王希文 任開明 劉海君

·論著·

364例食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析

王希文 任開明 劉海君

目的 分析食管癌根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。方法 食管癌患者364例，行二或三切口食管癌根治術(shù)，對影響術(shù)后并發(fā)癥的10個因素進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果 364例患者中，66例在術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生本研究范疇內(nèi)的并發(fā)癥。單因素分析表明，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評分、T分期、術(shù)前合并癥、手術(shù)時間、手術(shù)經(jīng)驗、吻合部位、吻合處外加手工加固縫合為影響因素。多因素分析顯示，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3、T分期≥3、術(shù)前合并癥、手術(shù)時間≥240分鐘、頸部吻合為獨立的危險因素，吻合處外加手工加固縫合為保護(hù)因素。結(jié)論 食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險因素為術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3、T分期≥3、術(shù)前有合并癥、手術(shù)時間≥240分鐘、頸部吻合，保護(hù)因素為吻合處外加手工加固縫合。重視并控制這些危險因素可能會降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

食管癌根治術(shù)； 并發(fā)癥； 危險因素

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，死亡率高。外科根治手術(shù)應(yīng)用最廣泛的是開放式二或三切口食管癌根治術(shù)，前者采用右胸、上腹切口及胸內(nèi)吻合，后者采用左頸、右胸、上腹部切口及頸部吻合的手術(shù)方式，兩者均被證實淋巴結(jié)清掃效果更加徹底[1]。由于食管解剖位置特殊，周圍解剖復(fù)雜，自身無漿膜，致使食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高[2]。我們對食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素進(jìn)行分析，對術(shù)前、術(shù)中各個危險因素加以預(yù)防，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

對象與方法

一、對象

2010年7月～2016年1月，我院胸外科收治的行二或三切口食管癌根治術(shù)患者364例，年齡40歲～85歲，中位年齡為58歲。術(shù)后病理檢查為食管癌Ⅰ～Ⅲ期，術(shù)前未接受過新輔助治療，術(shù)中行標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代二野或二野加淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。

二、方法

1.手術(shù)方法：二切口：全麻單腔插管雙肺通氣，平臥頭高腳低位，上腹正中切口游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，關(guān)腹。左側(cè)半俯臥位，右側(cè)6肋間后外側(cè)切口，清掃左右喉返神經(jīng)旁等部位淋巴結(jié)，游離、切除食管癌，上提并制成管狀胃行胸內(nèi)吻合。三切口：全麻單腔插管雙肺通氣，左側(cè)半俯臥位，右側(cè)6肋間后外側(cè)切口游離、切除食管癌并清掃左右喉返神經(jīng)旁等部位淋巴結(jié)。平臥頭高腳低位，左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，游離并離斷食管。上腹正中切口游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，制成管狀胃后沿原食管床上提至頸部吻合。

2.相關(guān)因素分析：營養(yǎng)風(fēng)險評估采用NRS2002評分系統(tǒng)[4]，其包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、近3個月體質(zhì)量丟失、近1周攝食量減少(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度(0～3分)等4個方面；患者年齡≥70歲，總分再加1分；等分總和為營養(yǎng)風(fēng)險評分結(jié)果。評分<3分,無營養(yǎng)風(fēng)險；評分≥3分,存在營養(yǎng)風(fēng)險。10項術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可疑危險因素為：(1)患者因素：年齡、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險、術(shù)前T分期、術(shù)前合并癥；(2)術(shù)者的因素：手術(shù)時間、術(shù)者此類手術(shù)經(jīng)驗；(3)術(shù)中因素：吻合部位、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、吻合處外加手工加固縫合、迷走神經(jīng)肺支保護(hù)等。依據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)將術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的術(shù)后出血、吻合口瘺、心肺并發(fā)癥、乳糜胸、膿胸、胃排空障礙、喉返神經(jīng)損傷、吻合口狹窄、胃食管返流及膈疝等10種并發(fā)癥納入研究范疇[5]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對各可疑危險因素進(jìn)行單因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，將在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素進(jìn)一步使用二元Logisitic進(jìn)行回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.單因素分析：364例患者總并發(fā)癥發(fā)生率為18.1%(66/364)，其中術(shù)后出血6例，吻合口瘺26例，心肺并發(fā)癥15例，乳糜胸8例，喉返神經(jīng)損傷5例，胃排空障礙3例，吻合口狹窄2例，胃食管返流1例。單因素分析見表1。

