冼慧儀，楊連芳

（東莞市第八人民醫(yī)院／東莞市兒童醫(yī)院，廣東 東莞523325）

ABCDE集束化管理在機械通氣患者撤機的臨床研究

冼慧儀，楊連芳

（東莞市第八人民醫(yī)院／東莞市兒童醫(yī)院，廣東 東莞523325）

目的研究ABCDE集束化管理在機械通氣患者撤機中的臨床價值。方法選取我院2016年1月至2016年12月行機械通氣治療的75例住院患者分為兩組，全部患者均于病情穩(wěn)定后撤機，對照組采取常規(guī)機械通氣撤機護理，觀察組采取ABCDE集束化管理法行機械通氣撤機護理，比較兩組的機械通氣時間、撤機成功率、再通氣率以及臨床死亡率，調(diào)查患者的護理滿意度。結(jié)果觀察組的一次撤機成功率為84．21%，顯著高于對照組的62．16% （P＜0．05）。觀察組的機械通氣時間、撤機后再通氣率均優(yōu)于對照組 （P＜0．01，P＜0．05）。觀察組的護理滿意度為94．74%，顯著高于對照組的64．86% （P＜0．01）。結(jié)論ABCDE集束化管理在機械通氣患者撤機中的應(yīng)用能夠有效提高撤機成功率，減少機械通氣時間，降低再通氣率，提高患者的護理滿意度。

機械通氣；撤機；ABCDE集束化護理模式

機械通氣是指應(yīng)用專用的醫(yī)療機械設(shè)備替代、改變或控制自主呼吸運動的一種非自主通氣方式。機械通氣的撤機過程十分關(guān)鍵，再插管的過程可導致呼吸機獲得性肺炎 （VAP）的發(fā)生風險提升8倍左右，臨床死亡的風險提高6～12倍［1］。撤機過程的用時占機械通氣治療總用時的42%左右。對于呼吸機的過度依賴是撤機困難的主要因素，其中包括患者的生理狀態(tài)與心理狀態(tài)［2］。本研究結(jié)合我科以往撤機經(jīng)驗，將ABCDE集束化管理引入機械通氣撤機過程的護理中，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取我院2016年1月至2016年12月行機械通氣治療的75例住院患者作為研究對象，將全部患者依據(jù)序貫法分為對照組與觀察組。對照組共37例，其中男24例，女13例；年齡為26～90歲，平均 （66．22±17．98）歲；氣管插管27例，氣管切開10例；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎6例，急性心腦血管意外及心腦重癥疾病10例，感染性休克1例，慢性阻塞性肺疾病及呼吸衰竭7例，胸部、胃部、肝臟、腎臟重癥疾病及其他重癥疾病13例。觀察組共38例，其中男21例，女17例；年齡為22～91歲，平均 （59．21±19．16）歲；氣管插管28例，氣管切開10例；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎及肺感染、休克11例，重癥顱腦損傷、梗死及化膿性腦膜炎8例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭3例，肝、膽損傷及肝膽重癥疾病3例，喉部外傷2例，心功能不全1例，胰腺癌1例，糖尿病酮癥酸中毒1例，全身多處砍傷 2例，膿毒血癥1例，其他疾病 5例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 撤機方法

1.2.1 對照組 對照組采取常規(guī)撤機，主要方法包括同步間歇指令通氣法、低水平氣道持續(xù)正壓法、壓力支持通氣法、間歇停機法等，于撤機過程給予輔助排痰、呼吸指導以及常規(guī)抗感染等對癥護理。

1.2.2 觀察組 觀察組采取ABCDE集束法管理。①C－協(xié)作：由主治或以上級別醫(yī)師、責任護士及護理組長組成集束小組。②A－喚醒與B－自主呼吸試驗：每日實施喚醒，由集束小組制定出小組成員的工作準則，由護士開展覺醒試驗，管床醫(yī)師開展自主呼吸試驗，確定拔管時機。由護士評估實施覺醒試驗（SAT）的安全性，管床醫(yī)師評估呼吸自主試驗 （SBT）的安全性：患者是否有呼吸機依賴或長期使用呼吸機；SpO2是否低于88%；呼吸機的給氧濃度 （FiO2%）是否高于50%；呼氣末正壓 （PEEP）是否高于7 cmH2O；24 h內(nèi)是否出現(xiàn)心肌缺血癥狀；顱內(nèi)壓是否高于20 mm Hg；患者能否自主呼吸；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是否與調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓有關(guān)；既往是否有血管活性類藥物應(yīng)用史。③D－譫妄管理：以格拉斯哥昏迷評分量表 （GCS）評估患者是否發(fā)生譫妄，并分析患者是否具有譫妄危象。④E－早期活動：由床上坐起、扶持床椅下地站立、床旁活動三部分組成，視患者的具體情況逐漸開展?；顒臃桨冈卺t(yī)師的指導下制定，如可見平均動脈壓下降、心率低于50次／min或高于130次／min、收縮壓高于180 mm Hg持續(xù)5 min及以上、SpO2低于88%且持續(xù)5 min及以上、與呼吸機無法同步、患者表現(xiàn)痛苦、新發(fā)生心律失常、有心肌缺血癥狀等情況時終止早期活動。⑤心理干預：撤機前以真實的患者相關(guān)檢測數(shù)據(jù)向患者說明能夠撤機的根據(jù)，鼓勵患者積極面對撤機過程，講解過度延長呼吸機使用時間可能造成感染等繼發(fā)病癥，使患者明白及時撤機的重要性。

1．3 觀察指標統(tǒng)計兩組患者的機械通氣時間、撤機成功率、再通氣率以及臨床死亡率；調(diào)查患者對護理工作的滿意度，成功撤機后 （臨床死亡患者救治結(jié)束后由患者家屬完成調(diào)查）向患者或家屬調(diào)查對于護理工作的滿意程度，共分為非常滿意、滿意與不滿意三個等級，以非常滿意與滿意計算護理滿意度。

