郭菲菲，吳乃文，佟 玉，柴麗婭

(1.大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033；2.大連市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，遼寧 大連116033)

不同縫合方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層厚度的影響研究

郭菲菲1，吳乃文1，佟 玉2，柴麗婭1

(1.大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033；2.大連市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，遼寧 大連116033)

目的 比較剖宮產(chǎn)術(shù)后不同縫合方法對子宮肌層厚度的影響。方法 選擇2013年2月至2015年3月在大連市婦幼保健院和大連市婦女兒童醫(yī)療中心接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦198例，隨機(jī)分為單層鎖邊縫合(A組)、雙層鎖邊縫合(B組)和雙層不鎖邊縫合(C組)各66例，記錄三組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥，評價三組產(chǎn)后6個月殘余肌層厚度(RMT)、總肌層厚度(TMT)、瘢痕缺陷比例(RMT<2.30mm)和愈合比例。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，三組各有64例、63例和64例患者完成研究；三組手術(shù)時間和術(shù)中出血量組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為0.630、2.338，均P>0.05)，而RMT、瘢痕缺陷比例、TMT和愈合比例組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F/χ2值分別為5.501、8.963、4.159，均P<0.05)；兩兩比較結(jié)果表明，C組RMT、愈合比例大于A組和B組，而瘢痕缺陷比例小于A組和B組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.556、6.171、5.939、5.112、7.231、4.082，均P<0.025)，其余指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t/χ2值分別為0.978、1.039、2.865、3.042、2.958，均P>0.025)。結(jié)論 蛻膜包裹和鎖邊縫合是子宮肌層愈合的主要影響因素，雙層不鎖邊縫合對減輕瘢痕缺陷有明顯幫助。

剖宮產(chǎn)；瘢痕愈合；縫合方式；影響因素

剖宮產(chǎn)比例在發(fā)達(dá)國家約為1/4，而我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)(15%)[1]。切口瘢痕可能會引起一系列并發(fā)癥，與異位妊娠、胎盤侵入和子宮破裂密切相關(guān)，37%～59%的病例可出現(xiàn)子宮肌層變薄[2]，也是卵泡期出血(postmenstrual spotting)、痛經(jīng)和盆腔疼痛的重要原因[3]。國內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)，切口瘢痕缺陷與剖宮產(chǎn)次數(shù)和縫合方法有關(guān)[4-5]，同時，大型前瞻性研究也表明縫合方式是子宮破裂和胎盤侵入的高危因素[6]。一項涵蓋回顧性和前瞻性研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，采用雙層不鎖邊的縫合方法能減少子宮蛻膜嵌入，患者再次妊娠時子宮破裂風(fēng)險比單層縫合低4倍，但目前學(xué)界對單層或雙層縫合、第一層是否鎖邊和是否需要將蛻膜包括在內(nèi)均無共識[7]。為進(jìn)一步探索不同縫合方法對子宮肌層厚度的影響，本研究選擇部分患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2013年2月至2015年3月在大連市婦幼保健院和大連市婦女兒童醫(yī)療中心剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35周歲，漢族；②孕周≥38周且<42周，單活胎；③ 因頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、臀位、滯產(chǎn)、羊水過少、胎盤早剝、巨大兒、骨盆狹窄或畸形、先兆子宮破裂等手術(shù)指征首次接受剖宮產(chǎn)；④了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠；②先天性苗勒管異常；③擇期剖宮產(chǎn)；④體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30kg/m2；⑤前置胎盤或胎盤種植；⑥合并心、肝、腎系統(tǒng)疾病或血栓形成傾向。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者198例，以SPSS軟件按1:1:1的比例分為A、B、C三組各66例，分別采用單層鎖邊縫合、雙層鎖邊縫合和雙層不鎖邊縫合法，三組年齡、孕周、BMI、孕次、產(chǎn)次、胎先露等資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組人口學(xué)及病情資料組間比較

