郭樹晨 李承晏

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進(jìn)行性核上性眼肌麻痹(附1例報(bào)道)

郭樹晨 李承晏

目的 報(bào)道1例少見的進(jìn)行性核上性眼肌麻痹(progressive supranuclear palsy, PSP)治療可能有效的患者。方法 回顧性分析1例臨床擬診為PSP患者的診斷及治療，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、垂直性眼肌麻痹、飲水嗆咳；顱腦MRI示額顳葉皮質(zhì)明顯萎縮、軸位顯示中腦“牽?；ㄕ鳌薄⑹笭钗伙@示中腦被蓋部“蜂鳥征”。給予大劑量美多芭、珂丹、輔酶Q10等治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 大劑量的美多芭(0.75 g/d)、珂丹(0.3 g/d)可能改善PSP患者的臨床癥狀，但應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，注意其相關(guān)的不良反應(yīng)，本例患者對(duì)大劑量的美多芭、珂丹耐受性較好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

核上性眼肌麻痹 進(jìn)行性 臨床表現(xiàn) 診斷 治療

進(jìn)行性核上性眼肌麻痹(progressive supranuclear palsy PSP)是一種由Tau蛋白病變引起的散發(fā)性神經(jīng)退行性疾病，其患病率約5～6.5/10萬[1]，從出現(xiàn)癥狀到死亡的平均時(shí)間為7年[1]。典型的臨床表現(xiàn)為垂直性凝視麻痹、姿勢(shì)不穩(wěn)定、容易向后摔倒、皮層下癡呆、構(gòu)音障礙及吞咽困難、帕金森樣癥狀。本研究結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)1例PSP患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，65歲， 2012年12月無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，主要表現(xiàn)為記不住剛放的東西在什么地方、言語減少、經(jīng)常一個(gè)人發(fā)呆，遂至醫(yī)院就診，診斷為“老年癡呆”給予安理申(具體用量不詳)口服治療，癥狀未見明顯緩解。2013年下半年開始出現(xiàn)抬頭困難、走路前傾、坐下后不能站立、經(jīng)常向后摔倒，但生活尚能自理。2014年5月患者認(rèn)知障礙加重，完全不能言語，走路向后摔倒的次數(shù)增多，同時(shí)左下肢開始抖動(dòng)，2014年8月再到某醫(yī)院就診，診斷為“老年癡呆”給予森福羅、尼麥角林、歐來寧膠囊治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。11月再次至某醫(yī)院就診，診斷為“老年癡呆、帕金森氏綜合征”，停用森福羅，給予美多芭0.125 g Tid治療，患者癥狀無明顯改善，但也未加重。2015年2月出現(xiàn)飲水嗆咳, 3月完全不能行走，一直在醫(yī)院行康復(fù)治療，為求進(jìn)一步治療，門診以“認(rèn)知障礙原因待查”收入本科。既往有胃潰瘍、高脂血癥及腎結(jié)石病史，2015年2月因吸入性肺炎住院治療，2015年因摔倒形成硬膜下血腫，未給予特殊治療。家族中無類似疾病。查體：神志清楚、不語，查體欠合作，認(rèn)知力、計(jì)算力、記憶力明顯下降，無法用MMSE或MOCA量表測(cè)量。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反射靈敏，眼球上視不能，輻輳反射消失，未見明顯眼震，雙側(cè)鼻唇溝等稱，伸舌不配合，咽反射消失，雙上肢肌力為4級(jí)，雙下肢肌力為4級(jí)，軀干及左下肢肌張力增高，左下肢不自主抖動(dòng)，無肌肉萎縮，左側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)Babinskin征陽性，腦膜刺激征陰性。深淺復(fù)合感覺不配合，心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、貧血五項(xiàng)、甲狀腺功能、凝血功能未見明顯異常，生化及電解質(zhì)示尿酸663 umol/L(149～407)，甘油三酯3.55 mmol/L(0.56～1.7)，葡萄糖6.56 mmol/L(3.5～6.1)，糖化血紅蛋白7.1%(3.5～6.5)，餐后2 h血糖13.96 mmol/L。四肢肌電圖示雙下肢周圍神經(jīng)損害(感覺受累為主)。顱腦MRI示雙側(cè)額顳葉皮質(zhì)明顯萎縮，軸位中腦萎縮呈“牽?；ㄕ鳌?，第三、四腦室和中腦環(huán)池?cái)U(kuò)大，殼核和基底節(jié)T2加權(quán)像高信號(hào)；正中矢狀位中腦被蓋部萎縮呈“蜂鳥征”(圖1～4)；顱腦SWAN示雙側(cè)黑質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度、大小等稱。入院后給予大劑量的美多芭(0.75 g/d)、珂丹(0.3 g/d)、輔酶Q10等治療后患者行走狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)，說話較前明顯增多。

