方 丁,吉璐宏,陳 盛,賀志強(qiáng),余勤武

(仙桃市第一人民醫(yī)院 骨外科,湖北 仙桃433000)

四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷后機(jī)體免疫應(yīng)激及創(chuàng)面病原菌變化的研究

方 丁,吉璐宏,陳 盛,賀志強(qiáng),余勤武

(仙桃市第一人民醫(yī)院 骨外科,湖北 仙桃433000)

近年來(lái)，隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的高速發(fā)展，各種交通事故傷、機(jī)械擠壓傷、高處墜落傷頻發(fā)，多數(shù)屬于開(kāi)放性創(chuàng)傷，且四肢傷相對(duì)常見(jiàn)。由于受傷環(huán)境較為復(fù)雜，創(chuàng)面可能遭到污染，易發(fā)生感染，而影響到患者的預(yù)后[1,2]。如何有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)創(chuàng)面愈合和肢體康復(fù)是臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。發(fā)生創(chuàng)傷后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)不同程度的免疫應(yīng)激反應(yīng)，各種免疫因子會(huì)發(fā)生不同程度改變，例如白介素-6、腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白等[3，4]，因而監(jiān)測(cè)免疫應(yīng)激指標(biāo)改變，有助于評(píng)價(jià)患者病情。本研究對(duì)我院收治的61例四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷患者于干預(yù)前后行免疫應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)及創(chuàng)面病原菌分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年10月-2015年10月診治的四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷患者61例，入選標(biāo)準(zhǔn)：受傷后12 h內(nèi)到院就診，患者均簽署知情同意書(shū)，符合倫理委員會(huì)的規(guī)定。排除條件：患血液或是免疫系統(tǒng)性疾病，或有精神病史者。男41例，女20例，年齡為17-68(31.9±10.3)歲，受傷類型：銳器傷25例、鈍器傷36例，傷口數(shù)目：?jiǎn)翁巶?2例、多處傷29例，骨折情況：有40例、無(wú)21例，離斷情況：離斷13例、未離斷39例、不全離斷9例，受傷到就診時(shí)間：<6 h 37例 、6-8 h 17例、>8 h 7例，平均受傷到就診時(shí)間為5.9±1.4 h。

1.2 方法

干預(yù)前后免疫應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)：采集患者血液標(biāo)本后，離心，置于-70℃冰箱保存，統(tǒng)一進(jìn)行白介素-6、腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)。試劑購(gòu)于北京生物研究所。

清創(chuàng)前后創(chuàng)面病原菌標(biāo)本：由手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行清理，采集病原菌標(biāo)本，由專人培養(yǎng)計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后免疫應(yīng)激因子的改變情況分析

清創(chuàng)后，患者白介素-6、腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白顯著升高(P<0.05)。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，白介素-6、腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白逐漸降低至正常水平(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后免疫應(yīng)激因子的改變情況分析

注：與清創(chuàng)前比較，aP<0.05；與清創(chuàng)后比較，bP<0.05；與清創(chuàng)后3 d比較，cP<0.05。

2.2 患者清創(chuàng)前病原菌檢出情況分析

病原菌在年齡、受傷類型、骨折情況、離斷情況等分布，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病原菌在傷口數(shù)目、受傷到就診時(shí)間等分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 患者清創(chuàng)前后創(chuàng)面病原菌比較

