1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院放射科 (廣東 惠州 516001)

2 大慶油田總醫(yī)院CT室(黑龍江 大慶 163001)

廖俊杰1畢純龍2朱文豐1陳鏡聰1黃麗瑩1周翠屏1

結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的MSCT表現(xiàn)

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院放射科 (廣東 惠州 516001)

2 大慶油田總醫(yī)院CT室(黑龍江 大慶 163001)

廖俊杰1畢純龍2朱文豐1陳鏡聰1黃麗瑩1周翠屏1

目的 探討結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤(NKTCL)的MSCT表現(xiàn)，提高診斷與鑒別診斷的水平。方法 回顧性分析31例經(jīng)臨床和病理證實的NKTCL的MSCT表現(xiàn)。結(jié)果 22例病灶原發(fā)于鼻腔，局限型9例，7例病變位于鼻腔前部或鼻前庭，2 例位于鼻腔后段，骨質(zhì)無明顯破壞；彌漫型13例，侵犯整個鼻腔，包繞中下鼻甲呈鑄型生長，部分侵犯鼻前庭、鼻翼、鼻竇及眼眶，中線結(jié)構(gòu)有破壞；2例原發(fā)于鼻竇，MSCT平掃為密度欠均勻的軟組織腫塊，增強(qiáng)后呈輕-中度強(qiáng)化。7例原發(fā)于咽淋巴環(huán)，其中5例位于腭扁桃體，2例侵犯多個部位，MSCT 平掃為軟組織密度腫塊，密度均勻或不均勻，增強(qiáng)后呈輕-中度強(qiáng)化。結(jié)論 結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的部位、形態(tài)、密度及強(qiáng)化特點等MSCT 表現(xiàn)具有一定特征性，對臨床早期診斷及治療有指導(dǎo)價值。

結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤；多層螺旋CT

結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤(Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma，NKTCL)是來源于成熟NK細(xì)胞或NK樣T細(xì)胞的與EB病毒感染相關(guān)的一種特殊類型非何杰金淋巴瘤，占惡性淋巴瘤的2%～10%[1]，多發(fā)生于鼻腔、鼻竇及咽淋巴環(huán)等位置，早期臨床癥狀及影像學(xué)檢查均缺乏特異性，極易誤診為鼻息肉、慢性鼻竇炎、鼻中隔黏膜糜爛、咽炎及鼻-鼻竇-咽部腫瘤等疾病[2]。隨著影像檢查的廣泛應(yīng)用及對NKTCL的逐漸認(rèn)識，NKTCL的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。筆者回顧性分析31例經(jīng)臨床和病理證實的NKTCL的MSCT資料，探討NKTCL的MSCT表現(xiàn)，旨在不斷提高對NKTCL的早期影像診斷水平，減少誤診、漏診。

1 材料與方法

1.1 一般資料搜集2008年1月至2015年10月廣東省惠州市中心醫(yī)院和黑龍江省大慶市油田總醫(yī)院收治且經(jīng)臨床和病理證實的結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤31例，13例患者行MSCT平掃檢查，18例行MSCT平掃+增強(qiáng)檢查。男20例，女11例，男：女比例為1.82：1；年齡15～71歲，平均(45.18±14.62)歲；病程1～23個月，平均(5.28±1.51)個月；臨床表現(xiàn)：不同程度的鼻塞、流膿涕、頭痛頭暈、鼻面部腫脹、口腔潰瘍、頸部腫塊及發(fā)熱等癥狀；Ann Arbor分期：Ⅰ期16例(51.61%)、Ⅱ期8例(25.81%)，Ⅲ期5例(16.13%)、Ⅳ期2例(6.45%)，3例有頸部淋巴結(jié)腫大。

