張圣兵, 田小武,2, 鈕俊杰, 郭炯炯, 王根林, 周 敏, 李曉民

·臨床論著·

TightRope鈦板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

張圣兵1, 田小武1,2, 鈕俊杰3, 郭炯炯3, 王根林3, 周 敏1, 李曉民1

目的 探討TightRope鈦板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法 對(duì) 17例Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用TightRope鈦板治療,參照肩關(guān)節(jié)Karlsson和Constant-Murley評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間6～12個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Karlsson評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):優(yōu)良11例,滿意6例;Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分由術(shù)前(44.65±6.63)分提高至(89.52±3.87)分,其他各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 TightRope鈦板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小、切口美觀、患者功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)。

帶袢鈦板;肩鎖關(guān)節(jié)脫位

2014年6月～2016年1月,我們采用TightRope鈦板系統(tǒng)行改良經(jīng)皮內(nèi)固定治療17例Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,取得良好療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組17例,男8例,女9例,年齡26～51(29.4±2.3)歲。致傷原因:交通傷6例,工傷3例,摔傷8例。左側(cè)10例,右側(cè)7例。均為Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,排除合并肩部其他部位損傷及手術(shù)史?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間3～16 d。

1.2 材料 美國(guó)Arthrex公司產(chǎn)品。固定鎖骨端為方形紐扣鈦板,規(guī)格8 mm×12 mm;固定喙突基底部為橢圓形鈦板,規(guī)格3.5 mm×12 mm;中間為5號(hào)FiberWire袢線連接,材料為純聚乙烯,不可吸收。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉或頸叢麻醉。在標(biāo)準(zhǔn)無遮擋透視床上,患者取沙灘椅位。C臂機(jī)透視患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位,確定肩鎖關(guān)節(jié)脫位程度和喙突形態(tài),繼續(xù)外旋C臂機(jī)球管10°～20°斜位,使喙突尖和喙突頸部基本重疊,看到喙突頸部的隆起最高處(喙突位,即喙突尖軸位的影像透視位置),繼續(xù)外旋球管40°～50°,看到肩胛骨投影呈Y位,即前方的喙突、后方的肩峰及下方的肩胛體(肩峰位)。測(cè)量標(biāo)記錐狀韌帶和斜方韌帶在鎖骨遠(yuǎn)端的附著點(diǎn)(術(shù)前測(cè)量CT片中鎖骨全長(zhǎng),國(guó)人錐狀韌帶和斜方韌帶在鎖骨附著點(diǎn)中心到鎖骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度與鎖骨全長(zhǎng)的比值是25.5%和15.6%),以兩進(jìn)針點(diǎn)間距中點(diǎn)為中心做2.0 cm橫切口,到達(dá)鎖骨遠(yuǎn)端上方骨面。其中內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)稍偏后,外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)稍偏前。用? 2.4 mm導(dǎo)針經(jīng)鎖骨向喙突方向鉆孔,內(nèi)側(cè)進(jìn)針方向朝向喙突尖、頸交界處,外側(cè)進(jìn)針方向朝向喙突基底部;結(jié)合透視,適當(dāng)微調(diào)導(dǎo)針穿透喙突雙層皮質(zhì),即喙突位內(nèi)側(cè)導(dǎo)針位于喙突頸部正中,外側(cè)導(dǎo)針位于頸部中外1/3交界處;肩峰位內(nèi)側(cè)導(dǎo)針位于喙突尖、頸交界處偏前,外側(cè)導(dǎo)針位于尖、頸交界處偏后。用? 4.0 mm空心鉆頭通過導(dǎo)針往喙突方向鉆孔,注意限制鉆頭深度,鉆孔正好穿透喙突雙層皮質(zhì)即止,使用球形探針仔細(xì)檢查鎖骨、喙突骨性通道完整性。選用1枚3.5 mm×12 mm帶牽引線的鎖扣帶袢鈦板,用帶螺紋的? 1.0 mm的細(xì)克氏針插入鈦板一端的側(cè)方小孔中,克氏針外套? 4.0 mm套筒。將連著克氏針的鎖扣帶袢鈦板經(jīng)鉆好的內(nèi)側(cè)骨道插入至喙突下方。固定空心套筒后回敲克氏針使深部鈦板脫離空心鉆頭,空心套筒繼續(xù)留在隧道中,牽拉鎖扣帶袢鈦板的線環(huán)讓鈦板翻轉(zhuǎn)并平貼于喙突下方,取出套筒,在鎖骨側(cè)將線環(huán)套入8 mm×12 mm 鎖扣鈦板的卡口內(nèi)。同樣方式處理外側(cè)骨道。反復(fù)牽拉袢兩側(cè)牽引線環(huán)逐漸交替收緊內(nèi)外側(cè)固定袢,使脫位的肩鎖關(guān)節(jié)逐漸復(fù)位。透視檢查肩鎖關(guān)節(jié)已經(jīng)完全復(fù)位后,引線打結(jié)剪短線尾,皮內(nèi)縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 患肢懸吊固定3～4周。術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d。術(shù)后第2 天疼痛減輕后開始行手指、腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,第3天行肩關(guān)節(jié)鐘擺鍛煉。術(shù)后4周內(nèi)以被動(dòng)鍛煉為主,4周后開始主動(dòng)鍛煉;術(shù)后8周可以部分負(fù)重鍛煉,3～4個(gè)月逐步過渡到完全負(fù)重鍛煉,直至可以參加日常工作。