1．4 統(tǒng)計學處理全部數(shù)據(jù)均錄入至SPSS 19．0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用 t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義的判斷標準。

2 結(jié)果

2．1 臨床觀察指標觀察組的一次撤機成功率為84．21%，顯著高于對照組的62．16% （P＜0．05）；觀察組的機械通氣時間、撤機后再通氣率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0．01，P＜0．05）；兩組均未見臨床死亡病例。見表1。

表1 兩組的臨床觀察指標比較

2．2 護理滿意度觀察組的護理滿意度為94．74%，顯著高于對照組的64．86%，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0．01）；見表2。

表2 兩組的護理滿意度比較 ［n（%）］

3 討論

集束化管理最早由美國的健康研究所 （IHI）提出，之后逐漸發(fā)展形成［3］。集束化管理以循證方式輔助醫(yī)護人員向患者與家屬提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護服務(wù)［4－5］。集束化管理是一項結(jié)構(gòu)式的護理模式，通常每個集束組中包含3～5項具體護理措施，每項護理措施均經(jīng)臨床實踐證實具有改善患者結(jié)局的作用，將其集束管理后共同應(yīng)用以取得單獨實踐無法達到的效果，是循證護理實踐的一種有效方法。ABCDE中A指喚醒，B指自主呼吸試驗，C指協(xié)作，D指譫妄管理，E指早期活動；由醫(yī)師、護士、管床醫(yī)師以及物理治療師組成集束小組，提高了各治療環(huán)節(jié)的協(xié)同性，從而提高了機械通氣的醫(yī)護質(zhì)量以及應(yīng)急反應(yīng)能力。喚醒與自主呼吸試驗由專業(yè)的醫(yī)護人員實踐并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，能夠為醫(yī)師確定撤機時間提供良好的數(shù)據(jù)參考，以提高撤機時機選擇的準確性。

本研究在觀察組患者中引入集束化管理模式，由集束小組對患者進行喚醒與自主呼吸試驗，同時加強了對患者的心理干預，使患者對撤機時機的選擇充分理解并積極配合。在小組專業(yè)醫(yī)護人員的協(xié)同工作下，極大地提高了撤機時機選擇的準確性，降低了過早撤機導致的撤機失敗。因此，觀察組的撤機成功率顯著高于對照組 （P<0.05），觀察組的機械通氣時間也顯著少于對照組 （P<0.01），撤機成功率高直接降低了再通氣率，臨床病死率也隨之明顯降低。

綜上所述，ABCDE集束化管理在機械通氣患者撤機中的應(yīng)用能夠有效提高撤機成功率，減少機械通氣時間，降低再通氣率，提高患者的護理滿意度，建議于機械通氣患者撤機過程中推廣應(yīng)用。

[1] 胡澤鳳,譚廣生,陳志超,等.集束化激勵式心理干預在急診重癥監(jiān)護室機械通氣清醒患者撤機中的應(yīng)用 [J].嶺南急診醫(yī)學雜志, 2014,19(6):503-504.

[2] 楊嘉雯,王宗強,王小華.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有創(chuàng)機械通氣撤機失敗危險因素分析 [J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2015,14(1):13-16.

[3] 趙英娜,劉華平.ABCDE鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束預防ICU機械通氣患者譫妄和乏力的研究進展 [J].中國護理管理,2015,15(7):876-880.

[4] 陳娟,王敏.ICU護士在實施 “ABCDE集束化治療”中作用 [J/ CD].世界最新醫(yī)學信息文摘:電子版,2016,16(13):2-3.

[5] 姚淑煥.集束化激勵式心理干預在急診重癥監(jiān)護室機械通氣清醒患者撤機中的應(yīng)用效果分析 [J].中外女性健康研究,2016,(13): 55,64.

（責任編輯：何華）

Clinical Study of ABCDE Cluster Management in Patients with Weaning from Mechanical Ventilation

XIAN Huiyi,YANG Lianfang
(Dongguan Eighth People's Hospital/Dongguan Children's Hospital,Dongguan 523325,China)

ObjectiveTo study the clinical value of ABCDE cluster management in patients with weaning from mechanical ventilation.Methods75 cases of hospitalized patients with weaning from mechanical ventilation in our hospital from January 2016 to December 2016 were selected and divided into two groups.All patients

weaning from mechanical ventilation after stable condition. The control group was given routine nursing of weaning from mechanical ventilation,while the observation group received ABCDE cluster managementin the nursingofweaning from mechanical ventilation.The time ofmechanical ventilation,success rate ofweaning,re-ventilation rate and clinical mortalityrate were compared between two groups,and patients'satisfaction degree to nursing were investigated.ResultsThe success rate of first weaning of observation group was 84.21%,significantly higher than 62.16%of control group(P<0.05).The time of mechanical ventilation and re-ventilation rate of observation group was significantly better than those of control group(P<0.01,P<0.05). The patients'satisfaction degree to nursing of observation group was 94.74%,significantly higher than 64.86%of control group(P<0.01).ConclusionsABCDE cluster management in patients with weaning from mechanical ventilation can effectively improve the success rate of weaning,reduce the time of mechanical ventilation and re-ventilation rate,and improve patients'satisfaction degree to nursing.

Mechanical ventilation;Weaning;ABCDE cluster management

R473.5

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.08.1141

2017－06－16

2017－04－22

2011年廣東省科技計劃項目 “預防非計劃性拔管新型約束護理用具改革與使用的研究” （項目編號：20110305）

冼慧儀 （1978－），女，本科學歷，副主任護師，研究方向：內(nèi)科護理。