圖1 頭顱MRI示中腦牽?；ㄕ?/p>

圖2 頭顱MRI示蜂鳥征

圖3 頭顱MRI示第三腦室擴(kuò)大、顳葉萎縮、外側(cè)裂增寬

圖4 頭顱MRI示側(cè)腦室擴(kuò)大、額、顳葉萎縮

2 討 論

PSP是一種散發(fā)的、成年起病的以Tau蛋白病變?yōu)椴±硖卣鞯倪\(yùn)動(dòng)障礙性疾病，起病隱襲，呈進(jìn)行性加重。此患者發(fā)病年齡為65歲、病情逐漸進(jìn)展、有垂直性眼肌麻痹同時(shí)在疾病的第1年出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)定經(jīng)常摔倒，符合1996年美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腦卒中研究所(NINDS)與進(jìn)行性核上性麻痹學(xué)會(huì)(SPSP)聯(lián)合推薦并于2003年予以修訂的PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]中擬診PSP的入選標(biāo)準(zhǔn)，即40或40歲以后發(fā)病、病情逐漸進(jìn)展、垂直性向上或向下核上性凝視麻痹。本例患者疾病的首發(fā)癥狀為認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為淡漠、言語減少，在疾病的第2年出現(xiàn)構(gòu)音障礙，在病程的第3年出現(xiàn)飲水嗆咳，符合NINDS-PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)中擬診PSP的支持標(biāo)準(zhǔn)中的早期出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音障礙、早期出現(xiàn)認(rèn)知障礙如淡漠、抽象思維能力減弱、言語不流暢。本例患者從未有腦炎病史、無異己肢體綜合征的表現(xiàn)、在疾病的過程中未出現(xiàn)過明顯的小腦癥狀、無自主神經(jīng)功能失調(diào)(明顯低血壓和排尿障礙)、無基底核和腦干梗死等腦部結(jié)構(gòu)損害的神經(jīng)放射學(xué)依據(jù)，符合NINDS-PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)中擬診PSP的排除標(biāo)準(zhǔn)。顱腦MRI中軸位T2加權(quán)像上中腦萎縮呈“牽牛花征”、矢狀位T1加權(quán)像上呈“蜂鳥征”對(duì)預(yù)測(cè)PSP患者的病理有高度的特異性[4]。本例患者M(jìn)RI有明顯的“牽?；ㄕ鳌?、“蜂鳥征”及三、四腦室和中腦環(huán)池?cái)U(kuò)大征。患者多次血糖監(jiān)測(cè)及糖化血紅蛋白檢查提示糖尿病，可解釋其肌電圖表現(xiàn)，PSP可伴有錐體束征，可解釋患者雙側(cè)Babinskin征陽性體征。因此，結(jié)合其診斷的必備條件、支持條件及排除標(biāo)準(zhǔn)、特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，本例患者擬診為PSP。

