李婷++++++馮碧波++++++翟建軍

[摘要] 目的 分析不同絨毛膜性雙胎妊娠的母兒結(jié)局，探討絨毛膜性質(zhì)對(duì)母嬰兒結(jié)局的影響。 方法 收集2011年1月～2015年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院雙胎妊娠559例臨床資料，根據(jù)超聲及產(chǎn)后病理檢查胎盤胎膜的方法，將其分為單絨雙羊雙胎組（單絨雙胎組，198例）及雙絨雙羊雙胎組（雙絨雙胎組，361例），比較兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及胎兒結(jié)局，分析不同絨毛膜性與母兒結(jié)局的關(guān)系。 結(jié)果 妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、胎膜早破、胎盤早剝、嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為24.7%、16.7%、14.6%、18.2%、4.6%、4.0%，雙絨雙胎組為21.6%、15.5%、13.6%、17.5%、3.9%、4.7%，僅早產(chǎn)發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；單絨雙胎組其胎兒丟失，復(fù)雜性雙胎，新生兒窒息及圍生兒死亡發(fā)生率（分別為17.7%、54.6%、13.1%、4.6%）明顯高于雙絨雙胎組（分別為4.4%、21.3%、4.4%、2.8%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 不同絨毛膜性的雙胎妊娠其孕產(chǎn)婦并發(fā)癥無(wú)明顯差異，單絨雙胎妊娠其胎兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯高于雙絨雙胎妊娠，孕早期超聲確定雙胎妊娠絨毛膜性至關(guān)重要，孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及合理干預(yù)，改善母兒結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 雙胎妊娠；絨毛膜性；妊娠期并發(fā)癥；圍生兒預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R456 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（c）-0106-03

[Abstract] Objective To analyze maternal and neonatal outcomes of different chorionic twins， in order to investigate the effect of chorionic villi on the complications of pregnant women. Methods The clinical data of 559 twin pregnancy women in Beijing Tongren Hospital from January 2011 to December 2015 were collected， according to the results of chorionic nature by ultrasound in early trimester and pathologic checking the placenta and membrane after delivery， they were divided into two groups： monochorionic diamniotic twin pregnancy group （monochorionic twin group， 198 cases） and diachorionic diamniotic twin pregnancy group （diachorionic twin group， 361 cases）， the pregnancy complications of pregnant women and outcomes of fetal-neonate of two groups were compared. Results The incidence of complications during pregnancy such as gestational hypertension，gestational diabetes， polyhydramnios， premature rupture of membranes and placenta abrupture and sevene postpartum hemorrhage of monochorionic twin group was 24.7%， 16.7%， 14.6%， 18.2%， 4.6%， 4.0% respectively， those of the diachorionic twin group was 21.6%， 15.5%， 13.6%， 17.5%， 3.9%，4.7% respectively， there was a statistically significant only in the incidence of preterm of two groups （P < 0.05）. The fetal loss， complicated twin， asphyxia rate of neonatal and mortality rate of the monochorionic twin group （17.7%， 54.6%， 13.1%， 4.6% respectively） were significantly higher than those of the diachorionic twin group （4.4%， 21.3%， 4.4%， 2.8% respectively）， the difference were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Chorionic properties of pregnancy complications in two groups have no difference， but monochorionic twin pregnancies has a higher risk， it should be accurately determine about the chorionic nature in the first trimester， setting up monitoring and intervention measures during pregnancy to improve the outcomes of fetal-newborn.

[Key words] Twin pregnancy； Chorionic properities； Pregnancy complication； Perinatal outcome

