王 康， 秦 濤， 吳海衛(wèi)， 錢建軍， 李德閩

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院心胸外科，南京 210001； *通訊作者，E-mail：dr.demin@126.com)

封閉式負壓引流技術(shù)治療兔胸部開放性傷口的效果

王 康， 秦 濤， 吳海衛(wèi)， 錢建軍， 李德閩*

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院心胸外科，南京 210001；*通訊作者，E-mail：dr.demin@126.com)

目的 觀察封閉式引流技術(shù)治療胸壁開放性創(chuàng)口感染的效果。 方法 取30只SPF成年新西蘭白兔隨機分為5組，給予氯胺酮耳靜脈注射麻醉，選取第6肋間距脊柱7 cm處切開皮膚至肋骨，創(chuàng)口為2 cm×2 cm。以金黃色葡萄球菌液0.9 ml于胸壁傷口處慢慢滴入，再涂擦，2次/d，至感染成功，剪開胸膜放置VSD負壓材料，每隔6 h檢查裝置密閉性，分別給予0，10，16.6，30，46.5 kPa的負壓引流。每天觀察創(chuàng)口愈合情況并在術(shù)后第1,3,5天評估胸壁傷口液體引流量，胸膜愈合時間，肉芽組織填充率以及肺損傷評分等指標(biāo)的組間差別。 結(jié)果 隨著VSD置入，10-46.5 kPa組第3，5天引流量與第1天比較顯著增多(P<0.05)；16.6-46.5 kPa組與0 kPa組及10 kPa組分別比較，均顯著增多(P<0.05)。胸膜愈合時間30，46.5 kPa組與0 kPa組比較胸膜愈合快(P<0.05)。VSD安置第7天創(chuàng)口肉芽組織填充率，16.6，30 kPa組顯著超過0，10，46.5 kPa組(P<0.05)；10，46.5 kPa組充填率顯著超過0 kPa組(P<0.05)，10-46.5 kPa組均有肉芽組織增生，新生毛細血管明顯。0 kPa，46.5 kPa組感染創(chuàng)口側(cè)肺組織活檢可見輕度肺泡和毛細血管損傷并有間質(zhì)滲出，肺損傷評分分別為(3.10±0.88)分和(2.90±1.00)分，其余各組未見明顯肺損傷表現(xiàn)。 結(jié)論 對兔胸部開放性創(chuàng)口感染采用16.6-30 kPa負壓引流技術(shù)可取得較好的治療效果。

封閉式負壓引流； 開放性創(chuàng)口； 感染治療

封閉式負壓引流(vacuum assisted closure,VSD)已廣泛用于創(chuàng)面治療，特別是在燒傷整形及骨科創(chuàng)傷，取得了卓越的臨床效果[1,2]。胸部創(chuàng)面在臨床比較多見外，如果不能及時有效地關(guān)閉皮膚軟組織傷口，則內(nèi)臟器官的損傷治療修復(fù)后的成果也無法鞏固，并有可能并發(fā)感染等并發(fā)癥而導(dǎo)致整個治療的失敗。已有研究在豬創(chuàng)面接種人類金黃色葡萄球菌、豬葡萄球菌和表皮葡萄球菌后，利用VSD和傳統(tǒng)的濕鹽水紗布換藥方式進行對比，發(fā)現(xiàn)VSD能更快地降低細菌數(shù)量。這個結(jié)論被越來越多的研究所證實[3]。但使用VSD治療胸部創(chuàng)面的報道較少[4]。因此，本研究選取家兔為研究對象，自制胸壁感染創(chuàng)口模型，比較分析不同負壓條件下創(chuàng)面愈合情況及是否存在肺表面損傷等指標(biāo)變化情況，評價VSD技術(shù)在胸壁損傷的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 實驗動物

取SPF級新西蘭白兔30只，雌雄不限，體質(zhì)量約2.5 kg，北京維通利華實驗動物技術(shù)有限公司提供，飼養(yǎng)于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院實驗動物中心，實驗動物生產(chǎn)許可證SCXK(京)2012-0003。動物實驗前適應(yīng)性喂養(yǎng)1周。飼養(yǎng)房溫度(20-25 ℃)，相對濕度40%-70%，通風(fēng)環(huán)境，每日12 h仿日光燈照，采用家兔全價顆粒飼料，每日定時喂食，自由飲用清水。