清創(chuàng)后，創(chuàng)面病原菌顯著減少，但菌群分布改變不明顯，見(jiàn)表3。

表2 患者清創(chuàng)前病原菌檢出情況分析

3 討論

四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷是臨床常見(jiàn)病，致傷原因相對(duì)較多，由于四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷的創(chuàng)面污染嚴(yán)重，機(jī)體軟組織和肌肉損傷明顯，且伴有出血，易造成患者術(shù)后創(chuàng)面長(zhǎng)期無(wú)法愈合、感染無(wú)法順利控制等系列問(wèn)題[5,6]。四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷感染往往和發(fā)病部位之間有很大的關(guān)聯(lián)[7,8]，需根據(jù)創(chuàng)面所在部位對(duì)病原菌實(shí)際的分布狀態(tài)進(jìn)行分析。針對(duì)具體情況，開(kāi)展有針對(duì)性的臨床治療。不同創(chuàng)面部位的病原菌分布不同。創(chuàng)傷至清創(chuàng)、治療的時(shí)間間隔非常關(guān)鍵。通常情況下，如果受傷超過(guò)8 h，病原菌有可能不僅僅粘附于創(chuàng)傷表面，而沿著筋膜或者是淋巴管的方向，隨血液循環(huán)漸漸地蔓延，同時(shí)還分泌毒素，產(chǎn)生全身反應(yīng)。故此，臨床治療方案中要求，在病原菌大量繁殖、定植、蔓延前要對(duì)其加以清除，有助于控制感染。

表3 患者清創(chuàng)前后創(chuàng)面病原菌檢出情況[例(%)]

本次研究結(jié)果顯示，病原菌在年齡、受傷類型、骨折情況、離斷情況等分布，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病原菌在傷口數(shù)目、受傷到就診時(shí)間等分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明病原菌的繁殖、定植、蔓延與傷口數(shù)目、受傷到就診時(shí)間關(guān)系密切。經(jīng)有效清創(chuàng)后，創(chuàng)面病原菌(表皮葡萄球菌、細(xì)球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、枯草桿菌、四鏈球菌、大腸埃希菌、類白喉棒狀桿菌以及非致病性放線菌，同時(shí)還包含金黃色葡萄球菌、黃桿菌以及溶血性葡萄球菌)顯著減少，但菌群分布改變不明顯。說(shuō)明及時(shí)清創(chuàng)的意義重大，有助于控制感染病情。通過(guò)對(duì)傷口進(jìn)行清潔，促進(jìn)一期愈合，可以幫助受傷組織更快地恢復(fù)功能。清創(chuàng)的時(shí)機(jī)，越早越好。

清創(chuàng)后，患者白介素-6、腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白顯著升高。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，白介素-6、腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白逐漸降低至正常水平。說(shuō)明四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷后機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)明顯增強(qiáng)，有效治療可明顯控制患者病情，而免疫應(yīng)激指標(biāo)能直接反映出機(jī)體恢復(fù)狀況。四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷患者的主要污染菌為革蘭陽(yáng)性菌，可選用有針對(duì)性的抗感染藥物，患者創(chuàng)傷6 h內(nèi)病原菌陽(yáng)性檢出率高，清創(chuàng)時(shí)機(jī)對(duì)降低感染有重要價(jià)值。

[1]馬 超,徐海斌,吳大鵬,等.四肢開(kāi)放性骨折并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(21):4779.

[2]李 強(qiáng),邢琬瑩,曹讓娟,等.農(nóng)用機(jī)械外傷后四肢致殘性患者感染病原菌的分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2016,20(9):1549.

[3]鞏楊帆,龍 盤(pán),常 淞,等.TNF-α與創(chuàng)傷、燒傷后急性胰島素抵抗關(guān)系研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2016,4(1):58.

[4]劉 暢,鮑小榮,申 捷,等.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血清中IL-6、IL-8和TNF-α的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2012,19(3):230.

[5]柳申鵬,萬(wàn)廣,梁秋冬,等.外固定架結(jié)合泡沫敷料覆蓋負(fù)壓引流修復(fù)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的四肢開(kāi)放性骨折[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(44):7157.

[6]陳曉英,楊 爽,趙 靜,等.四肢開(kāi)放骨折患者傷口多藥耐藥菌感染的影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(12):3018.

[7]趙 瑛.創(chuàng)傷部位感染的病原學(xué)分布及耐藥性調(diào)查[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(3):414.

[8]梁 羽,方 躍,屠重棋,等.Pilon骨折手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)骨傷,2014,27(8):650.

1007-4287(2017)07-1230-03

2016-06-19)