王 益,毛立挺,郝 彤,王 晶

(1蘭州解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科,蘭州 730000;268222部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì))

冠狀動脈痙攣致陣發(fā)性心動過緩1例

王 益1,毛立挺2,郝 彤2,王 晶2

(1蘭州解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科,蘭州 730000;268222部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì))

冠狀動脈痙攣; 心律失常; 心動過緩

當(dāng)前,諸多研究[1,2]證實(shí)急性冠脈綜合征(ACS)可導(dǎo)致心律失常(室速等快速型心律失常為主),而ACS導(dǎo)致竇性心動過緩的發(fā)生率較低。有文獻(xiàn)指出,竇性心動過緩在ACS發(fā)生1 h內(nèi)的發(fā)生率在25%-40%,在4 h后降為15%左右,隨著時間的推移,其發(fā)生率隨時間逐漸降低。當(dāng)前,臨床對ACS引發(fā)的緩慢性心律失常重視程度較ACS引發(fā)的快速室性心律失常有所不足,而ACS引發(fā)的緩慢性心律失常患者的血流動力學(xué)影響卻更為隱匿、隱秘且更具危害性。此次,筆者旨在通過對我院接診治療的1例冠狀動脈痙攣致陣發(fā)性竇性心動過緩患者進(jìn)行診治過程的回顧以了解此類患者的臨床表現(xiàn)、診治方法并分析其發(fā)病機(jī)制。

1 病歷資料

患者,男,54歲,已婚,因間斷胸痛、胸悶2月入院?；颊哂?015年5月18日無明顯誘因出現(xiàn)劍突下、心前區(qū)針刺樣疼痛,持續(xù)2-3 min,伴胸悶、氣短、頭暈、出汗及眼花癥狀,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示心電圖異常(未見具體心電圖及報告),給予“單硝酸異山梨酯片、穩(wěn)心顆粒、麝香保心丸、復(fù)方丹參片、美托洛爾”治療,期間無類似發(fā)作,2015年7月20日再次發(fā)生胸痛、胸悶癥狀3次,性質(zhì)同前,持續(xù)數(shù)秒,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示“竇性心動過緩,心室率38次/min”,7月22日轉(zhuǎn)診至我院我科。入院查體:體溫36.1 ℃,脈搏75次/min,呼吸18次/min,血壓120/72 mmHg,入院心內(nèi)科?？撇轶w提示心率75次/min,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音,肺腹查體未見明顯異常。入院心電圖:竇性心律,心率55次/min,大致正常心電圖(見圖1)。心肌酶檢測結(jié)果:TnI<0.010 ng/ml,CKMB<2.0 ng/ml,NT-proBNP為134 pg/ml,D-dimer為217 ng/ml。

患者在7月23日5時14分左右突感胸痛、胸悶,心電監(jiān)護(hù)儀捕捉到患者竇性心動過緩(44次/min)伴陣發(fā)性房早。當(dāng)日上午,患者再次出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀,立即行床旁心電圖,心電圖提示竇性心動過緩,心率43次/min。24 h動態(tài)心電圖:竇性心律,總心搏數(shù)85 319次,最慢心率42次/min,最快心率106次/min,無室早,頻發(fā)房性早搏,房早總數(shù)8 061個,成對房早4個,陣發(fā)性竇性心動過緩,心動過緩中最大QTc為485 ms,ST段改變,ST段最大下降1.4 mm,迷走神經(jīng)興奮性增高。心臟彩超提示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常,LVEF為69%,二尖瓣少量返流。考慮患者為中年男性,有高血壓病史(4年,最高血壓170/100 mmHg),吸煙30年(每天20支)等多個心血管病危險因素,為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死的高危人群,結(jié)合臨床胸悶、胸痛癥狀不排除冠狀動脈狹窄致心絞痛心肌梗死可能,故在7月23日15時左右行冠狀動脈造影手術(shù),手術(shù)中引入導(dǎo)絲觸及血管壁時患者右冠狀動脈竇房結(jié)支攣縮十分明顯(術(shù)中心電監(jiān)護(hù)顯示患者竇性心動過緩,心率為38-43次/min),術(shù)中停止導(dǎo)絲導(dǎo)入后竇房結(jié)支攣縮明顯好轉(zhuǎn),心電監(jiān)護(hù)提示心率明顯上升,可恢復(fù)至70次/min。造影結(jié)果:右冠優(yōu)勢型,右冠狀動脈第2轉(zhuǎn)折處可見40%-50%狹窄,遠(yuǎn)端血流TIMI3級,左冠前降支中遠(yuǎn)段可見一冠狀動脈心肌橋,心肌收縮時血管狹窄約70%-80%,遠(yuǎn)端血流TIMI3級,當(dāng)時心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動過緩伴頻發(fā)早搏(見圖2)。