1.5 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后6個(gè)月采用Karlsson和Constant-Murley評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者切口均一期愈合。未發(fā)生內(nèi)固定脫落、醫(yī)源性喙突或鎖骨骨折、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪,時(shí)間6～12(8.5±2.3)個(gè)月。術(shù)后當(dāng)天及6個(gè)月后X線片復(fù)查均提示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)無脫位,內(nèi)固定位置良好。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)良11例,滿意6例;Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分和各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

典型病例見圖 1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分( n=17,分,

圖1 患者,男,50歲,左肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅲ型 A.術(shù)前左肩關(guān)節(jié)X線片,顯示左肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位;B.術(shù)中喙突位導(dǎo)針位置;C.術(shù)中肩峰位導(dǎo)針位置;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示左肩鎖關(guān)節(jié)仍維持復(fù)位狀態(tài);E.術(shù)后6個(gè)月大體照片,左肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 自Struhl[1]首次報(bào)道使用雙紐扣袢鋼板術(shù)式重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位以來,國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生使用較多,治療方式大多是切開暴露喙突袢鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),但損傷較大[2];或者微創(chuàng)雙切口結(jié)合定位器復(fù)位,但仍需部分暴露喙突,操作繁瑣[3];或者通過關(guān)節(jié)鏡行復(fù)位治療[4]。我們通過觀察喙突與鎖骨的形態(tài)、相互毗鄰關(guān)系以及喙鎖韌帶的附著點(diǎn)解剖特點(diǎn),結(jié)合X線透視,發(fā)現(xiàn)可以不暴露喙突進(jìn)行復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)的手術(shù)方式,術(shù)后X線片提示肩鎖關(guān)節(jié)已完全復(fù)位。因此我們認(rèn)為該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):① 切口小。僅需做鎖骨遠(yuǎn)端2.0 cm切口。② 創(chuàng)傷小,術(shù)后功能恢復(fù)快。由于不切開暴露喙突,因此不切斷三角肌和斜方肌的附著部分,不再損傷肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后第2天即可功能鍛煉,術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。③ 內(nèi)固定強(qiáng)度可靠,符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物學(xué)特性。傳統(tǒng)Endobutter袢線強(qiáng)度較原喙鎖韌帶強(qiáng)1.4倍[5],FiberWire袢線強(qiáng)度與之相仿[6],且具有一定彈性,可將肩鎖關(guān)節(jié)的分離應(yīng)力轉(zhuǎn)化為擠壓應(yīng)力,符合肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)特性。④ 操作簡(jiǎn)單,適合推廣。僅需常規(guī)C臂機(jī)和透視床即可完成手術(shù),不需要關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng),減少手術(shù)技術(shù)難度,減少手術(shù)費(fèi)用。⑤ 更接近解剖重建喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)。本術(shù)式根據(jù)鎖骨全長(zhǎng)確定鎖骨遠(yuǎn)端的進(jìn)針點(diǎn),較以往常規(guī)進(jìn)針點(diǎn)更符合喙鎖韌帶解剖學(xué)鎖骨附著點(diǎn),喙突骨道基本按照喙鎖韌帶走行方向,從而更接近喙鎖韌帶重建。⑥ 可靈活調(diào)整袢線的長(zhǎng)度,更利于恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)。以往手術(shù)時(shí)需先將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位,通過骨道測(cè)量深度來選擇合適長(zhǎng)度的袢線,常因手法及力度難以控制導(dǎo)致測(cè)量誤差發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)過度復(fù)位或半脫位,影響手術(shù)效果[7]。該術(shù)式不需要專門測(cè)量袢線長(zhǎng)度,待肩鎖關(guān)節(jié)基本復(fù)位后,僅需結(jié)合透視牽拉袢兩側(cè)牽引線環(huán)收緊固定袢線而達(dá)到完全復(fù)位關(guān)節(jié)。

