葉家友 李遠(yuǎn)強(qiáng) 馬松鶴 陳愛軍

·論著·

腹腔鏡與開腹全系膜切除術(shù)治療直腸癌臨床療效的Meta分析

葉家友 李遠(yuǎn)強(qiáng) 馬松鶴 陳愛軍

目的 比較腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的臨床療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫2010年9月1日至2015年9月1日期間公開發(fā)表的腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，2位評(píng)價(jià)者按納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選，交叉審核，提取相關(guān)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)，應(yīng)用RenMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入10篇對(duì)照研究，總病例數(shù)2820例，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(laparoscopic total mesorectal excision，LTME)組1595例，開腹全直腸系膜切除術(shù)(open total mesorectal excision，OTME)組1225例。圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：LTME組手術(shù)時(shí)間較OTME組長30.34 ml，LTME組術(shù)中出血量較OTME組少78.26 ml，LTME組術(shù)后肛門首次通氣時(shí)間平均短1.13天，LTME組術(shù)后平均住院時(shí)間平均短2.60天，同時(shí)LTME組術(shù)后切口感染發(fā)生率更低。而LTME組與OTME組淋巴結(jié)清掃數(shù)，環(huán)切緣陽性例數(shù)，吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)后相關(guān)研究指標(biāo)：LTME組與OTME組3年局部復(fù)發(fā)、3年總生存率、3年無病生存率(DFS)、5年OS、5年DFS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 LTME治療直腸癌短期療效優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)中出血少，肛門通氣時(shí)間早，術(shù)后平均住院時(shí)間短，切口感染發(fā)生率低。二者遠(yuǎn)期療效比較LTME組不亞于OTME組。

直腸癌； 腹腔鏡； 開腹手術(shù)； 療效； Meta分析

直腸癌腹腔鏡全系膜切除術(shù)(laparoscopic total mesorectal excision，LTME)相比于開腹全系膜切除術(shù)(open total mesorectal excision，OTME)，具有手術(shù)視野充分、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)。但直到2015年美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)結(jié)直腸治療指南仍未推薦腹腔鏡手術(shù)作為結(jié)直腸腫瘤外科治療的可行術(shù)式[1]。主要考慮目前對(duì)于二者手術(shù)療效及安全性的研究，由于大多數(shù)樣本量較小，方法學(xué)質(zhì)量較低，觀察的結(jié)局指標(biāo)不一致，結(jié)論尚存在爭議。本研究以公開發(fā)表的LTME與OTME治療直腸癌的臨床療效及安全性行Meta分析。

材料與方法

1.檢索策略：英文檢索詞“l(fā)aparoscopic”、“ open surgery”、“ outcomes”、“ rectal cancer”、“rectum carcinoma”、“rectum tumour”限定于摘要在PubMed、EMBASE、Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫中檢索；中文檢索詞“腹腔鏡”、“開腹手術(shù)”、“全直腸系膜切除”、“直腸癌”、“療效”限定于摘要在CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索。時(shí)間限定于2010年9月1日至2015年9月1日。語言是英文或中文的公開發(fā)表文獻(xiàn)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為術(shù)前經(jīng)活組織病理檢查確診為直腸癌的患者；(2)術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡、CT、MRI等輔助檢查評(píng)估可行全系膜切除；(3)干預(yù)措施為腹腔鏡手術(shù)(實(shí)驗(yàn)組)與傳統(tǒng)開放手術(shù)(對(duì)照組)比較的隨機(jī)對(duì)照研究(RTCs)或非隨機(jī)對(duì)照研究(non-RTCs)；(4)術(shù)前實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者均未出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等急診癥狀而需急診手術(shù)者；(5)總研究病例數(shù)≥50例；(6)至少有一項(xiàng)主要結(jié)局指標(biāo)可提取。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜述或僅有摘要的文獻(xiàn)；(2)結(jié)腸癌、直腸癌混合研究的文獻(xiàn)；(3)術(shù)前病理檢查疑似直腸癌，術(shù)后確診為其他病變者；(4)研究文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表；(5)全文經(jīng)與作者聯(lián)系、文獻(xiàn)傳遞等方式確實(shí)不可獲得或是文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不可提??；(6)不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)。

4.納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)：隨機(jī)對(duì)照研究采用改良Jadad評(píng)分[2]，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、盲法、分配隱藏、數(shù)據(jù)缺失等，滿分7分，>3分認(rèn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)；非隨機(jī)對(duì)照研究采用NOS量表評(píng)分[3]，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：病例的定義、病例的代表性、對(duì)照的選擇、對(duì)照的定義、病例與對(duì)照的可比性、暴露的確定、暴露的方法及無應(yīng)答率等，>6分認(rèn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)。質(zhì)量評(píng)估由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇意見不統(tǒng)一，則請(qǐng)第3名研究者協(xié)助解決。