入院治療:給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等緊急處理,同時給予硫酸氫氯吡格雷片、拜阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣、鹽酸地爾硫卓片、單硝酸異山梨酯片藥物治療,持續(xù)治療8 d,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。

患者出院后以門診復(fù)查為主要形式隨訪,患者服用上述藥物后半年內(nèi)未再出現(xiàn)明顯胸痛、胸悶癥狀。

2 討論

本例患者為中年男性,以無明顯誘因的胸痛、胸悶為主要臨床表現(xiàn),心肌酶、心臟彩超檢查無明顯異常,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示竇性心動過緩,入住我院當(dāng)天心電監(jiān)護(hù)儀及床旁心電圖均捕捉到竇性心動過緩的心電圖表現(xiàn),當(dāng)天下午行冠脈造影檢查,右冠狀動脈第2轉(zhuǎn)折處可見40%-50%狹窄,左冠前降支中遠(yuǎn)段可見一冠狀動脈心肌橋,心肌收縮時血管狹窄約70%-80%,兩處遠(yuǎn)端血流均為TIMI3級,冠脈狹窄程度較輕,且遠(yuǎn)端血流情況良好,右冠狀動脈竇房結(jié)支痙攣解除后患者胸痛、胸悶癥狀可完全緩解,且心率恢復(fù),故排除胸痛、胸悶癥狀由冠心病及心肌橋引起。本例病例在冠脈造影手術(shù)過程導(dǎo)入導(dǎo)絲時可見明顯右冠狀動脈竇房結(jié)支痙攣,可確診患者為冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的不穩(wěn)定型心絞痛(ACS中的一種)。

圖1 患者入院(2015年7月22日)心電圖示大致正常

圖2 患者2015年7月23日冠狀動脈造影手術(shù)術(shù)中心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動過緩伴頻發(fā)早搏

住院過程中給予硫酸氫氯吡格雷片、拜阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣、鹽酸地爾硫片、單硝酸異山梨酯片藥物治療,其中鹽酸地爾硫片作為一種非二氫砒啶類鈣通道阻滯劑,通過作用于心肌、冠脈血管的平滑肌的鈣離子通道,抑制鈣離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)的跨膜內(nèi)流,減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度,從而抑制冠脈血管的痙攣,以緩解冠脈痙攣所致的心絞痛癥狀[3，4]?；颊叱掷m(xù)治療8 d后,胸痛、胸悶癥狀明顯改善且心電圖未再捕捉到竇性心動過緩。

竇性心動過緩的發(fā)病原因較多包括藥物引起、急性心梗引發(fā)、竇房結(jié)受損、迷走神經(jīng)張力增高等[5]。此例患者發(fā)生陣發(fā)性竇性心動過緩時與其胸痛、胸悶癥狀相伴隨,是由于冠脈痙攣導(dǎo)致竇房結(jié)的缺血缺氧,從而導(dǎo)致竇房結(jié)功能受損,表現(xiàn)為竇性心動過緩。雖然24 h動態(tài)心電圖提示患者有迷走神經(jīng)興奮性增高,這也有導(dǎo)致患者竇性心動過緩發(fā)生的可能,但心率多在50次/min左右,且多不伴有胸痛、胸悶癥狀。同時,我們對患者使用鹽酸地爾硫片以緩解、控制其冠脈痙攣,臨床治療效果顯著,患者胸痛、胸悶癥狀明顯改善,在門診隨訪半年內(nèi)患者未出現(xiàn)明顯胸痛、胸悶癥狀,同期未再捕捉到陣發(fā)性竇性心動過緩心電圖。

[1] 李忠佑,盧長林,楊躍進(jìn),等.急性冠狀動脈綜合征抗血小板治療的新進(jìn)展[J].中國心血管雜志,2014,28(5):334-337.

[2] 程慧磊.竇性心動過緩患者做動態(tài)心電圖檢查的必要性[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2013,22(4):756-757.

[3] 刁樹玲,李宗清,馬寶新.瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征合并心律失?；颊哐仔砸蜃拥挠绊慬J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(8):2034-2035.

[4] Cakar MA,Sahinkus S,Aydin E.Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome[J].J Cardiol,2014,61(1):24-28.

[5] 張繼鴻.急性冠脈綜合征心律失常[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18(4):302-311.

王益,女,1987-08生,本科,住院醫(yī)師

2017-03-16

R541.72

B

1007-6611(2017)07-0746-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.025