田麗 于璟

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027

痛風(fēng)患者常見(jiàn)多部位骨量丟失，骨質(zhì)疏松(OP)發(fā)病率明顯高于普通人群。常規(guī)的治療痛風(fēng)的藥物雖然在一定程度上改善臨床癥狀，但對(duì)患者的骨量丟失、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松無(wú)治療作用，對(duì)痛風(fēng)伴發(fā)的骨質(zhì)疏松目前尚無(wú)特效的治療藥物。近年來(lái)臨床應(yīng)用云克(锝-亞甲基二膦酸鹽注射液，99Tc-MDP)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松取得了良好的療效。云克對(duì)骨、關(guān)節(jié)及滑膜組織具有良好的靶向性，能夠抑制破骨細(xì)胞活性、抑制骨吸收、增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性并促進(jìn)新骨形成，對(duì)于破壞的軟組織和軟骨具有顯著的修復(fù)作用。

云克用于治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的骨質(zhì)疏松鮮有報(bào)道，本文分析在常規(guī)痛風(fēng)藥物的基礎(chǔ)上加用云克聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎引起的骨量減低和骨質(zhì)疏松的效果，旨在探討治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)骨質(zhì)疏松的新方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：近五年在我院門(mén)診及住院治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并骨量減低或骨質(zhì)疏松患者182例，包括對(duì)照組84例，男48例，女36例，年齡22～56歲；試驗(yàn)組98例，男61例，女37例，年齡28～60歲。兩組患者年齡、性別、病程及體重指數(shù)差異無(wú)顯著性(表1)。

治療前兩組間骨密度值、血清鈣磷、堿性磷酸酶、ALT、AST、BUN、Cr、ESR、CRP及RF等指標(biāo)差異亦無(wú)顯著性。

表1 兩組患者治療前一般臨床資料Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups before treatment

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

痛風(fēng)的診斷采用美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)1997年標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期使用可能影響鈣、磷代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、性激素或甲狀旁腺激素等；近6個(gè)月曾接受過(guò)骨質(zhì)疏松藥物治療者(不包括補(bǔ)鈣)；絕經(jīng)或嚴(yán)重肝腎功能不全；患有甲狀腺、甲狀旁腺疾病、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或維生素D缺乏癥；長(zhǎng)期臥床者以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等。

2 方法

2.1 骨密度測(cè)定

骨密度測(cè)定使用美國(guó)Norland XR 600雙能X線骨密度儀，測(cè)量患者腰椎和髖關(guān)節(jié)骨密度值。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少)；降低程度≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

以T-Score(T值)表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。骨密度，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平用Z值表示，Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

2.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)療法(非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及秋水仙堿)治療痛風(fēng)。

試驗(yàn)組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用云克(成都云克藥業(yè)公司生產(chǎn))，并同時(shí)行心理護(hù)理[2, 3]、飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、安全防護(hù)等護(hù)理干預(yù)。將云克A劑和B劑各3支混合搖勻，室溫放置5分鐘加生理鹽水250 mL靜脈滴注，每天1次，連續(xù)用藥15天為一療程，停藥15天后再開(kāi)始下一療程，共用3個(gè)療程。

2.3 護(hù)理干預(yù)

心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，與患者多溝通，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，了解患者的生理及心理需求，對(duì)有疑惑者用科學(xué)的知識(shí)作出解釋，強(qiáng)調(diào)治療的效果，正確認(rèn)識(shí)并發(fā)癥，以減輕或消除其恐懼和憂慮，保持良好的心理狀態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

飲食指導(dǎo)，飲食中鈣是維持骨量峰值以及預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的一個(gè)重要而且特殊的營(yíng)養(yǎng)元素。鈣的攝取主要來(lái)源于食物，奶制品是補(bǔ)鈣的首選食物。其他如蝦皮、海產(chǎn)品、豆制品、深綠色葉菜和水果等也屬于含鈣量較豐富的食物。另外還需補(bǔ)充骨代謝相關(guān)的其他營(yíng)養(yǎng)素，如蛋白質(zhì)、維生素D以及必要的微量元素氟、錳、銅、鋅等。當(dāng)食物中的鈣還不能滿足補(bǔ)鈣需求時(shí)，就應(yīng)該加服鈣營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑，如鈣片等。要避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸型飲料、不吸煙，不飲酒，不喝濃茶，不隨意使用影響鈣、磷吸收的藥物(如：糖皮質(zhì)激素)。