5.數(shù)據(jù)提取：(1)納入文獻(xiàn)基本資料：作者、發(fā)表年份、病例數(shù)、年齡、TNM分期、結(jié)局指標(biāo)；(2)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(ml)、肛門通氣時(shí)間(天)、術(shù)后平均住院時(shí)間(天)、淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))、環(huán)切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染；(3)預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：隨訪3年局部復(fù)發(fā)、3年總生存率(OS)、3年無病生存率(DFS)、5年OS、5年DFS。以上數(shù)據(jù)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇意見不統(tǒng)一，則請(qǐng)第3名研究者協(xié)助解決。

6.統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用RenMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(rate ratio，RR)分析統(tǒng)計(jì)，連續(xù)性資料采取均數(shù)差( mean difference，MD)分析統(tǒng)計(jì)，使用風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)對(duì)OS、DFS進(jìn)行分析[4]。HR由原文直接提取或從Kaplan-Meier曲線中計(jì)算獲得[5]。顯著性水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，取95%可信區(qū)間(confidenceinterval，95%CI)。采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，若I2>50%，P≤0.1，則認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。在各實(shí)驗(yàn)組之間無臨床異質(zhì)性的前提下，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之采取固定效應(yīng)模型。若存在臨床異質(zhì)性，則放棄合并分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潛在的發(fā)表偏倚用倒漏斗圖分析。

結(jié) 果

一、檢索流程及納入文獻(xiàn)基本特征

嚴(yán)格按照檢索策略共檢索出中英文文獻(xiàn)804篇，遵循納入排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目、摘要、全文，去除重復(fù)發(fā)表等篩選，最終納入10篇文獻(xiàn)，共2 820例研究對(duì)象。提取每個(gè)納入研究的基本資料見表1。

二、結(jié)果

1.圍手術(shù)期相關(guān)研究指標(biāo)：本研究共提取手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(ml)、肛門通氣時(shí)間(天)、術(shù)后平均住院時(shí)間(天)、淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))、CRM陽性(例)、吻合口瘺(例)、腸梗阻(例)、切口感染(例)9項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)，比較LTME與OTME。Meta分析結(jié)果顯示：LTME組手術(shù)時(shí)間比OTME組平均長30.34 min(P<0.01，95%CI：21.61～39.07)；LTME組術(shù)中出血量平均少78.26 ml(P<0.01，95%CI：-116.20～-40.32)；LTME組術(shù)后肛門首次通氣時(shí)間平均短1.13天(P<0.01，95%CI：-1.49～-0.78)；LTME組術(shù)后平均住院時(shí)間平均短2.60天(P<0.01，95%CI：-1.49～-0.78)；同時(shí)LTME組術(shù)后切口感染發(fā)生率更低(P<0.01，95%CI：0.19～0.43)。LTME組與OTME組比較，淋巴結(jié)清掃數(shù)、CRM陽性例數(shù)，吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以術(shù)中出血量為例，Meta分析森林圖及發(fā)表偏倚倒漏斗圖見圖1，其余相關(guān)指標(biāo)分析結(jié)果以同樣方法得出。各指標(biāo)Meta分析見表2。

表1 納入研究的基本資料

注：結(jié)局指標(biāo)中，1：手術(shù)時(shí)間；2：術(shù)中出血量；3：肛門通氣時(shí)間；4：術(shù)后平均住院時(shí)間；5：淋巴結(jié)清掃數(shù)；6：環(huán)切緣CRM陽性；7：吻合口瘺；8：腸梗阻；9：切口感染；10：隨訪3年局部復(fù)發(fā)；11：3年OS；12：3年DFS；13：5年OS；14：5年DFS

表2 圍手術(shù)期研究指標(biāo)的Meta分析

圖1 圍手術(shù)期術(shù)中出血Meta分析的森林圖及發(fā)表偏倚倒漏斗圖

2.預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：本研究提取隨訪3年局部復(fù)發(fā)、3年OS、3年DFS、5年OS、5年DFS共5個(gè)指標(biāo)。LTME與OTME比較，3年局部復(fù)發(fā)(RR=1.14，P>0.05，95%CI：0.76～1.73)、3年OS(HR=0.92，P>0.05，95%CI：0.71～1.19)、3年DFS(HR=0.95，P>0.05，95%CI：0.75～1.21)、5年OS(HR=0.99，P>0.05，95%CI：0.84～1.16)、5年DFS(HR=1.01，P>0.05，95%CI：0.0.58～1.76)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