1.2 儀器與方法采用GE公司Brightspeed 64、PHILIPS公司Briliance 64和Briliance iCT機(jī)掃描，取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍從額竇至鎖骨上窩。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，掃描層厚3mm，層間距3mm，重建層厚1mm，F(xiàn)OV 300～350mm，矩陣512×512。增強(qiáng)采用雙期掃描，應(yīng)用高壓注器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注80～100ml對比劑歐乃派克350(350mgI/ml)，流速為3.0ml/ s，應(yīng)用bolus tracking技術(shù)，感興趣區(qū)(ROI)設(shè)置在升主動脈，觸發(fā)閾值為150HU，觸發(fā)后延遲6s開始掃描動脈期，延遲30s后掃描靜脈期。所有數(shù)據(jù)均傳至工作站進(jìn)行多平面重組。

2 結(jié) 果

22例原發(fā)于鼻腔，均為單側(cè)。按病變浸潤范圍分為局限型和彌漫型，局限型9例，7例病變起源于鼻腔前部，均向前浸潤鼻前庭、鼻翼，伴有鼻背部腫脹，骨質(zhì)無明顯破壞，2例位于鼻腔后段；彌漫型13例，病變侵犯整個鼻腔，包繞中下鼻甲呈鑄型生長，10例累及鼻前庭和鼻翼、7例累及副鼻竇、5例累及鼻淚管、2例累及眼眶，7例伴有中線結(jié)構(gòu)破壞，5例局部骨質(zhì)呈有蟲蝕樣及虛線樣改變。MSCT平掃表現(xiàn)為鼻腔、鼻腔-鼻竇或眼眶內(nèi)膨脹生長的不規(guī)則軟組織影，密度較均勻，CT值為(30.54±4.74)HU，10例行增強(qiáng)后病變輕-中度強(qiáng)化，(圖1-4)。9例局限型和11例彌漫型誤診為鼻腔炎癥、息肉、鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤，2例彌漫型因侵犯范圍大并伴有骨質(zhì)破壞，僅診斷為惡性占位，而未明確具體疾病，活檢病理確診為NKTCL。

2例原發(fā)于副鼻竇，1例為鼻竇-鼻腔同時發(fā)病，MSCT平掃表現(xiàn)竇腔內(nèi)軟組織影，竇壁骨質(zhì)破壞，1例增強(qiáng)后中度強(qiáng)化(圖5-7)，誤診為鼻竇癌、鼻竇炎-鼻腔息肉，術(shù)后病理證實為NKTCL。

圖1-4 原發(fā)于鼻腔，圖1-2為局限型，平掃（圖1）左側(cè)鼻腔前部見軟組織密度腫塊，呈膨脹性生長，累及鼻前庭；增強(qiáng)（圖2）病變中度強(qiáng)化；圖3-4為彌漫型，圖3病變位于右側(cè)鼻腔侵犯鼻前庭并累及右側(cè)上頜竇和篩竇，鼻背部腫脹，鼻中隔骨質(zhì)破壞；圖4見病變在左側(cè)鼻腔呈鑄形彌漫性生長，侵及鼻前庭、鼻背、鼻竇及眼眶。圖5-7 原發(fā)于鼻竇，CT平掃（圖5）左側(cè)上頜竇腔內(nèi)見軟組織密度病變，增強(qiáng)動脈期（圖6）病變輕度均勻強(qiáng)化，骨窗（圖7）見上頜竇壁骨質(zhì)輕度破壞。圖8-9 原發(fā)于咽扁桃體，CT平掃（圖8）見類圓形軟組織密度病變自咽扁桃體向咽腔內(nèi)突出，邊界清楚，增強(qiáng)動脈期（圖9）病變輕度均勻強(qiáng)化。圖10-11 原發(fā)于腭扁桃體CT平掃（圖10）見右側(cè)腭扁桃體診斷，可見低密度影，增強(qiáng)動脈期（圖11）病變呈中度環(huán)形強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化，右側(cè)頸血管旁可見增大淋巴結(jié)。圖12 原發(fā)于咽淋巴環(huán)，CT增強(qiáng)見咽腔變窄，咽淋巴環(huán)腫脹增厚，中度強(qiáng)化，病變內(nèi)夾雜氣體影。