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)能刺激骨生長(zhǎng)，可以維持骨量，減少骨量丟失，有效防治骨質(zhì)疏松。根據(jù)患者自身情況制訂運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)遵照循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持的原則，運(yùn)動(dòng)要安全、有效，運(yùn)動(dòng)時(shí)保持良好姿勢(shì)。①力量訓(xùn)練，主要是全身大肌肉群的練習(xí)，可以增強(qiáng)上下肢和脊柱的力量和骨骼的強(qiáng)度；②負(fù)重的有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、跳舞、跳繩、游泳、爬樓梯以及園藝勞動(dòng)，這類(lèi)運(yùn)動(dòng)可以鍛煉下肢及脊柱下部的骨骼，適當(dāng)?shù)呢?fù)重運(yùn)動(dòng)以不引發(fā)疼痛及疲勞為宜；③柔韌性訓(xùn)練能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于身體平衡并防止肌肉損傷同時(shí)有助于保持體型，應(yīng)避免過(guò)度彎腰，以免發(fā)生壓縮性骨折。盡量選擇在戶外活動(dòng)，多接受日光照射，促進(jìn)鈣和磷的吸收。

安全防護(hù)，骨折是骨質(zhì)疏松癥最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)防跌倒和外力沖擊是降低骨質(zhì)疏松性骨折的有效措施。在日常生活中加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施，室內(nèi)活動(dòng)應(yīng)小心地板打滑，浴室設(shè)有防滑措施；運(yùn)動(dòng)、乘車(chē)時(shí)做好腰部護(hù)理。體育鍛煉應(yīng)注意方法，盡量注意防跌、防碰、防絆和防顛，以有效降低骨折發(fā)生。

2.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)(Spitzer Quality of life Index, SQLI)。該量表包括活動(dòng)能力、日常生活、健康感受、家庭支持及生活感受5項(xiàng)指標(biāo)，總分為10分，得分越低表示生活質(zhì)量越差。量表信度系數(shù)為0.97，效度系數(shù)為0.92。

2.5 統(tǒng)計(jì)方法

3 結(jié)果

治療后6個(gè)月顯示，在常規(guī)痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用云克患者TG、LDL-C和骨合成指標(biāo)ALP明顯改變，腰椎和髖關(guān)節(jié)骨密度(bone mineral density, BMD)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。對(duì)照組患者治療后ALP較治療前有所減低，BMD增高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。炎性指標(biāo)ESR、CRP、RF治療后顯著下降，血清鈣、磷無(wú)明顯變化。結(jié)果提示，云克聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能增加痛風(fēng)患者BMD，改善患者的骨質(zhì)疏松癥狀(表2、3)。

經(jīng)護(hù)理干預(yù)的患者，在日常生活、健康感受、生活感受三個(gè)維度及總分方面顯著高于未經(jīng)護(hù)理干預(yù)組，生活質(zhì)量得到明顯改善(表4)。

表2 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of serum biochemical indexes before and after treatment

注：與治療前比較*P<0.05。
Note：Compared with before treatment,*P<0.05.

表3 BMD及炎性指標(biāo)在患者治療前后對(duì)比Table 3 Comparison of BMD and inflammatory indexes before and after treatment

注：與治療前比較*P<0.05。
Note：Compared with before treatment,*P<0.05.

表4 兩組患者護(hù)理干預(yù)對(duì)生活質(zhì)量的影響對(duì)比Table 4 Effect of nursing intervention on patients’ quality of life

注：干預(yù)前后比較,*P<0.01,△P<0.05。
Note：Comparison of before and after treatment,*P<0.01,△P<0.05.