1.2 主要試劑與儀器

一次性負壓吸引器、VSD負壓引流套裝購自山東威高集團有限公司；透明透氣貼膜購自英國施樂輝有限公司；VAC-Ⅰ型全封閉式創(chuàng)面治療儀、PHILIPS V24E型心電監(jiān)護儀、T-BIRD AVS型呼吸機由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院提供；蘇木精購自西安科昊公司；氯胺酮購自西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054749；硫化鈉購自廣東深圳長隆科技。

1.3 胸壁開放性創(chuàng)口造模

稱重后，用8%硫化鈉于兔胸部脫毛，氯胺酮30 mg/kg耳靜脈注射麻醉，右側(cè)胸部腋前線脫毛區(qū)消毒，選取第6肋間距脊柱7 cm處逐層切開皮膚、肌肉至肋骨，修剪周圍肌肉及皮膚，使用4-0絲線結(jié)扎出血處，小的出血點壓迫止血，創(chuàng)口為2 cm×2 cm。用濃度9×108cfu/ml的26068型金黃色葡萄球菌液，0.9 ml于胸壁傷口處漫漫滴入，再涂擦。2次/d，一般2-3 d可感染成功。鈍性分離肋間肌及骨膜，剪去約2 cm長的肋骨，修剪周圍肌肉組織，止血后剪開胸膜放置VSD負壓材料。30只新西蘭白兔隨機分為5組，每組6只，分別給予0，10，16.6，30，46.5 kPa的負壓引流。安裝VSD后每隔6 h檢查裝置密閉性，每日觀察創(chuàng)口愈合情況。

1.4 負壓引流量、肉芽愈合情況及組織病理學(xué)評分

安裝VSD后第7天，打開創(chuàng)面，記錄并評估肉芽組織生長情況，觀察胸膜粘連、氣胸愈合情況。留取切口肉芽及肺組織行常規(guī)HE染色。肺組織損傷評分內(nèi)容為肺萎陷、肺泡壁透明膜形成、中性粒細胞浸潤或聚集、肺泡內(nèi)充血或出血，依其正常、輕、中、重、極重評為0，1，2，3，4分，并計算四項指標(biāo)的總得分[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 胸壁引流量

隨著VSD置入時間的延長，10，16.6，30，46.5 kPa組第3，5天引流量與第1天比較顯著增多(P<0.05)；而10 kPa與0 kPa組、30 kPa組與46.5 kPa組比較無明顯差異(P>0.05)，16.6，30，46.5 kPa組與0 kPa組比較引流量顯著增多(P<0.05)，16.6,30,46.5 kPa組與10 kPa組比較引流量顯著增多(P<0.05，見表1)。結(jié)果表明應(yīng)用VSD后引流量增加，且16.6-30 kPa組引流量最多。

表1 VSD置入后各組胸壁引流量比較 (ml)

Table 1 The drainage of chest wall after application of VSD in each group (ml)

分組n第1天第3天第5天FP0kPa組68．69±2．8312．76±6．0316．90±5．843．295>0．0510kPa組69．69±3．62 15．90±2．63?#17．20±5．38?#7．904<0．0116．6kPa615．84±4．45 50．40±5．01?#△62．47±6．22?#△136．34<0．0130kPa組633．80±4．97 66．22±7．48?#△89．10±9．17?#△106．289<0．0146．5kPa組633．60±5．62 66．00±7．68?#△87．40±6．27?#△16．049<0．01 F 61．547 38．164 31．500 P<0．01 <0．01<0．01

與0 kPa組比較，*P<0.05;與10 kPa組比較，#P<0.05;與第1天比較，△P<0.05

2.2 胸膜愈合時間和肉芽組織生長情況分析

胸膜愈合時間10 kPa組與16.6 kPa組，30 kPa組與46.5 kPa組接近(P>0.05)；30,46.5 kPa組與0 kPa組比較胸膜愈合快(P<0.05)。VSD安置第7天，16.6,30 kPa組肉芽組織鮮紅，觸之易出血，創(chuàng)口肉芽組織充填率高，顯著超過0,10,46.5 kPa組(P<0.05)；肉芽填充率16.6 kPa組較30 kPa組、6.5 kPa組較10 kPa組均為輕度增加,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；10,46.5 kPa組充填率顯著超過0 kPa組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 各組胸膜愈合時間和肉芽組織填充率比較

Table 2 The time of closing of pleura and granulation filling rate in different subpressure groups