7例原發(fā)于咽淋巴環(huán)(Waldeyer環(huán))，5例位于腭扁桃體，4例為單側(cè)，1例為雙側(cè)，2例咽淋巴環(huán)彌漫型侵犯。3例MSCT平掃見病灶部分突入口咽腔，邊界清楚，密度均勻，平均CT值為(45.61±3.82)HU，增強(qiáng)動脈期病變中度強(qiáng)化(圖8-9)；2例MSCT平掃見腭扁桃體增大，密度不均勻，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，可見壞死和囊變，未見鈣化，3例頸部淋巴結(jié)腫大(圖10-11)；2例病變侵犯多個部位，MSCT見咽淋巴環(huán)彌漫性增厚，其間夾雜著氣體影，口咽腔變窄，病變中度強(qiáng)化(圖12)。誤診6例，其中4例誤診為扁桃體癌和感染性病變，另2例僅考慮惡性病變，但未診斷具體疾病，僅1例術(shù)前提示NKTCL。

3 討 論

鼻腔-鼻竇-咽淋巴環(huán)的結(jié)外淋巴瘤發(fā)病率僅次于胃腸道，居于第2位，以NK/T細(xì)胞淋巴瘤為主。該病惡性程度高，I-IV期的5年生存率分別為72%、58%、19%和16%[3]，故早期正確的診斷對預(yù)后極為重要，但首發(fā)臨床癥狀與影像檢查均缺乏特異性，極易誤診，本組患者多以鼻塞、流膿涕、頭痛頭暈、鼻面部腫脹、口腔潰瘍、頸部腫塊及發(fā)熱等癥狀就診，確診前MSCT檢查28例誤診為鼻腔息肉、鼻竇炎、內(nèi)翻乳頭狀瘤、扁桃體癌、咽部腫瘤等疾病。2008年WHO將NKTCL歸屬于淋巴瘤的一個獨立亞型，多發(fā)生于上呼吸道及上消化道，鼻腔是最常見的原發(fā)部位，而上頜竇及咽淋巴環(huán)等部位較少，約占12%～15%[4]，本組31例NKTCL中，7例位于Waldeyer環(huán)，占22.58%，與報道相符[5]。

NKTCL早期影像學(xué)表現(xiàn)無典型征象，有研究認(rèn)為鼻前庭、鼻翼、鼻背及病變側(cè)面頰部腫脹、軟組織腫塊及皮下脂肪消失且骨質(zhì)破壞不明顯是原發(fā)于鼻腔，尤其是鼻腔前部NKTCL的影像特征[6]，李春苗等[7]報道了16例以鼻旁軟組織腫脹為首發(fā)癥狀的NKTCL病例，均認(rèn)為如鼻前庭、鼻翼、鼻背、鼻旁等處有軟組織病變及腫脹可懷疑NKTCL。本組22例NKTCL原發(fā)于鼻腔，7例局限型病變位于鼻腔前部，均侵犯鼻前庭、鼻翼，鼻背部有腫脹及皮下脂肪消失，但無骨質(zhì)破壞，13例彌漫型病變中，10例病變侵及鼻前庭， 與文獻(xiàn)報道相符[2,6]。并非局限型都起源于鼻腔前部，本組2例起源于鼻腔后部，突入后鼻孔，而且3例彌漫型也未侵及鼻前庭，但病變位于下鼻道和總鼻道下份，并沿中下鼻甲向后鼻孔蔓延。

原發(fā)于鼻竇的NKTCL較少，病變多位于上頜竇，篩竇次之，多為單側(cè)發(fā)病，常常累及鼻腔，而且原發(fā)于鼻腔的也可累及鼻竇，尤其是彌漫型，使得病變的原發(fā)部位常難以明確，本組2例原發(fā)于副鼻竇，其中1例為鼻竇-鼻腔同時發(fā)病，MSCT平掃見竇腔內(nèi)軟組織密度腫塊，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)輕度破壞，因缺乏對鼻竇NKTCL的認(rèn)識，1例因骨質(zhì)破壞誤診為鼻竇癌，另1例因鼻竇-鼻腔同時發(fā)病而誤診為鼻竇炎癥，與鼻竇其他病變鑒別困難。

