俞旭東，陳兵乾，盛曉文

·臨床論著·

MIPPO雙鋼板固定與單鋼板加空心螺釘固定治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型脛骨平臺(tái)骨折療效比較

俞旭東，陳兵乾，盛曉文

目的 比較MIPPO雙鋼板固定與單鋼板加空心螺釘固定技術(shù)治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法 將42 例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者按治療方法分為兩組，分別采用切開復(fù)位單側(cè)鎖定鋼板加空心拉力螺釘內(nèi)固定(單鋼板加空心螺釘組，20例)和MIPPO雙鋼板內(nèi)固定(MIPPO雙鋼板組，22例)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分以及脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后傾角(PSA)的變化。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18(15±2.8)個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d及術(shù)后6個(gè)月時(shí)TPA、PSA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨折愈合時(shí)間MIPPO雙鋼板組少于單鋼板加空心螺釘組(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月單鋼板加空心螺釘組塌陷較MIPPO雙鋼板組嚴(yán)重(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分MIPPO雙鋼板組優(yōu)于單鋼板加空心螺釘組(P<0.05)。結(jié)論 采用MIPPO雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折療效理想，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

MIPPO; 脛骨平臺(tái)骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

Schatzker Ⅴ 、Ⅵ 型脛骨平臺(tái)骨折多由高能量損傷引起，經(jīng)常合并關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷、脛骨髁分離移位、膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶的損傷、半月板損傷甚至破裂,常需手術(shù)治療恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)性。2010年5月～ 2015年4月,我科分別采用單鋼板加空心螺釘內(nèi)固定和MIPPO雙鋼板內(nèi)固定治療42例Schatzker V、Ⅵ 型脛骨平臺(tái)骨折患者, 比較兩種方法的治療效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組42例，男24例，女18例，年齡23～68歲。按手術(shù)方法不同分為兩組：① 單鋼板加空心螺釘組：采用切開復(fù)位單側(cè)鎖定鋼板加空心拉力螺釘內(nèi)固定治療。20例，男12 例，女8 例，年齡24～67歲。閉合骨折17例，開放骨折3例。SchatzkerⅤ型12例、Ⅵ型8例。合并傷：側(cè)副韌帶撕裂7例,交叉韌帶損傷3例,半月板損傷7例，脛骨髁間棘撕脫骨折5例；② MIPPO雙鋼板組：采用MIPPO雙鋼板內(nèi)固定治療。22 例，男12例，女10 例，年齡23～68歲。閉合骨折18例，開放骨折4例。SchatzkerⅤ型13例、Ⅵ型9例。合并傷：側(cè)副韌帶撕裂8例,交叉韌帶損傷6例,半月板損傷9例，脛骨髁間棘撕脫骨折2例。兩組均無合并血管、神經(jīng)損傷患者。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行患肢跟骨牽引，臨時(shí)恢復(fù)下肢力線，觀察患肢腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。開放骨折急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，閉合創(chuàng)面，常規(guī)使用抗生素治療48～72 h，7～14 d后無傷口感染再行手術(shù)治療。患者術(shù)前均攝牽引位膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，行CT平掃及三維重建確定關(guān)節(jié)面劈裂或塌陷位置及程度，行膝關(guān)節(jié)MRI檢查確認(rèn)有無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶及半月板損傷。常規(guī)行膝關(guān)節(jié)局部冰敷、抬高患肢、脫水消腫、預(yù)防深靜脈血栓治療，待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術(shù)治療。B超檢查排除下肢血管深靜脈血栓可能。傷后至手術(shù)時(shí)間6～14 d。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉。患者仰臥位。手術(shù)均在捆扎氣囊止血帶條件下進(jìn)行。

1.3.1 單鋼板加空心螺釘組 取膝前正中切口向下延伸至脛骨結(jié)節(jié)下方，具體長(zhǎng)度根據(jù)需要決定。剝離脛前肌群顯露并打開關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，撬撥復(fù)位移位、塌陷的骨折塊，以克氏針臨時(shí)固定。將平臺(tái)對(duì)側(cè)髁加以復(fù)位，點(diǎn)狀復(fù)位鉗加壓，再以空心拉力釘固定。復(fù)位過程中保證脛骨軸線準(zhǔn)確，骨折塌陷明顯者，需將塌陷的關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨抬起并植骨。C臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整，于脛骨外側(cè)髁安置倒L形鋼板或高爾夫鋼板固定。

1.3.2 MIPPO雙鋼板組 先取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約5 cm。顯露骨折端，若有內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷同時(shí)暴露關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折部位，塌陷嚴(yán)重時(shí)植骨，確保關(guān)節(jié)面平整，T形或直形有限接觸加壓鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)，采用MIPPO技術(shù)固定。再取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)，撬撥復(fù)位后植入自體髂骨或異體骨，克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整、下肢力線正常，將LISS 鋼板沿脛骨前外側(cè)面經(jīng)皮下插入，以MIPPO技術(shù)固定。