1.2 縫合方法

椎管內(nèi)聯(lián)合阻滯麻醉成功后產(chǎn)婦取平臥位，以臍下為中心常規(guī)消毒直徑20cm的手術(shù)野，取10cm長下腹部橫切口，逐層分離腹壁組織直至子宮下段暴露，銳剪弧形剪開膀胱腹膜反折，子宮下段橫切開肌層并用手將子宮壁向兩側(cè)呈弧形撕開，切口高低的選擇視宮口開大情況決定，待胎兒及附屬物娩出，宮腔清理干凈后，開始縫合子宮切口。三組均使用聚乙醇酸可吸收縫線(0號)，根據(jù)分組結(jié)果分別采用不同的縫合方法，A組：單層鎖邊縫合，將子宮蛻膜包裹在切口內(nèi)；B組：雙層鎖邊縫合，第一層縫合方法同A組，第二層采用內(nèi)翻縫合法在切口兩次往返連續(xù)進(jìn)針穿透淺肌層及子宮漿膜層，使兩側(cè)的組織呈疊瓦狀覆蓋第一層；C組：雙層不鎖邊縫合，第一層采用不鎖邊間斷縫合，注意子宮蛻膜不能帶入切口內(nèi)，第二層同樣采用間斷縫合，將剩余肌層全部包括在內(nèi)。子宮縫合完畢后采用間斷縫合皮下組織和表皮，常規(guī)抗感染、止血治療7天，14天后拆除皮膚縫線。

1.3 評價方法

1.3.1手術(shù)情況

收集三組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等資料。

1.3.2子宮瘢痕缺陷評價

經(jīng)陰道超聲是評價子宮瘢痕最準(zhǔn)確的方法，而瘢痕的缺陷可以用肌層厚度進(jìn)行評估，因此本研究以產(chǎn)后6個月時經(jīng)陰道超聲下瘢痕部位殘余肌層厚度(residualmyometrialthickness，RMT)、總肌層厚度(totalmyometrialthickness，TMT)為衡量指標(biāo)，瘢痕缺陷定義為RMT<2.30mm，愈合比例定義為RMT/TMT×100%[4]。所有操作由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)師在盲態(tài)情況下評估，如果兩次測量數(shù)據(jù)差別>1mm，則增加一位醫(yī)師進(jìn)行評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，整體比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組間兩兩比較采用SNK檢驗，并根據(jù)Bonferroni校正以P<0.025為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況

所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)后子宮大出血、術(shù)區(qū)感染、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎等病例，三組各有2例、3例和2例患者拒絕隨訪，共64例、63例和64例患者完成研究，數(shù)據(jù)納入分析。

2.2 瘢痕愈合情況

三組手術(shù)時間和術(shù)中出血量組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而RMT、瘢痕缺陷比例、TMT和愈合比例組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較結(jié)果表明，C組RMT、愈合比例大于A組和B組，而瘢痕缺陷比例小于A組和B組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t/χ2=4.556、6.171、5.939、5.112、7.231、4.082，均P<0.025)，其余指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t/χ2值分別為0.978、1.039、2.865、3.042、2.958,均P>0.025)，見表2。

表2 三組手術(shù)和瘢痕愈合情況比較

注：★與A組相比P<0.025，●與B組相比P<0.025。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口縫合方式的應(yīng)用概況

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、麻醉設(shè)備的提高和無菌技術(shù)的改善，孕產(chǎn)婦和胎兒的死亡率已大大降低，但剖宮產(chǎn)的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥卻隨著剖宮產(chǎn)率逐年增多。子宮切口縫合是剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合的關(guān)鍵技術(shù)步驟，經(jīng)過數(shù)十年產(chǎn)科醫(yī)師的不懈努力，已逐漸趨于完善，但目前切口縫合方式國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，臨床實踐中自主性較大，何種縫合方式最具優(yōu)勢尚有爭議?，F(xiàn)階段最常用的縫合方法是內(nèi)層連續(xù)或間斷全層縫合，術(shù)中盡量不穿過內(nèi)膜，在外層連續(xù)褥式包埋縫合。該縫合方式的弊端是縫線過多過密，同時切口兩端肌層發(fā)生重疊壓迫，影響瘢痕組織的血液供應(yīng)，部分病例可因缺血缺氧而發(fā)生局部組織水腫。同時，由于原解剖層次改變，瘢痕組織突向?qū)m腔，易使子宮內(nèi)翻，使再次妊娠及宮腔操作的危險增加?？紤]到單層縫合的弊端，有學(xué)者提出采取雙層縫合方式，將子宮蛻膜和肌層分別對位縫合，術(shù)后瘢痕平整，子宮下段可恢復(fù)原解剖形態(tài)，但該縫合方法也因術(shù)野暴露時間長，增加了出血量和切口感染率[8]。大量的研究比較了兩種縫合方法的優(yōu)劣性，目前尚未有公認(rèn)的結(jié)論[9]。近年來有學(xué)者提出關(guān)于剖宮術(shù)后縫合方法的討論不應(yīng)局限在單層或雙層縫合的優(yōu)勢，蛻膜的處理和鎖邊縫合才是肌層愈合的真正影響因素[10]。

