)較集中逐漸向中小城市擴展，發(fā)病人群以中青年男性為主，所以我們要注意以曼氏、埃及血吸蟲病等熱帶病的防患與認識，以避免延誤最佳治療時間，同時應對去疫區(qū)的赴外人員進行健康教育避免接觸疫水。診斷方法為從糞便、尿或人體組織中檢測蟲卵或毛蚴，找到感染的直接證據(jù)。這仍然是診斷非洲血吸蟲病的主要方法。

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ClinicalAnalysisof Imported Schistosomiasis Cases

Xu Yun,Gong Zhi-Hong,Ning An,Xie Hui-qun
(ClinicalDepartment,JiangxiProvincialInstitution of Parasitive Diseases,Nanchang,Jiangxi,330046,China)

Objective To analyze the clinicalcharacteristics of imported schistosomiasisin Chinesemainland.Methods Here reporttwo cases of imported schistosomiasis in JiangxiProvince in 2016,which were hospitalizedin JiangxiProvincialInstitution of Parasitive Diseases.And make clinicaldata analysis combined with 603 imported schistosomiasiscases between 1974 to 2016 reported in Chinese literature.Results 145 cases of Schistosomamansoni cases and 458 cases of Schistosomiasis haematobia were reported in Chinese literature.One case of imported schistosomiasis in Jiangxi Province,with clinic alsymptoms of fever,gastrointestinalsymptoms,centralnervous system locating signsand increased eosinophilgranulocytosis in peripheralblood.One case of imported Schistosomiasis haematobia,with clinicalmanifestations of painless gross hematuria.Clinicaldiagnosis can be based on the history of epidemiology,clinicalinformation and immunologicaldetection,definite diagnosisis based on fecalexamination,rectalmucosalbiopsy,urinary sedimentmicroscopic examination,or bladder mucosalbiopsy.Conclusion Forthose patients who have a history of living in Africa,Latin America and other endemic areas with unexplained intestinal,urinary or central nervous system infection,pay attention to screening forAfrican schistosomiasis after excluding common diseases.

Imported schistosomiasis;Schistosomiasis mansoni;Schistosomiasis haematobia;JiangxiProvince;Clinicalfeatures

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.001

江西省衛(wèi)生與計劃生育委員會科技計劃項目（20156038）

謝慧群，E-mail：huiqunxie@aliyun.com