3.2 注意事項(xiàng) ① 由于喙鎖韌帶在鎖骨及喙突上的附著點(diǎn)較窄,且喙突形態(tài)變異,臨床上不可能完全按照韌帶解剖走向重建,只能相對(duì)接近于解剖重建,否則極易穿破鎖骨或喙突的側(cè)方皮質(zhì),而導(dǎo)致手術(shù)失敗[8]。② 行喙突鉆孔時(shí)務(wù)必小心,在突破喙突第二層皮質(zhì)前,電鉆轉(zhuǎn)速一定要慢,不可用力推壓電鉆,防止鉆頭或克氏針鉆入太深,傷及鄰近的胸肩峰動(dòng)脈的肩峰支、鎖骨下動(dòng)靜脈和臂叢。建議使用限深器,長(zhǎng)度約為導(dǎo)針穿透喙突第一層皮質(zhì)時(shí),測(cè)量相應(yīng)導(dǎo)針長(zhǎng)度加2.5 cm左右。③ 術(shù)前建議常規(guī)行雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)CT三維重建。通過健、患側(cè)測(cè)量對(duì)比,可初步判斷導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)及方向、深度。測(cè)量數(shù)據(jù)僅供參考,切忌拘泥于固定操作模式而發(fā)生喙突骨折、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。④ 肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位建議適當(dāng)“矯枉過正”,因?yàn)轳染€具有一定彈性,隨著肩關(guān)節(jié)的活動(dòng),在喙鎖韌帶疤痕愈合前可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)位部分丟失。⑤ 如果術(shù)中行袢板固定后發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙仍較健側(cè)明顯增寬(肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊撕裂),建議適當(dāng)延長(zhǎng)切口檢查肩鎖關(guān)節(jié),排除關(guān)節(jié)盤破裂影響復(fù)位,修復(fù)或重建肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊,再重建喙鎖韌帶;可能會(huì)減少肩鎖關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生,同時(shí)可以減少修復(fù)喙鎖韌帶時(shí)的應(yīng)力[9]。⑥ 術(shù)前必須和患者交代備用方案,如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)喙突骨折等導(dǎo)致內(nèi)固定失效時(shí)則可以改用其他術(shù)式,避免不必要的醫(yī)療糾紛。⑦ 本術(shù)式有一定的學(xué)習(xí)曲線,建議初學(xué)者先熟悉切開復(fù)位內(nèi)固定的方法,再在熟練醫(yī)師指導(dǎo)下開展手術(shù)。

由于本術(shù)式在臨床開展的時(shí)間不長(zhǎng),本組納入的例數(shù)較少,隨訪時(shí)間有限,缺乏與切開復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的隨機(jī)對(duì)照性研究,其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察和研究。但我們的初步研究證實(shí)了TightRope鈦板閉合復(fù)位治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小、切口美觀、功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn),為臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位提供了新的選擇方式。

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(接收日期:2017-04-06)

TightRope titanium plate fixation for the treatment of Rochwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation

ZHANGSheng-bing,TIANXiao-wu,NIUJun-jie,GUOJiong-jiong,WANGGen-lin,ZHOUMin,LIXiao-min

(1DeptofOrthopaedics,theSecondTraditionalChineseMedicineHospitalofWuxi,Wuxi,Jiangsu214121,China;2DeptofOrthopaedics,WuxiAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Wuxi,Jiangsu214071,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of TightRope titanium plate fixation for the treatment of Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation. Methods Seventeen patients diagnosed as Rochwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation were treated by using closed reduction and TightRope titanium plate fixation. Clinical efficacy of shoulder joint function was evaluated by the criteria of Karlsson and Constant-Murley. Results All the patients were successfully completed the surgery and follow-up. The average follow-up time ranged from 6 months to 12 months. The clinical efficacy evaluated by Karlsson criteria was excellent or good in 11 patients and satisfied in 6 patients at 6 months after surgery. Total scores of shoulder function assessed by using Constant-Murley criteria was improved at 6 months after surgery, compared with preoperative value, each evaluation score was significantly rised from 44.65±6.63 preoperatively to 89.52±3.87, all other evaluation scores were improved postoperatively when compared with preoperative scores, which also showed statistically significant differences (P<0.01). Conclusions Closed reduction and TightRope titanium plate fixation are less trauma, cosmetic incision and favorable functional recovery in treating Rochwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation.

TightRope titanium plate; acromioclavicular joint dislocation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.033

1無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 2141212南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 2140713蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215006

張圣兵,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱和創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:xh5y@163.com; 田小武,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱和關(guān)節(jié)損傷研究,E-mail:sp8tian@126.com

R 684.7;R 687.4

A

1008-0287(2017)03-0352-04