PSP的臨床癥狀多變，基于Tau蛋白病理學(xué)上分布的不同主要有以下幾種表型[5]，即(1)PSP的Richard綜合征(PSP-RS) 臨床特征：垂直性核上性眼肌麻痹、嚴(yán)重的姿勢(shì)不穩(wěn)定早期易摔倒、假性球麻痹、軸性肌強(qiáng)直、對(duì)稱性的、左旋多巴抵抗性運(yùn)動(dòng)不能及認(rèn)知障礙，也可出現(xiàn)復(fù)視、畏光及眼瞼運(yùn)動(dòng)不能等其他的非典型的眼睛體征。PSP-RS早期最常出現(xiàn)的是姿勢(shì)不穩(wěn)定伴摔倒，大部分患者在疾病的第1年出現(xiàn)。假性球麻痹特征包括吞咽困難和構(gòu)音障礙，是PSP的支持性診斷。PSP-RS有一系列典型的認(rèn)知障礙，額葉功能障礙尤其是行為和性格的改變，在PSP-RS中始終可見，并且可能在疾病的早期出現(xiàn)。淡漠比去抑制更常見，執(zhí)行功能障礙、語言流利性減低在PSP-RS額葉障礙的患者中也很常見；(2)以帕金森氏綜合征為主要表現(xiàn)的PSP(PSP-P)：主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩及非對(duì)稱性錐體外系強(qiáng)直及疾病早期階段應(yīng)用左旋多巴有效，震顫、摔倒及眼睛運(yùn)動(dòng)障礙經(jīng)常出現(xiàn)在疾病的晚期甚至從不出現(xiàn)。疾病的早期很少出現(xiàn)認(rèn)知障礙，一些患者早期可出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音障礙。其他還包括單純性運(yùn)動(dòng)不能伴步態(tài)凍結(jié)(PSP-PAGF)、皮質(zhì)基底節(jié)綜合征型PSP(PSP-CBS)、主要表現(xiàn)為說話或/和語言功能障礙的PSP(PSP-AOS和PSP-PNFA)、以小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的PSP(PSP-C)、以原發(fā)性脊髓側(cè)索硬化為主要表現(xiàn)的PSP(PSP-PLS)等7種類型。根據(jù)以上分型，此患者較符合“PSP-RS”。由于PSP的臨床表現(xiàn)各異，同時(shí)缺乏特異性檢查手段，臨床需與額顳葉癡呆、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等相鑒別。本例患者最初誤診為“老年癡呆”后被誤診為“帕金森病”。

PSP目前無特效治療。多巴胺替代治療只能暫時(shí)輕度緩解一些癥狀，有時(shí)會(huì)獲得一些益處[6]，值得進(jìn)行嘗試性治療。本例患者在給予大劑量的美多芭、珂丹治療后患者癥狀明顯緩解。本例大劑量美多芭、珂丹治療有效的可能原因如下：帕金森病患者運(yùn)用多巴胺藥物有效是通過增加基底神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)輸出，減弱來自丘腦-蒼白球的GABA抑制，而PSP患者基底神經(jīng)節(jié)黑質(zhì)、蒼白球、尾狀核、殼核、丘腦底核嚴(yán)重廣泛受損，因此對(duì)于常規(guī)劑量外源性的多巴胺藥物作用有限，但大劑量的美多芭、珂丹可能能夠進(jìn)一步增加基底神經(jīng)節(jié)的輸出，從而改善患者的臨床癥狀。因此，PSP在目前無特效治療的情況下可以根據(jù)患者的耐受情況，聯(lián)合應(yīng)用大劑量的美多芭、珂丹，但是要注意其大劑量聯(lián)合應(yīng)用的不良反應(yīng)，主要包括異常的不隨意運(yùn)動(dòng)、意識(shí)模糊、失眠及罕見的惡心、嘔吐或心律失常、體位性低血壓。

[1] Koros C,Stamelou M. Interventions in progressive supranuclear palsy[J]. Parkinsonism Relate Disord,2016,22(Suppl 1):S93-S95.

[2] Litvan I,Agid Y,Calne D,et al.Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDS-SPSP international workshop[J].Neurology,1996,47(1):1-9.

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[4] Massey LA,Micallef C,Paviour DC,et al.Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy[J].Mov Disord,2012,27(14):1754-1762.

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[6] Rehman HU.Progressive supranuclear palsy[J].Postgrad Med J,2000,76(8):333-336.

(2016-07-19收稿)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[郭樹晨 李承晏(通訊作者)]

R742

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1007-0478(2017)03-0246-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.020