易劍鋒，葉蓁蓁，王新平，邢喜平，田洹，楊彥林

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

大黃消痔栓直腸給藥聯(lián)合四環(huán)素片治療納米細(xì)菌致Ⅲ型前列腺炎臨床研究

易劍鋒1，2，葉蓁蓁1，王新平2，邢喜平2，田洹2，楊彥林2

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

目的 探討大黃消痔栓聯(lián)合四環(huán)素片治療納米細(xì)菌致Ⅲ型前列腺炎的臨床療效。方法 選取納米細(xì)菌致Ⅲ型前列腺炎患者 120 例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各 60 例。2 組均停用抗感染藥及其他相關(guān)制劑，進(jìn)行飲食及生活干預(yù)。2組均予四環(huán)素片，每次1片，每日2次，口服。治療組并予大黃消痔栓，每次1粒，每日 1 次，置入肛門 3～4 cm。均 10 d 為 1 個(gè)療程，連續(xù) 3 個(gè)療程。觀察 2 組臨床療效、主要癥狀改善時(shí)間及治療前后美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)（NIH-CPSI），檢測(cè)前列腺液（EPS）白細(xì)胞、卵磷脂小體數(shù)量、尿流率及腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8 水平。結(jié)果 治療組總有效率為 100.0%（60/60），對(duì)照組為 83.3%（50/60），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組骨盆疼痛、排尿癥狀、陰囊潮濕改善時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。與治療前比較，2 組治療后 NIH-CPSI 疼痛評(píng)分、排尿癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及總分，EPS 白細(xì)胞、TNF-α、IL-6、IL-8 水平均降低（P＜0.05），卵磷脂小體+++～++++者增多（P＜0.05），尿流率提高（P＜0.05）；治療后治療組 NIH-CPSI 疼痛評(píng)分、排尿癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及總分，EPS 白細(xì)胞、卵磷脂小體++++者及 TNF-α、IL-6、IL-8 水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 大黃消痔栓可提高四環(huán)素片治療納米細(xì)菌致Ⅲ型前列腺炎的臨床療效，減輕前列腺炎癥。

納米細(xì)菌；Ⅲ型前列腺炎；大黃消痔栓；直腸給藥

Ⅲ型前列腺炎病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，通過前列腺組織活檢及前列腺液（expressed prostatic secretion，EPS）細(xì)菌分離培養(yǎng)很難找到病原學(xué)證據(jù)，臨床療效多不理想。研究表明，患者前列腺組織存在炎癥，EPS 中細(xì)菌 16SrRNA 的檢出率高達(dá) 78.9%[1-2]，說明細(xì)菌感染可能是該病的主要病因。研究發(fā)現(xiàn)，納米細(xì)菌與Ⅲ型前列腺炎關(guān)系密切[3-5]，四環(huán)素治療有效[6]。但由于血-前列腺屏障和慢性炎癥導(dǎo)致的前列腺周圍瘢痕纖維化或膿腔周圍纖維化的屏障作用，口服或靜脈給藥均無法使前列腺病灶內(nèi)達(dá)到有效的藥物濃度，療效不顯著，復(fù)發(fā)率高。結(jié)合前列腺特殊的解剖位置及外周血管結(jié)構(gòu)，我們采用大黃消痔栓直腸給藥聯(lián)合四環(huán)素片口服治療Ⅲ型前列腺炎，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2014 年 7 月－2016 年 7 月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院Ⅲ型前列腺炎患者 120 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各 60 例。對(duì)照組 60 例，年齡 35～51 歲，平均（40.67±7.82）歲；病程 12～42 個(gè)月，平均（20.76±8.83）月。治療組年齡 34～50 歲，平均（41.55±8.71）歲；病程 12～40 個(gè)月，平均（21.22±9.31）月。2 組患者年齡、病程及治療前美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)（NIH-CPSI）評(píng)分、EPS 常規(guī)檢查、尿流率、EPS 細(xì)胞因子含量等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[7]，依據(jù)國際前列腺炎協(xié)作網(wǎng)和美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎協(xié)作研究網(wǎng)共同推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即患者主要表現(xiàn)為長期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；EPS/精液/前列腺按摩后尿液（VB3）細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意并自愿加入本研究；③EPS 納米細(xì)菌 16SrRNA 基因 PCR檢測(cè)陽性[8]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①尿路感染、精囊炎、良性前列腺增生、前列腺癌、神經(jīng)原性膀胱、尿道畸形或狹窄及嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥、前列腺腫瘤；②下腹、會(huì)陰、腰骶部的其他病變，如腹股溝疝、精索靜脈曲張、附睪炎、直腸結(jié)腸疾病等；③過敏體質(zhì)和對(duì)多種藥物過敏者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①用藥期間有不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)觀察治療者；②失訪或資料不全者；③未按療程要求用藥或治療期間使用其他藥物及相關(guān)治療者。本研究無脫落病例。