4 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床上較為常見(jiàn)的疾病，好發(fā)于中老年男性人群。隨著生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，蛋白質(zhì)、脂肪及嘌呤的攝入量不斷增加，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[4]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)紅腫，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的痛疼感。“云克”的載體二膦酸鹽對(duì)骨、關(guān)節(jié)和滑膜組織有良好的靶向性，在具有炎癥的骨、關(guān)節(jié)以及骨的生成區(qū)聚集更為明顯?！霸瓶恕痹谕达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中的作用機(jī)制有幾個(gè)方面：①抑制炎癥介質(zhì)白介素-1(IL-1)的生成，從而減少前列腺素E和組織胺的產(chǎn)生和釋放，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的作用；②顯著抑制破骨細(xì)胞的活性，抑制骨組織的吸收，從而對(duì)骨組織破壞起修復(fù)作用，提高骨密度，使骨關(guān)節(jié)的功能得到恢復(fù)；③二膦酸鹽通過(guò)螯合金屬離子可以使若干金屬蛋白酶的活性降低，軟組織的破壞收到抑制，對(duì)破壞的軟組織和軟骨具有修復(fù)作用；④在骨組織中由于“云克”中的P-C-P鍵結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，能抑制磷酸鈣結(jié)晶的形成，延緩磷灰石結(jié)晶聚集成大塊晶體，是關(guān)節(jié)變形延遲，減輕痛疼癥狀[5]。以往研究提示，云克對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)痛風(fēng)療效顯著[6]，本文結(jié)果表明痛風(fēng)患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用云克治療可以使骨密度增高，改善患者的骨質(zhì)疏松癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。

痛風(fēng)對(duì)生活質(zhì)量有明顯影響，部分已有骨質(zhì)疏松或已出現(xiàn)腰椎骨折的患者并沒(méi)有腰背疼痛的癥狀或癥狀輕微，沒(méi)有引起患者及家屬的足夠重視。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)骨質(zhì)疏松已比較明顯，甚至導(dǎo)致脊柱變形或臥床不起的嚴(yán)重后果。及時(shí)的護(hù)理關(guān)懷和健康宣教至關(guān)重要[8]，醫(yī)護(hù)人員在做好常規(guī)治療的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)各種方式進(jìn)行健康宣教，把痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有關(guān)知識(shí)提供給患者及家屬，使他們能夠認(rèn)識(shí)到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松的關(guān)系以及對(duì)健康的危害，及早從飲食、生活習(xí)慣及心理等方面進(jìn)行調(diào)整。多數(shù)患者對(duì)雙能X線骨密度檢查缺乏了解，對(duì)檢查過(guò)程中可能受到的電離輻射心存疑慮，易產(chǎn)生緊張心理。因此檢查前應(yīng)耐心地向患者做好解釋工作，使患者理解此項(xiàng)檢查為無(wú)創(chuàng)性，以取得患者的配合。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松的患者，需要指導(dǎo)患者進(jìn)行自我保健和相應(yīng)的治療，避免發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。應(yīng)盡可能避免外力的撞擊和震動(dòng)，不要參加劇烈的體育鍛煉；冬季下雪時(shí)盡量減少外出，室內(nèi)活動(dòng)小心地滑，預(yù)防摔跤；乘車(chē)遇到路面不平時(shí)做好腰部保護(hù)，以免引起腰椎壓縮性骨折。天氣好時(shí)多做戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，促進(jìn)皮膚維生素D的合成，增加鈣、磷的吸收[9]。合理的飲食可以增加鈣、磷的吸收，注意食物中營(yíng)養(yǎng)均衡，有意增加鈣的攝入量。多進(jìn)食含鈣量高的食物，每天至少喝一杯奶，多吃乳制品、黃豆、魚(yú)類(lèi)、新鮮水果和蔬菜等。

本研究通過(guò)Spitzer 生活質(zhì)量指數(shù)量表分析發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量明顯下降，治療過(guò)程中在藥物的基礎(chǔ)上輔以全面的護(hù)理干預(yù)，可以顯著改善患者的生活質(zhì)量，Spitzer 生活質(zhì)量指數(shù)量表日常生活、健康感受、生活感受三個(gè)維度及總分方面顯著高于未經(jīng)護(hù)理干預(yù)組，說(shuō)明護(hù)理干預(yù)聯(lián)合云克能明顯提高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松患者的BMD及生活質(zhì)量，明顯改善臨床癥狀。提示護(hù)理關(guān)懷對(duì)患者康復(fù)的重要作用[10]。