3.2 本研究不同縫合方式的優(yōu)劣對比

本研究結(jié)果再次表明，單層和雙層縫合在術(shù)后瘢痕效果無明顯差異，而不將蛻膜包裹的雙層縫合法組RMT、瘢痕缺陷比例和愈合比例均高于包裹蛻膜的單層和雙層縫合法，表明愈合效果更理想，但由于樣本量偏少部分指標(biāo)未能得出統(tǒng)計學(xué)差異。既往也有研究對單層和雙層鎖邊縫合進(jìn)行對比，結(jié)果表明雙層鎖邊縫合增加RMT和治愈率，但優(yōu)勢差異不明顯[11]。Yasmin等[12]同樣比較了單層縫合、雙層鎖邊縫合和表層間斷的雙層縫合，結(jié)果同樣證明表層間斷的雙層縫合RMT厚度最明顯，但該研究選擇既往剖宮產(chǎn)患者，而且隨訪時間只有6周。Kataoka等[13]也比較了包裹蛻膜的間斷單層縫合、包裹蛻膜的雙層縫合和不包裹蛻膜的雙層縫合，結(jié)果與本研究相似，但其觀察周期也偏短(1個月)，而且該研究還發(fā)現(xiàn)第三種縫合方法瘢痕缺陷風(fēng)險明顯下降(5.6% vs 34%)。上述研究均表明，排除蛻膜且表層不鎖邊的連續(xù)縫合方法更有利于瘢痕愈合。從生物學(xué)角度分析，不鎖邊縫合方法可以減少瘢痕的壓力和強度，減輕組織對血管的壓迫，而且排除蛻膜可以提高組織的接合率(確保蛻膜與蛻膜、肌層與肌層對接)。加拿大一項研究表明，目前大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)師均鎖邊的縫合方法[14]，而轉(zhuǎn)換縫合方法只需要手術(shù)技巧輕度調(diào)整而無需額外的費用，卻可以為患者帶來明顯的獲益，值得在臨床上推廣。

3.3 本研究設(shè)計的優(yōu)缺點

本研究的優(yōu)點和不足歸納如下，優(yōu)點：①患者均為本地區(qū)漢族女性，年齡跨度小，個體間變異較低；②雖然子宮切口完全愈合的具體時間尚不完全明確，隨訪時間最少都為6個月，相信子宮局部的解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)恢復(fù)，足以評價RMT和TMT；③由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)師在盲態(tài)下進(jìn)行評價，減少測量誤差和偏移。不足：①有數(shù)例患者失訪，而且兩組失訪率不同，對研究結(jié)果的可靠性造成影響；②既往的研究表明RMT與月經(jīng)不調(diào)、不育不孕和胎盤異常都有相關(guān)性，但RMT是子宮瘢痕間接評價指標(biāo)，只能作為對子宮破裂和其他不良反應(yīng)替代指標(biāo);③本研究中三種縫合方法的操作時間、出血量和額外止血縫合比例均無明顯差異，與本單位長期訓(xùn)練有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)單層縫合的操作時間比雙層縫合少2～7min[15]，但如此微弱的差異對縫合方法的選擇應(yīng)該無影響;④本組病例均為足月產(chǎn)婦，因為早產(chǎn)孕婦的子宮肌層厚度較薄，研究結(jié)果不能外推至該類患者。

綜上所述，蛻膜包裹和鎖邊縫合是子宮肌層愈合的主要影響因素，雙層不鎖邊縫合對減輕瘢痕缺陷有明顯幫助。

[1]陳冰,高玉萍.近5年剖宮產(chǎn)指征及剖宮產(chǎn)率的變化分析[J].中國婦幼健康研究,2016,27(8):910-913.

[2]Roberge S,Boutin A,Chaillet N,etal.Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar defect[J].Am J Perinatol,2012,29(6): 465-471.

[3]Tower A M,Frishman G N.Cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(5): 562-572.

[4]Roberge S,Demers S,Girard M,etal.Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: a randomized controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol,2016,214(4):507.e1-507.e6.