1.6 治療方法

2組均停用抗感染藥及其他相關(guān)制劑，忌辛辣、煙酒及刺激性食物，避免久坐、憋尿，避免受涼，加強(qiáng)體育鍛煉，規(guī)律性生活，睡前溫水坐浴 10～15 min。

2 組均予四環(huán)素片（250 mg/片，金花企業(yè)股份有限公司，批號(hào) 101211～101215）1 片，每日 2 次，口服。治療組并予大黃消痔栓（1.5 g/粒，含大黃、槐角、黃芩、黃柏、五倍子、冰片，0.47 g 原藥材/粒。甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心，批號(hào) 131219、140731、151116），每次 1 粒，每日 1 次，置入肛門 3～4 cm。均 10 d 為 1 個(gè)療程，共 3 個(gè)療程，療程間停藥 2 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù) 參照文獻(xiàn)[9-10]進(jìn)行 NIH-CPSI 評(píng)分。①近 1周經(jīng)歷的疼痛或不適部位：a.在直腸（肛門）和睪丸（陰囊）之間即會(huì)陰部（1 分）；b.睪丸（1 分）；c.陰莖頭部（與排尿無關(guān)）（1 分）；d.腰部以下，膀胱或恥骨區(qū)（1 分）。②近 1 周所經(jīng)歷的事件：a.排尿時(shí)尿道燒灼感或疼痛（1 分）；b.性高潮后（射精）或性交期間疼痛或不適（1分）。③近 1周上述部位疼痛或不適的頻率（0～5 分）。④近 1 周疼痛或不適的平均程度（0～10 分）。⑤近 1 周自覺排尿不盡的頻率（0～5 分）。⑥近 1 周排尿后 2 h 內(nèi)又排尿的次數(shù)（0～5 分）。⑦近 1 周上述癥狀影響日常工作的程度（0～3 分）。⑧近 1 周考慮自己癥狀的次數(shù)（0～3 分）。⑨在以后的生活中，如果上述癥狀持續(xù)，患者的感覺（0～6 分）。其中①～④為疼痛評(píng)分，⑤⑥為排尿癥狀評(píng)分，⑦～⑨為生活質(zhì)量評(píng)分，①～⑨評(píng)分之和為 NIH-CPSI總分。1.7.2 主要癥狀改善時(shí)間 治療前后患者自我評(píng)價(jià)骨盆疼痛（會(huì)陰部、睪丸、腰部以下、膀胱或恥骨區(qū)等部位）、排尿癥狀（尿不盡感及尿頻）、陰囊潮濕情況。患者第一次自覺癥狀較前好轉(zhuǎn)或消失的時(shí)間為癥狀改善時(shí)間。

1.7.3 前列腺液鏡檢 治療前后囑患者排空二便，取胸膝跪位或側(cè)臥屈膝位，經(jīng)直腸前列腺按摩取EPS，計(jì)數(shù) EPS 中白細(xì)胞及卵磷脂小體數(shù)量。

1.7.4 尿流率檢測(cè) 治療前后囑患者檢查前 1 h 飲水 500 m L，待尿急時(shí)將檢查細(xì)管放入膀胱，采用Ascend 尿動(dòng)力分析儀（美國 Laborie 公司）檢測(cè)排尿量、尿流時(shí)間、尿流速度，記錄最大尿流率和平均尿流率。