2.多因素分析：以上使用單因素分析的方法排除了P>0.05的因素，將剩余的因素放入Logistic回歸方程中，得到χ2=208.575，P<0.05。結(jié)果顯示：術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3、T分期≥3、術(shù)前有合并癥、手術(shù)時間≥240分鐘、頸部吻合為危險因素，吻合處外加手工加固縫合為保護(hù)因素(P<0.05)。各危險因素對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響強度從大到小依次為：頸部吻合(β=3.315)、手術(shù)時間≥240分鐘(β=2.32)、T分期≥3(β=2.18)、術(shù)前合并癥(β=1.553)、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3(β=1.278)。見表2。

表1 術(shù)后并發(fā)癥率的單因素分析結(jié)果[例(%)]

表2 術(shù)后并發(fā)癥率危險因素的二元logistic回歸分析結(jié)果

討 論

食管的特殊解剖結(jié)構(gòu)決定了術(shù)后并發(fā)癥的病死率很高[6]，臨床醫(yī)生很難在每一步診療中規(guī)范化地防范并發(fā)癥的發(fā)生。

多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有顯著相關(guān)性。一些患者長期處于營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)，消耗體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)和脂肪，加上腫瘤本身即有高代謝的性質(zhì)，使患者術(shù)前身體各項機能處于不利狀態(tài)。有研究表明,營養(yǎng)風(fēng)險的患者手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率均高于無營養(yǎng)風(fēng)險者，因此,術(shù)前營養(yǎng)支持是改善臨床結(jié)局的有利措施之一[7]。值得注意的是，不應(yīng)該提倡待營養(yǎng)風(fēng)險消除后再行手術(shù)，而應(yīng)盡早手術(shù)解除腫瘤梗阻，否則容易失去手術(shù)時機。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前T分期≥3是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。食管癌的T分期與腫瘤外侵有明顯相關(guān)性，外侵越重胸痛等臨床癥狀也會越重。根據(jù)UICC第7版標(biāo)準(zhǔn)，T分期≥3意味著腫瘤已經(jīng)至少侵犯食管纖維膜，甚至侵犯胸膜、心包或膈肌。這類患者術(shù)中完整切除腫瘤難度大，也就意味著副損傷的幾率增加。因此，術(shù)后出血、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺等并發(fā)癥很可能與此相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并癥為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。有文獻(xiàn)表明，術(shù)前肺功能及血氣異常的患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的幾率較高，術(shù)前合并心臟基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)后常常并發(fā)心律失常等疾病，而長期糖尿病血糖控制不佳的患者術(shù)后吻合口瘺的幾率較高。例如一些患者術(shù)前肺功能已處于臨界狀態(tài)，經(jīng)過手術(shù)打擊后無法自行咳痰，導(dǎo)致肺不張及肺內(nèi)感染的產(chǎn)生。術(shù)中肺持續(xù)低灌注狀態(tài)也被認(rèn)為容易導(dǎo)致術(shù)后肺再灌注損傷的形成。目前，微創(chuàng)手術(shù)讓術(shù)前合并癥多的高齡食管癌患者也能接受手術(shù)治療[8],但無論何時對于有肺部并發(fā)癥、高血壓、冠心病、糖尿病、心率失常等疾病的患者都要采取術(shù)前控制，才能平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時間是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素之一，毫無疑問手術(shù)時間越長，對患者越為不利。一方面手術(shù)破壞了胸腔內(nèi)生理性負(fù)壓，使肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，而長時間的加重負(fù)荷會導(dǎo)致術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率大大增加；另一方面長時間插管、麻醉使氣道內(nèi)產(chǎn)生大量分泌物，術(shù)后一旦咳痰不暢很容易導(dǎo)致肺不張及肺炎的發(fā)生。作為一種成熟的術(shù)式，手術(shù)時間的長短主要取決于術(shù)者的熟練度和整個手術(shù)團隊的密切配合。這也說明術(shù)者及團隊對術(shù)后并發(fā)癥的影響是不可忽視的[9]。因此,如何快速、高效、安全地完成食管癌根治手術(shù)是擺在每一名術(shù)者面前的課題，這也符合當(dāng)下流行的快速康復(fù)外科的理念。