討 論

20世紀(jì)90年代，腹腔鏡技術(shù)開始用于結(jié)直腸腫瘤的治療，其優(yōu)勢(shì)、短期療效及遠(yuǎn)期療效在一些RTCs研究中被證實(shí)。在2005年，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASCRS)發(fā)表了一個(gè)關(guān)于腹腔鏡治療直腸腫瘤的聲明：由于缺乏5年生存數(shù)據(jù)，腹腔鏡直腸切除術(shù)治愈癌癥過早被認(rèn)可[16]。直到2012年NCCN的直腸癌臨床實(shí)踐指南依舊認(rèn)為，由于缺乏LTME與OTME的長期療效的比較，LTME術(shù)只適合臨床試驗(yàn)[17]。2015版中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范則首次出現(xiàn)腹腔鏡結(jié)腸腫瘤切除的條件[18]。由此看來，LTME手術(shù)的遠(yuǎn)期療效及安全性仍缺乏大樣本、多中心的RTCs。

表3 預(yù)后相關(guān)研究指標(biāo)的Meta分析

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入10篇中外文文獻(xiàn)，分析了LTME組對(duì)比OTME組的短期及長期療效，結(jié)果顯示,圍手術(shù)期指標(biāo)中，術(shù)中出血量、肛門首次通氣時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、切口感染LTME組均少于OTME組，同時(shí)LTME組手術(shù)時(shí)間長于OTME組，而淋巴結(jié)清掃數(shù)、CRM陽性、吻合口瘺、腸梗阻兩組間均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。遠(yuǎn)期療效相關(guān)指標(biāo)3年局部復(fù)發(fā)、3年OS、3年DFS、5年OS、5年DFS，LTME相較于OTME組均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與Jiang等[19]研究小組所得Meta分析結(jié)果相近。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性：(1)納入的對(duì)照研究僅有三篇報(bào)告了具體隨機(jī)方法，總體質(zhì)量一般；(2)納入研究總數(shù)偏少，結(jié)局指標(biāo)不盡相同，導(dǎo)致部分結(jié)局指標(biāo)偏少；(3)部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大，在一定程度上影響結(jié)果的可靠性；(4)檢索文獻(xiàn)僅限于中英文，有一定程度的語言偏倚。

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(本文編輯：彭波)

Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer：a Meta-analysis

YEJiayou，LIYuanqiang，MASonghe，etal.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,theFirstClinicalMedicalCollegeofThreeGorgesUniversity,YichangCentralPeople'sHospital，Hubei443000，China)

Objective To evaluate the clinical outcomes of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer.Methods A search of Pubmed,EMBASE,Cochrane library,CNKI,Wangfang and VIP database was undertaken and studies published from Sep.2010 to Sep.2015 were identified.Two evaluators independently reviewed articles,extracted data and cross-checked the quality of included studies according to Cochrane Handbook.Meta-analyses were conducted by using RevMan5.1 software.Results Ten studies met the final inclusion criteria.A total of 2820 patients undergoing rectal surgery were examined,including 1595 cases in the laparoscopic total mesorectal excision(LTME)group and 1225 cases in the open total mesorectal excision(OTME)group.Meta-analysis showed that the amount of operation time in the LTME group was longer than the OTME group(MD=30.34,95%CI:21.61 to 39.0,P<0.00001); the amount of blood loss during operation in the LTME group was smaller than the OTME group(MD=-78.26,95%CI:-116.20 to -40.32,P<0.0001,); the time of first flatus(MD=-1.13,P<0.00001,95%CI:-1.49 to -0.78)and postoperative hospital stay(MD=-2.6,P<0.00001,95%CI：-3.5 to -1.7)in the LTME group were shorter than the OTME group; the morbidity of postoperative wound infection in the LTME group was lower than the OTME group(RR=0.28,P<0.00001,95%CI:0.19 to 0.43).There were no significant differences in the number of harvested lymph nodes,the positive rate of circumferential margin,the rate of anastomotic leak or obstruction between the two groups.In the long-term effects,there were no significant differences in 3-year postoperative local recurrence,3-year overall survival and disease-free survival,and 5-year survival and disease free survival between the groups.Conclusion This study suggests that the long-term outcomes of LTME appear to be equivalent to the open surgery for treatment of rectal cancer.Besides,it has more favorable short-term benefits,fewer intraoperative blood lost,shorter time to first flatus and postoperative hospital stay,and lower rate of postoperative wound infection.

laparoscopic； open surgery； outcomes； rectal cancer； Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.014

443000 湖北宜昌，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(宜昌市中心人民醫(yī)院)

陳愛軍，Email：chenaijun@163.net

2015-12-13)