1.7.5 前列腺液細(xì)胞因子檢測(cè) 治療前后采用ELISA 試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）檢測(cè)EPS 中腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6及 IL-8 的含量。采用 Thermo MK3 全自動(dòng)酶標(biāo)儀（美國賽默飛世爾科技公司）在 450 nm 波長依序測(cè)量各孔的吸光度（OD 值），以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)，OD 值為縱坐標(biāo)，繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)樣品的 OD 值由標(biāo)準(zhǔn)曲線查出相應(yīng)的濃度。

1.7.6 前列腺指檢 治療前后檢查患者前列腺壓痛及質(zhì)地。參照《前列腺外科》[11]將前列腺壓痛分為正常、輕度壓痛、中度壓痛、壓痛明顯難忍或觸痛。治療后壓痛程度減輕者即為“改善”，無壓痛者即為“壓痛消失或正常”。前列腺質(zhì)地以“鼻尖”硬度為正常，超過此程度為硬度增加。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]及 NIH-CPSI 評(píng)分方法[9-10]擬定。治愈：癥狀、體征消失或基本消失，NIH-CPSI總分減少≥95%；前列腺壓痛消失，質(zhì)地正?；蚪咏＃籈PS 檢查連續(xù) 2 次以上正常。顯效：癥狀、體征明顯改善，60%≤NIH-CPSI總分減少＜95%；前列腺壓痛及質(zhì)地均明顯改善；EPS 檢查連續(xù) 2次以上白細(xì)胞較治療前減少≥60%。有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，30%≤NIH-CPSI總分減少＜60%；前列腺壓痛及質(zhì)地均有所改善；EPS檢查連續(xù) 2 次以上白細(xì)胞較治療前減少 30%～60%。無效：癥狀、體征均無改善，甚或加重，NIH-CPSI總分減少＜30%或無變化；前列腺壓痛及質(zhì)地均無改善；EPS 檢查連續(xù) 2 次以上白細(xì)胞較治療前減少＜30%或無變化。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以—x±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較

治療組總效率為 100.0%（60/60），對(duì)照組為 83.3%（50/60），治療組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表 1 2 組Ⅲ型前列腺炎患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2 組治療后主要癥狀改善時(shí)間比較

治療組骨盆疼痛、排尿癥狀、陰囊潮濕改善時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表 2 2 組Ⅲ型前列腺炎患者治療后主要癥狀改善時(shí)間比較（—x±s，d）

2.3 2 組治療前后美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)評(píng)分及前列腺液白細(xì)胞比較

與治療前比較，2 組治療后 NIH-CPSI 總分、疼痛評(píng)分、排尿癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及 EPS 白細(xì)胞均明顯降低（P＜0.05）；治療后治療組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

2.4 2 組治療前后 EPS 卵磷脂小體比較

2 組治療后的卵磷脂小體+++～++++者較治療前增多（P＜0.05），治療后治療組卵磷脂小體++++者多于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 4。

2.5 2 組治療前后尿流率比較

2組最大尿流率、平均尿流率較治療前增加（P＜0.05），治療后治療組最大尿流率、平均尿流率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 5。

2.6 2 組治療前后前列腺液細(xì)胞因子比較

2 組患者 EPS 中 TNF-α、IL-6、IL-8 均較治療前下降（P＜0.05），治療后治療組 EPS 中 TNF-α、IL-6、IL-8 的含量低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 6。