兩組術(shù)中植骨材料以自體骨為主，自體骨不足者混合用同種異體骨或Wright人工骨。伴有半月板損傷、交叉韌帶損傷者術(shù)中予以半月板成形、修復(fù)，側(cè)副韌帶損傷直視下一期修復(fù)，交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折采用脛前內(nèi)側(cè)克氏針鉆孔鋼絲固定，交叉韌帶斷裂者二期行韌帶重建。術(shù)畢予雙氧水、稀碘伏、大量生理鹽水沖洗切口，切口常規(guī)放置負(fù)壓引流，逐層縫合，彈力繃帶包扎。

1.4 術(shù)后處理 抬高患肢，常規(guī)消腫治療。48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。第2天拔除引流管。每日皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈回流；同時(shí)應(yīng)用CPM 機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，1周后開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。前3個(gè)月每月復(fù)查X 線片確定骨折愈合情況，若骨折愈合可部分負(fù)重(10 kg)，以后逐漸增加負(fù)重，6個(gè)月后開始完全負(fù)重；若骨折延遲愈合，每月復(fù)查X線片，相應(yīng)延遲患肢負(fù)重時(shí)間。半年后可每3個(gè)月復(fù)查X線片1次。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后3 d及6、12 個(gè)月的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后傾角(PSA)度數(shù)。術(shù)后12個(gè)月采用HSS評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18(15±2.8)個(gè)月。兩組各有1例出現(xiàn)手術(shù)切口滲液，均為術(shù)中植入Wright人工骨患者，切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)3次均未見細(xì)菌生長(zhǎng)，予以加強(qiáng)局部換藥，延長(zhǎng)拆線時(shí)間后切口愈合良好。兩組均無深靜脈栓塞等并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)山M比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨折愈合時(shí)間MIPPO雙鋼板組少于單鋼板加空心螺釘組(P<0.05)；膝關(guān)節(jié)功能MIPPO雙鋼板組優(yōu)于單鋼板加空心螺釘組(P<0.05)。兩組術(shù)后TPA、PSA比較見表2。術(shù)后3 d及術(shù)后6個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月單鋼板加空心螺釘組塌陷較MIPPO雙鋼板組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折合并脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁分離、關(guān)節(jié)面塌陷、干骺端與脛骨干分離，治療時(shí)必須恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、下肢長(zhǎng)度和力線，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，因伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，不宜急診手術(shù)，一般傷后6～14 d手術(shù)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分比較±s)

表2 兩組術(shù)后TPA、PSA比較

圖1 患者，女,63歲,左脛骨平臺(tái)骨折，SchatzkerⅤ型,采用MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示骨折移位伴平臺(tái)塌陷；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合，關(guān)節(jié)面平整 圖2 患者，男,62歲, 左脛骨平臺(tái)骨折,Schatzker Ⅴ型，采用切開復(fù)位單側(cè)鎖定鋼板加空心拉力螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨平臺(tái)骨折伴外側(cè)平臺(tái)塌陷；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折已愈合，關(guān)節(jié)面平整