雙胎妊娠屬于高危妊娠，發(fā)生率1%～1.2%[1]，近年來(lái)隨著生育年齡推遲，促排卵藥物應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)的推廣，雙胎發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)。根據(jù)絨毛膜性質(zhì)將雙胎分為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎、單絨毛膜單羊膜囊雙胎（罕見(jiàn)）。臨床研究資料[2-3]表明：雙胎妊娠孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥、胎兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯高于單胎妊娠，而且雙胎妊娠的絨毛膜性對(duì)母兒有一定影響。為進(jìn)一步探討相關(guān)問(wèn)題，本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的雙胎妊娠臨床資料進(jìn)行行回顧性分析，了解不同絨毛膜性雙胎妊娠孕婦并發(fā)癥發(fā)生率及胎兒結(jié)局情況，為產(chǎn)前咨詢、保健和臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2015年12月在我院登記建冊(cè)孕產(chǎn)婦20 107例，其中雙胎妊娠597例。根據(jù)早孕期超聲、產(chǎn)后肉眼觀察及胎盤胎膜病理等檢查結(jié)果，排除合并嚴(yán)重腦、心、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病及精神病孕產(chǎn)婦35例，將雙胎妊娠分為單絨雙羊雙胎組198例、雙絨雙羊雙胎組361例，單羊膜囊雙胎3例不在本研究范圍內(nèi)，研究對(duì)象總例數(shù)為559例。單絨雙胎組：年齡23～40歲，平均（29.8±4.6）歲，孕次1～5次，平均（2.18±1.45）次；雙絨雙胎組：年齡19～39隨，平均（29.8±4.6）歲，孕次1～7次，平均（2.35±1.68）次。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

分別收集兩組患者的孕產(chǎn)期臨床資料，比較兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥以及其胎兒不良結(jié)局等情況，分析不同絨毛膜性與母兒結(jié)局的關(guān)系。孕產(chǎn)婦并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾?。℉DP）、妊娠期糖尿?。℅DM）、羊水過(guò)多、胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)、嚴(yán)重產(chǎn)后出血（PPH）；胎兒不良結(jié)局包括孕早中期胎兒丟失（流產(chǎn)+死胎）、復(fù)雜性雙胎（雙胎發(fā)育不一致、雙胎之一死亡、畸形、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sFGR）、雙胎輸血綜合征（TTTS）、新生兒窒息及圍生兒死亡。上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]第8版和參考文獻(xiàn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠期、分娩期并發(fā)癥比較

559例雙胎妊娠中單絨雙胎198例（35.4%），雙絨雙胎361例（64.6%）。單絨雙胎組HDP、GDM、羊水過(guò)多、胎膜早破、胎盤早剝發(fā)生率略高于雙絨雙胎組，嚴(yán)重PPH發(fā)生率低于雙絨雙胎組，但僅早產(chǎn)發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦胎兒不良結(jié)局比較

單絨雙胎組：孕早中期胎兒丟失35例（流產(chǎn)13例、死胎16例），復(fù)雜性雙胎108例（雙胎發(fā)育不一致41例、sFGR 35例、TTTS 21例、雙胎之一死亡10例、雙胎之一無(wú)心畸形1例），新生兒窒息26例，圍生兒死亡9例。雙絨雙胎組：孕早中期胎兒丟失16例（流產(chǎn)6例、死胎10例），復(fù)雜性雙胎77例（雙胎發(fā)育不一致54例、雙胎之一死亡21例、雙胎之一馬蹄內(nèi)翻畸形2例），新生兒窒息16例，圍生兒死亡10例。單絨雙胎組胎兒丟失、復(fù)雜性雙胎、新生兒窒息及圍生兒死亡發(fā)生率均高于雙絨雙胎組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 單絨毛膜雙胎發(fā)生率

我國(guó)雙胎和多胎妊娠發(fā)生率不斷上升，且雙胎妊娠母兒的高風(fēng)險(xiǎn)率，強(qiáng)化對(duì)雙胎的膜性和卵性的認(rèn)識(shí)很有必要[6-7]。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，雙胎妊娠中單絨雙胎占雙胎妊娠的20%～30%。本組資料顯示，單絨雙胎發(fā)生率為35.4%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本院為高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接受其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的雙胎有關(guān)。相關(guān)資料表明[9]，超聲檢查判斷雙胎妊娠絨毛膜性質(zhì)準(zhǔn)確率可達(dá)97%以上。