表 3 2 組Ⅲ型前列腺炎患者治療前后 NIH-CPSI評(píng)分及 EPS 白細(xì)胞比較（—x±s）

表 4 2 組Ⅲ型前列腺炎患者治療前后 EPS 卵磷脂小體比較（例）

表 5 2 組Ⅲ型前列腺炎患者治療前后尿流率比較（—x±s，m L/s）

表 6 2 組Ⅲ型前列腺炎患者治療前后 EPS 中細(xì)胞因子含量比較（—x±s，μg/L）

3 討論

納米細(xì)菌感染可誘發(fā)前列腺慢性炎癥及前列腺結(jié)石形成，是Ⅲ型前列腺炎發(fā)病的重要因素[5，13]。由于納米細(xì)菌的礦化特性，以致很多抗生素難以發(fā)揮抗菌效應(yīng)。體外研究發(fā)現(xiàn)，四環(huán)素能沉積在納米細(xì)菌鈣化的外殼上并穿透外殼發(fā)揮抗菌作用[14]。這一發(fā)現(xiàn)亦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13]和臨床研究[6，15]中得到了進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，四環(huán)素片口服治療納米細(xì)菌感染致Ⅲ型前列腺炎的總有效率為 83.3%，其對(duì)患者的癥狀及生活質(zhì)量均有明顯改善。TNF-α 和 IL-8 是促炎性細(xì)胞因子，通過介導(dǎo)炎癥細(xì)胞粘附、游走、浸潤及中性粒細(xì)胞脫顆粒，促進(jìn)炎癥反應(yīng)并形成慢性炎癥；IL-6是抗炎性細(xì)胞因子，通過下調(diào)和抑制前炎性細(xì)胞因子合成及產(chǎn)生而抑制炎癥反應(yīng)，三者均參與前列腺炎癥反應(yīng)，與前列腺慢性炎癥密切相關(guān)[16-17]。根據(jù)本研究治療前后 EPS 中白細(xì)胞、卵磷脂小體及細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-8 檢測(cè)結(jié)果，四環(huán)素片可有效控制患者的前列腺局部感染和炎癥，改善 EPS質(zhì)量，提高EPS 中卵磷脂小體數(shù)量，與上述研究的結(jié)論一致。但是，本研究中對(duì)照組的臨床總效率明顯低于另外2項(xiàng)臨床研究[6，15]，考慮可能與納入病例的病程較長有關(guān)，長期反復(fù)慢性炎癥導(dǎo)致的前列腺組織纖維化可對(duì)治療藥物進(jìn)入前列腺組織產(chǎn)生屏障作用[18]，因而影響了治療效果。

血-前列腺屏障的存在、慢性炎癥所致的前列腺組織纖維化及 EPS 的異常[18-19]，導(dǎo)致經(jīng)口服和靜脈給藥途徑很難使藥物進(jìn)入前列腺并保持有效的治療濃度。Shafik A 等[20-21]研究發(fā)現(xiàn)，泌尿生殖靜脈叢與直腸下段痔靜脈叢間存在 2～6條痔生殖靜脈交通支，這些交通支能將直腸回流的靜脈血液單向輸送到前列腺周圍的泌尿生殖靜脈叢。這一發(fā)現(xiàn)為經(jīng)直腸給藥治療前列腺疾病提供了解剖學(xué)依據(jù)和新途徑。劉建勛等[22]通過同位素示蹤法發(fā)現(xiàn)，藥物經(jīng)直腸吸收迅速并在 5 min 后到達(dá)前列腺并富集，且至 24 h 仍維持一定水平?？梢?，經(jīng)直腸給藥可使治療藥物跨過血-前列腺屏障或炎癥導(dǎo)致的纖維屏障直接通過直腸靜脈和淋巴網(wǎng)進(jìn)入前列腺內(nèi)，從而發(fā)揮治療作用。

慢性前列腺炎的中醫(yī)病機(jī)主要為濕熱瘀阻，依據(jù)中醫(yī)“異病同治”原理，本研究在四環(huán)素片口服的基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃消痔栓直腸給藥，結(jié)果顯示，治療組整體療效、癥狀改善、局部感染和炎癥的控制、EPS 質(zhì)量的改善上均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀改善時(shí)間亦明顯縮短，且癥狀評(píng)分的改善優(yōu)于明愛民等[15]單獨(dú)使用四環(huán)素治療納米細(xì)菌致Ⅲ型前列腺炎的臨床研究。