多因素分析發(fā)現(xiàn),頸部吻合術(shù)后并發(fā)癥的幾率高于胸內(nèi)吻合。頸部吻合手術(shù)本身就更復(fù)雜,時間更長,對內(nèi)環(huán)境的干擾更大。文獻(xiàn)表明，頸部吻合口瘺發(fā)病率為13.9%，胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)病率為6.1%，這很可能與頸部吻合后來自腹腔動脈的血供距離更長、阻力更大有關(guān)[10]。

值得注意的是，本研究單因素分析證實，淋巴結(jié)多于8組的清掃并未增加術(shù)后并發(fā)癥的幾率。頸胸及胸腹交界處是目前公認(rèn)的胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的部位，且有一部分無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者存在直接轉(zhuǎn)移至頸胸或胸腹交界處淋巴結(jié)的情況，即通過黏膜下豐富的淋巴管網(wǎng)促成跳躍性轉(zhuǎn)移[11]。因此,常規(guī)清掃8組淋巴結(jié)往往不夠，特別是對于術(shù)前超聲、PET-CT提示淋巴結(jié)高度轉(zhuǎn)移可能的患者而言，淋巴結(jié)的徹底清掃有利于準(zhǔn)確分期、提高預(yù)后及生存期。雖然一些文章報道過喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生與過度的淋巴結(jié)清掃有關(guān)[12]。只要解剖足夠細(xì)致并遵循一定規(guī)律，淋巴結(jié)的清掃未必會是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。此外，本研究中迷走神經(jīng)肺支的保護(hù)并未明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的幾率。迷走神經(jīng)肺支的保護(hù)對于預(yù)防術(shù)后肺不張的發(fā)生是一個新興課題，其意義仍存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，吻合器吻合后再予以手工加固縫合為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素。有289例患者術(shù)中在器械吻合處用3-0帶針可吸收線加以間距5 mm的全層間斷縫合，進(jìn)針點及出針點距吻合口約5 mm，大約加固縫合10～15針。這種加固縫合不僅是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的保護(hù)因素，很可能也預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，但有造成吻合口狹窄的風(fēng)險。

本研究為回顧性研究，存在一定局限性；而且由于病例數(shù)原因，我們并未細(xì)致研究某個因素是否為某種并發(fā)癥的危險因素；再者由于隨訪的不確定性，吻合口狹窄和胃食管反流的并發(fā)癥統(tǒng)計存在假陰性。

重視并控制這些危險因素可能會減少食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，這比僅僅術(shù)后積極發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥重要得多。

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(本文編輯:楊澤平)

The risk factors analysis of complications of 364 cases in treatment of radical esophagectomy

WANGXiwen,RENKaiming,LIUHaijun.

(DepartmentofThoracicSurgery，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China)

Objective To study the risk factors of complications of 364 cases in treatment of radical esophagectomy.Methods 364 patients underwent two or three-incision radical esophagectomy and the clinic data were retrospectively analyzed.After review of the reference,ten factors were regarded as the potential risk factors of postoperative complications,then univariate and multivariate analyses were performed.Results In 364 patients,66 patients had complications of this research field within postoperative 6 months.By univariate analysis,preoperative nutritional risk score、T-staging、preoperative complications、operation time、operation experience、anastomotic position、anastomotic extra manual suturing were determined as influence factors.By multivariate analysis,preoperative nutritional risk score≥3、T-staging score≥3、preoperative complications、operation time≥240 min、cervical anastomosis were determined as risk factors,anastomotic extra manual suturing was determined as a protective factor.Conclusion The risk factors of the complications after radical esophagectomy are preoperative nutritional risk score≥3、T-staging score≥3、preoperative complications、operation time≥240 min、cervical anastomosis;and the protective factor is anastomotic extra manual suturing.Paying attention and controling these risk factors may reduce the occurrence of postoperative complications.

radical esophagectomy; complication; risk factor

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.017

110004 沈陽,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科

任開明,Email：renkm@sj-hospital.org

2016-08-15)