3.2 雙胎妊娠其不同絨毛膜性對(duì)母兒結(jié)局的影響

與單胎妊娠相比，雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥明顯增加，資料[10]顯示：HDP、GDM、胎盤早剝分別為單胎妊娠的3、5、2倍，不同絨毛膜性的雙胎妊娠其孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)是否存在差異，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一。有學(xué)者[11]比較較大樣本量的雙胎妊娠孕產(chǎn)婦10年臨床資料，發(fā)現(xiàn)單絨雙胎孕產(chǎn)婦并發(fā)羊水過(guò)多、早產(chǎn)比例明顯高于雙絨雙胎孕婦，本研究資料顯示，但僅早產(chǎn)發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與上述文獻(xiàn)報(bào)道稍不一致，提示不同絨毛膜性對(duì)母體并發(fā)癥的影響無(wú)明顯差異，單絨雙胎組較高早產(chǎn)發(fā)生率與其較早出現(xiàn)宮內(nèi)不良胎兒因素需及時(shí)干預(yù)、提前終止妊娠有關(guān)。

研究已發(fā)現(xiàn)[12-13]，雙胎妊娠致流產(chǎn)、孕中晚期死胎發(fā)生率高于單胎妊娠。有資料顯示[14]，單絨雙胎早中孕期胎兒丟失率、圍生兒死亡率分別為雙絨雙胎的6、2倍。本文資料顯示：?jiǎn)谓q毛膜組胎兒丟失率、圍生兒死亡率分別為雙絨毛膜組的4、1.7倍，與上述研究報(bào)道近似，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），表明單絨雙胎兒較雙絨雙胎兒出現(xiàn)胎兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)更高，提示胎兒不良結(jié)果與絨毛膜性有關(guān)。

雙胎妊娠可發(fā)生雙胎發(fā)育不一致，sFGR，TTTS等復(fù)雜性雙胎特殊并發(fā)癥[15]。文獻(xiàn)報(bào)道[16]，單絨雙胎其復(fù)雜性雙胎發(fā)生率為雙絨雙胎的3.4倍，本研究中，單絨雙胎其復(fù)雜性雙胎發(fā)生率為雙絨雙胎的2.6倍，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與國(guó)外研究結(jié)果近似。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[17]報(bào)道，單絨雙胎組孕早中期胎兒丟失率20.1%，TTTS其胎兒死亡率高達(dá)40%～80%，本研究顯示，單絨雙胎組孕早中期胎兒丟失（17.7%）35例，16例死胎中雙胎輸血綜合征8例；圍生兒死亡9例，其中4例因畸形、嚴(yán)重sFGR死胎，5例因TTTS早產(chǎn)，嚴(yán)重并發(fā)癥，家屬放棄治療，可見(jiàn)不同絨毛膜性對(duì)于圍生兒預(yù)后有明顯差異。TTTS主要在于雙胎胎盤間存在連接兩個(gè)胎兒循環(huán)的吻合血管，文獻(xiàn)報(bào)道[18]其血管吻合率達(dá)97%。此外，有文獻(xiàn)[19]報(bào)道，20%的雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限可發(fā)展為雙胎輸血綜合征，且預(yù)后差，所以，對(duì)單絨雙胎妊娠應(yīng)加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理[20]。本研究對(duì)sFGR雙胎患者產(chǎn)后檢查胎盤亦發(fā)現(xiàn)，單絨雙胎組存在較多的胎盤份額不均、臍帶邊緣插入及胎膜帆狀附著等解剖學(xué)致病基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)該類型雙胎妊娠孕婦提高警惕，出現(xiàn)胎兒發(fā)育異常，積極干預(yù)。

綜上所述，雙胎妊娠絨毛膜性與胎兒結(jié)局密切相關(guān)，原因在于單絨雙胎可出現(xiàn)較高的sFGR、TTTS等各種復(fù)雜性雙胎，其胎兒結(jié)局明顯差于雙絨雙胎胎兒，表明雙胎妊娠其絨毛膜性決定胎兒結(jié)局，故孕早期超聲判定雙胎妊娠絨毛膜性至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)孕早期超聲所示雙胎類型結(jié)果，制訂恰當(dāng)?shù)淖稍兒碗S訪計(jì)劃，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危，及時(shí)處理，改善妊娠結(jié)局。

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