大黃消痔栓中大黃瀉下攻積、清熱瀉火、止血、解毒、活血祛瘀，槐角清熱瀉火、涼血止血，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，五倍子斂肺澀腸、止血解毒，冰片清熱解毒、消腫止痛、防腐生肌，可開竅通絡(luò)，引藥直達(dá)病所，促進(jìn)藥物滲透吸收。方中諸藥合用，使?jié)駸嶂暗萌?，氣血運(yùn)行通暢，有形之邪得散，腫脹消除。研究表明，大黃消痔栓具有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、止血之效[23]。本研究顯示，大黃消痔栓直腸給藥可顯著提高四環(huán)素片的療效，有利于前列腺局部炎癥的控制和消退，進(jìn)一步顯現(xiàn)了大黃消痔栓的功效，表明經(jīng)直腸給藥治療前列腺炎的可行性。大黃消痔栓對(duì)前列腺局部炎癥的控制及細(xì)胞因子的調(diào)控作用有效地解除了炎癥刺激導(dǎo)致的膀胱頸、前列腺平滑肌及盆底肌痙攣，從而緩解骨盆區(qū)疼痛、降低尿道內(nèi)壓，亦加速患者骨盆疼痛及排尿癥狀的改善。此外，大黃消痔栓對(duì)前列腺炎癥有效、快速控制，亦可改善炎癥屏障的阻礙及 EPS 質(zhì)量，有利于其他治療藥物進(jìn)入前列腺并保持有效治療濃度。

綜上，大黃消痔栓直腸給藥聯(lián)合四環(huán)素片口服治療納米細(xì)菌致Ⅲ型前列腺炎符合前列腺的解剖結(jié)構(gòu)及該病病理改變和病原學(xué)特征，療效顯著。

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Clinical Study on Dahuang Xiaozhi Suppository Combined With Tetracycline in Treating Type Ⅲ Prostatitis Infected With Nano-bacteria

YI Jian-feng1,2, YE Zhen-zhen1, WANG Xin-ping2, XING Xi-ping2, TIAN Yuan2, YANG Yan-lin2(1. Clinical School, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China; 2. Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of Dahuang Xiaozhi Suppository combined With tetracycline in treating type Ⅲ prostatitis infected With nano-bacteria. Methods Totally 120 patients of type Ⅲprostatitis infected With nano-bacteria were random ly divided into treatment group and control group, With 60 cases in each group. Both groups were disabled anti-infective drugs and other preparations for diet and life intervention. Both groups

tetracycline, once a tablet, tw ice a day, orally. The treatment group received Dahuang Xiaozhi Suppository, once a capsule, once a day, placing in the anus 3–4 cm. 10 d was a treatment course, for 3 courses. The clinical efficacy, major symptoms improving time, NIH-CPSI, leukocyte count and ecithin corpuscles in expressed prostatic secretion (EPS), urinary flow rate, and cytokine content of TNF-α, IL-6, IL-8, were evaluated. Results The total effective rate was 100.0% (60/60) in treatment group and 83.3% (50/60) in the control group, and treatment group was higher than the control group (P＜0.05). Pelvic pain, urinary symptom, and scrotum wet improvement time of treatment group were lower than the control group (P＜0.05). Compared With before the treatment, the NIH-CPSI pain scores, urinary symptom scores, life quality score, leukocyte count and TNF-α, IL-6, IL-8 content of EPS in both groups were significantly lower after treatment (P＜0.05), and the cases With lecithin corpuscles +++ – ++++ in bothgroups significantly increased after treatment (P＜0.05). The urinary peak flow rate and mean flow rate in both groups were higher after treatment (P＜0.05). There was statistical significance in the scores of NIH-CPSI pain, urinary symptom and life quality, leukocyte count and TNF-α, IL-6, IL-8 content of EPS, and the cases With lecithin corpuscles ++++ between the two groups (P＜0.05). Conclusion Dahuang Xiaozhi Suppository can improve the efficacy of treating type Ⅲ prostatitis infected With nano-bacteria. Combining Dahuang Xiaozhi Suppository With tetracycline can reduce prostate inflammation, With obvious efficacy.

nano-bacteria; type Ⅲ prostatitis; Dahuang Xiaozhi Suppository; rectal administration

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.009

R277.573.3

A

1005-5304(2017)08-0036-05

2016-11-20）

（

2016-12-09；編輯：季巍?。?/p>

國家自然科學(xué)基金(81060304)；甘肅省中醫(yī)藥管理局科研課題(GEK-2015-63)；甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院科研及技術(shù)創(chuàng)新基金項(xiàng)目（2014 年）

王新平，E-mai l：lzyywxp@sina.com