3.2 兩組療效比較 單鋼板加空心螺釘組采用前正中切口，術(shù)中對(duì)骨折端的暴露充分，便于術(shù)中將骨折塊復(fù)位后通過空心拉力釘固定，將復(fù)雜型骨折轉(zhuǎn)變成相對(duì)簡(jiǎn)單型骨折，再以內(nèi)側(cè)或外側(cè)鎖定鋼板達(dá)到相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)固定；缺點(diǎn)是單側(cè)鋼板固定屬于偏心性固定，易發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷、骨折塊再移位等并發(fā)癥。MIPPO雙鋼板組采用前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)小切口聯(lián)合MIPPO技術(shù)，切口避開了脛前缺血區(qū)域，減少對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，能在直視下進(jìn)行復(fù)位，探查膝關(guān)節(jié)有無半月板及側(cè)副韌帶的損傷并進(jìn)行修復(fù)，利于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)重建，但術(shù)中需注意兩切口之間皮瓣寬度需大于7 cm。術(shù)中在微創(chuàng)下進(jìn)行復(fù)位固定，軟組織剝離少，可降低切口感染及皮膚壞死概率。雙鋼板固定充分體現(xiàn)中心性力學(xué)特點(diǎn)，增加了固定強(qiáng)度，減輕脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁塌陷程度，避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形[1]。兩組術(shù)后 3 d及術(shù)后 6 個(gè)月TPA及PSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12個(gè)月兩組脛骨平臺(tái)均有不同程度塌陷，但MIPPO雙鋼板組塌陷程度明顯小于單鋼板加空心螺釘組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們體會(huì)，采用 MIPPO 結(jié)合雙鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 固定與植骨 黃俊武 等[2]隨訪結(jié)果表明，SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折手術(shù)中，并發(fā)膝內(nèi)翻畸形患者的功能較差，故需要復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定內(nèi)側(cè)骨折塊。El-Alfy et al[3]研究表明，脛骨外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板固定后，脛骨平臺(tái)所承受的最大載荷是單純外側(cè)鋼板固定的4倍，且脛骨平臺(tái)可即刻獲得穩(wěn)定。雙鋼板固定使平臺(tái)骨折塊在膝關(guān)節(jié)伸屈和內(nèi)外翻兩個(gè)方向活動(dòng)均能獲得有效的張力側(cè)固定，對(duì)復(fù)位后的脛骨平臺(tái)提供穩(wěn)定持續(xù)的固定和支撐，防止骨折的再移位以及脛骨平臺(tái)的塌陷[4],術(shù)后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉。內(nèi)側(cè)鋼板主要起支撐固定作用，應(yīng)用較少的螺釘固定骨折塊，近端螺釘盡可能靠近關(guān)節(jié)面軟骨下骨皮質(zhì)，螺釘遠(yuǎn)端到達(dá)對(duì)側(cè)骨折塊，可有效防止關(guān)節(jié)面的塌陷。脛骨平臺(tái)髁部骨質(zhì)屬于松質(zhì)骨，SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折造成內(nèi)、外翻畸形及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷[5],術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位后，關(guān)節(jié)軟骨面下方的骨缺損部位要進(jìn)行充分的植骨，方可維持關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，增加骨折的穩(wěn)定性[6]，植骨材料盡可能選擇自體骨，若自體骨不足可混合使用同種異體骨或Wright人工骨。

[1] 魏堯森,張立巖,劉 斌,等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折[J].臨床骨科雜志,2011,14(2):143-144.

[2] 黃俊武，葉菊花，張梓童.兩種治療脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(10):1285-1287.

[3] El-Alfy B, Othman A, Mansour E. Indirect reduction and hybrid external fixation in management of comminuted tibial plateau fractures[J]. Acta Orthop Belg, 2011,77(3):349-354．

[4] 胡 飛，尚希福，姚 剛. 雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2013,16(1):70-72.

[5] 劉國(guó)輝，劉夢(mèng)非，夏 天，等.內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路三鋼板治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2015,18(6):726-728.

[6] Peltola E K, Mustonen A O, Lindahl J, et a1.Segond fracture combined with tibial plateau fractures[J].AJR Am J Roentgenol, 2011,197(6): 1101-1104.

(接收日期：2017-04-03)

Comparison effects of MIPPO combined with double-plates and single-plate combined with compressive hollow screws internal fixation for treatment of Schatzker type Ⅴ，Ⅵ tibial plateau fractures

YUXu-dong，CHENBing-qian，SHENGXiao-wen

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofChangshu,Changshu,Jiangsu215500,China)

Objective To compare the clinical effects of type Ⅴ, Ⅵ tibial plateau fractures treated with MIPPO combined with double-plates and single-plate combined with compressive hollow screws. Methods The 42 patients with the tibial plateau Schatzker type Ⅴ, Ⅵ fractures were divided into two groups. Twenty patients were treated with single-plate combined with compressive hollow screws internal fixation, and 22 patients were treated with MIPPO combined with double-plates internal fixation. The operative time, intra-operative bleeding，healing time of fracture, HSS scores of the knee joint function, tibial plateau-tibial shaft angle(TPA) and posterior slope angle(PSA) were compared. Results All the patients were followed up for 12～18(15±2.8) months. There were no statistical significance between two groups′ mean operation time, blood loss volume, TPA and PSA at 3 d and 6 months (P>0.05).The fracture healing time of the group of MIPPO combined with double-plates was less than the group of single-plate combined with compressive hollow screws(P<0.05). At 12 months postoperation, the collapse degree of tibial plateau collapse in the group of single-plate combined with compressive hollow screws was more serious than that in the group of MIPPO combined with double-plates(P<0.05),and the HSS score of the group of MIPPO combined with double-plates was better than that of the group of single-plate combined with compressive hollow screws (P<0.05). Conclusions The method of MIPPO combined with double-plates internal fixation has good satisfactory therapeutic effects on treating tibial plateau Schatzker type Ⅴ，Ⅵ fractures，and has advantages of minimal invasive aspect，strong fixation, early functional training of postoperation and less complication.

MIPPO; tibial plateau fractures; fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.030

常熟市第一人民醫(yī)院骨科,江蘇 常熟 215500

俞旭東,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:15962489706@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0344-04