咽淋巴環(huán)亦是NKTCL好發(fā)位置之一，尤其是亞洲人。研究認(rèn)為腫塊密度均勻，邊界光整，突入口咽腔內(nèi)，輕-中度強(qiáng)化是其CT典型表現(xiàn)[3,8]，本組5例均發(fā)生于腭扁桃體，3例MSCT平掃見病灶部分突入口咽腔，邊界清楚，密度均勻，呈輕-中度強(qiáng)化，具有“典型”表現(xiàn)。2例MSCT平掃病變密度不均勻，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，可見壞死和囊變，但無鈣化，此種CT征象與扁桃體癌鑒別困難。2例病變侵犯多個部位，CT表現(xiàn)為咽淋巴環(huán)彌漫性增厚，其間夾雜著氣體影，口咽腔變窄，病變中度強(qiáng)化，筆者認(rèn)為此種CT表現(xiàn)更傾向于惡性淋巴瘤[9]。

綜上所述，NKTCL早期診斷仍有一定的困難，綜合本組病例MSCT表現(xiàn)及文獻(xiàn)，具有下述CT征象：①鼻腔前部膨脹性生長的軟組織影，骨質(zhì)無破壞或破壞輕微；②鼻腔內(nèi)包繞中下鼻甲呈鑄型生長的軟組織影，中線結(jié)構(gòu)骨質(zhì)破壞；③病變累及鼻前庭、鼻翼，伴有鼻背部及面部軟組織腫脹、皮下脂肪間隙消失；④自腭扁桃體突入咽腔輕-中度強(qiáng)化的軟組織腫塊；⑤咽淋巴環(huán)彌漫性增厚，中度強(qiáng)化，病變間夾雜氣體影，應(yīng)提示NKTCL可能，及早行病理組織活檢，以避免漏診、誤診，有助于治療和改善預(yù)后。

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(本文編輯： 劉龍平)

MSCT Findings of Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma

LIAO Jun-jie, BI Chun-long, ZHU Wen-feng,et al., Department of Radiology, Huizhou People's Hospital, Huizhou 516001, Guangdong Province, China

Objective To study the MSCT findings of Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma(NKTCL), in order to improve level of diagnosis and differential diagnosis. Methods The MSCT data of 31 cases of NKTCL, proven clinically and pathologically were studied retrospectively. Results Of the 31 patients, 22 patients primary lesions were in nasal cavity, 9 patients showed localized type, the localized lesions were found in the anterior nasal cavity or nasal vestibule in 7 cases, and in posterior part in 2 cases, no obvious bone destruction. 13 patients showed localized diffuse type, the lesions to diffuse growth and widely existed nasal cavity, in volving middle and inferior turbinate, part patients invaded nasal vestibule, naslala, paranasal sinus and orbit, accompanying with variable bony destruction in the midline of nasal cavity. 2 patients primary lesions were in paranasal sinus, MSCT manifestation of heterogeneous soft tissue density mass and mildmoderate enhancement. 7 patients primary lesions were in Waldeyer's ring, 5 patients in palatal tonsil and 2 patients invaded multiple sites were homogeneous or heterogeneous soft tissue density mass and mild-moderate enhancement on MSCT. Conclusion The extranodal nasal-type NK/T-cell lymphoma has some characteristics imaging features of the position, shape, density and enhancement on MSCT, these information are helpful for the clinical early diagnosis and treatment.

Extranodal Nasal-Type NK/T-cell Lymphoma; Non-Hodgkin's Lymphoma; Multi-slice Computed Tomography

R733.4；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.007

2017-06-07

廖俊杰