[5]白紅,張秀蓉,李玉巖.兩種剖宮產(chǎn)縫合方式對子宮切口瘢痕憩室的影響[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2016,27(2):212-214.

[6]Sumigama S,Sugiyama C,Kotani T,etal.Uterine sutures at prior caesarean section and placenta accreta in subsequent pregnancy: a case-control study[J].BJOG,2014,121(7):866-874.

[7]Roberge S,Chaillet N,Boutin A,etal.Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture[J].Int J Gynaecol Obstet,2011,115(1):5-10.

[8]Bennich G,Rudnicki M,Wilken-Jensen C,etal.Impact of adding a second layer to a single unlocked closure of a Cesarean uterine incision: randomized controlled trial[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2016,47(4):417-422.

[9]Roberge S,Demers S,Berghella V,etal.Impact of single-vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis[J].Am J Obstet Gynecol,2014,211(5):453-460.

[10]Hegde C V.The never ending debate single-layer versus double-layer closure of the uterine incision at cesarean section[J].J Obstet Gynaecol India,2014,64(4):239-240.

[11]El-Gharib M N,Awara A M.Ultrasound evaluation of the uterine scar thickness after single versus double layer closure of transverse lower segment cesarean section[J].J Basic Clin Reprod Sci,2013,2(1):42-45.

[12]Yasmin S,Sadaf J,Fatima N.Impact of methods for uterine incision closure on repeat caesarean section scar of lower uterine segment[J].J Coll Physicians Surg Pak,2011,21(9):522-526.

[13]Kataoka S,Tanuma F,Iwaki Y,etal.Comparison of the primary cesarean hysterotomy scars after single- and double-layer interrupted closure[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2016,95(12): 1352-1358.

[14]Sevket O,Ates S,Molla T,etal.Hydrosonographic assessment of the effects of 2 different suturing techniques on healing of the uterine scar after cesarean delivery[J].Int J Gynaecol Obstet,2014,125(3):219-222.

[15]Demers S,Roberge S,Afiuni Y A,etal.Survey on uterine closure and other techniques for Caesarean section among Quebec’s obstetrician-gynaecologists[J].J Obstet Gynaecol Can,2013,35(4):329-333.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Effects of different suture methods on myometrial thickness after cesarean section

GUO Fei-fei1, WU Nai-wen1, TONG Yu2, CHAI Li-ya1

(1.Maternal and Child Health Care Hospital of Dalian City, Liaoning Dalian 116033, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Women and Children Medical Center of Dalian City, Liaoning Dalian 116033, China)

Objective To evaluate the effects of different suture methods on myometrial thickness after cesarean section. Methods Altogether 198 pregnant women who

cesarean section in Dalian Maternal and Child Health Care Hospital and Dalian Women and Children Medical Center from February 2013 to March 2015 were selected and randomly divided into single layer locked group (group A), double layer with first layer locked group (group B) and double layer with first layer unlocked (group C) with 66 cases in each group. Blood loss, operation time and postoperative complications were recorded. Residual myometrial thickness (RMT), total myometrial thickness (TMT), scar defect ratio (RMT<2.30 mm) and healing ratio were assessed at 6 months after birth. Results All patients underwent surgery successfully. There were 64 cases, 63 cases and 64 cases accomplishing study in three groups. There were no significant differences among three groups in operation time and blood loss (Fvalue was 0.630 and 2.338, respectively, bothP>0.05). There were significant differences in RMT, scar defect ratio, TMT and healing ratio among three groups (F/χ2value was 5.501, 8.963 and 4.159, respectively, allP<0.05). Group comparison showed that RMT and healing ratio in group C were better than those in group A and group B but scar defect ratio in group C was lower than that in group A and group B (tvalue was 4.556, 6.171, 5.939, 5.112, 7.231 and 4.082, respectively, allP<0.025). There was no significant difference among groups in remaining indicators (t/χ2value was 0.978, 1.039, 2.865, 3.042 and 2.958, respectively, allP>0.025). Conclusion Decidua wrapping and suture-locking are main influencing factors affecting myometrium healing, and method of double layer with first layer unlocked relieves scar defects significantly.

cesarean section; scar healing; suture method; influencing factor

2017-01-03

郭菲菲(1984-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

吳乃文，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.021

R713

A

1673-5293(2017)06-0678-03