分組n胸膜愈合時間(d)肉芽組織填充率(%)0kPa組66．00±1．2225．90±3．8010kPa組65．00±2．6251．20±6．7016．6kPa組64．20±2．0599．60±10．3030kPa組63．80±1．5595．90±13．8346．5kPa組63．00±1．3065．90±13．83 F5．6810．23 P<0．05<0．01

2.3 病理組織學(xué)觀察

開胸后，0 kPa組臟壁層胸膜之間粘連不明顯，可見較多滲出物，新生肉芽很少，創(chuàng)口有膿胎附著；光鏡下可見內(nèi)皮細胞間炎性細胞浸潤較多，成纖維細胞稀疏雜亂排列，新生毛細血管少，內(nèi)皮細胞表面少量炎性壞死物覆蓋。其他各組可見引流海綿周圍臟壁層胸膜之間呈膜樣粘連，輕推可分離，揭開引流海綿，可見新生顆粒狀肉芽組織填補破壞的肌肉組織，外觀紅潤，顆粒細嫩均勻，觸之易出血；光鏡下可見少量炎性細胞浸潤，并可見纖維素性滲出，滲出物下可見較多長梭形成纖維細胞，新生毛細血管明顯。0 kPa組和46.5 kPa組感染創(chuàng)口側(cè)肺組織活檢可見輕度肺泡和毛細血管損傷并有間質(zhì)滲出，肺損傷評分分別為(3.10±0.88)分和(2.90±1.00)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余各組未見明顯肺損傷表現(xiàn)。

3 討論

負壓封閉技術(shù)作為一種簡單有效的治療方法，廣泛用于創(chuàng)傷后急、慢性軟組織缺損的處理[1,2,5]。近年來隨著對VSD技術(shù)的深入了解，VSD治療胸壁缺損方面有新的突破。2011年11月在美國阿姆斯特丹召開會議，專家一致認為VSD對嚴(yán)重胸腔內(nèi)感染以及開胸手術(shù)后的病人是一種安全有效的治療方法。Varker等[6]應(yīng)用VSD治療一名9歲兒童胸骨犬咬傷，治療5 d，創(chuàng)口變淺，新生肉芽組織健康，直接拉攏縫合傷口。胡懷東等[7]回顧性分析了10例因行肺葉切除術(shù)后遺留創(chuàng)腔患者，所有患者徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用VAC泡沫敷料及負壓創(chuàng)傷治療儀負壓100-120 kPa，結(jié)果80%的患者創(chuàng)面縮小，治愈出院。但在一些特殊情況下VSD的應(yīng)用存在禁忌證[8]，如腐爛或者嚴(yán)重感染的傷口上，VSD的應(yīng)用效果不佳，這些傷口的創(chuàng)基需要采用手術(shù)或者其他方式徹底清創(chuàng)。VSD同樣不能應(yīng)用到正在出血的傷口、惡性腫瘤、存在裸露血管的傷口上或者有大量組織壞死的傷口。有凝血功能異常，瘺或者開放的體腔，或者腫瘤切除術(shù)后的傷口應(yīng)慎用，再者應(yīng)用VSD的費用比較貴，這也限制了其推廣應(yīng)用，但是很多文獻報道認為普通的換藥方式增加了治療的時間以及手術(shù)的難度，這樣花費會更高，使用VSD可以使復(fù)雜的手術(shù)選擇變得簡單化?，F(xiàn)階段研究由于胸膜腔和心肺結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，涉及到大面積胸壁缺損或胸腔內(nèi)感染時VSD的應(yīng)用報道還有待進一步深入探討。因此本實驗著重探討VSD在開放性胸壁感染性創(chuàng)面治療的應(yīng)用價值。兔的胸腔結(jié)構(gòu)、引流體位等方面與人類近似，體重與小嬰兒相當(dāng)，是臨床研究氣胸、胸壁損傷的常用動物模型之一[9-11]。兔較豬等動物性情溫順，僅利用石膏繃帶適當(dāng)固定頸部，即可防止咬斷引流管等不良事件發(fā)生[12-14]。本研究30只兔均成功復(fù)制開放性胸壁感染模型，無死亡、引流管咬脫等不良事件發(fā)生。為進一步比較不同負壓條件下VSD技術(shù)對創(chuàng)面愈合、肺表面損傷、胸膜內(nèi)皮細胞的粘連效果的影響，各組兔手術(shù)方式引流部位、引流裝置置入長度、引流時間、換藥頻率等完全相同，實驗證明在16.6-30 kPa負壓下VSD可明顯促進肺復(fù)張，創(chuàng)口肉芽組織形成，胸膜增生，從而促進胸膜粘連及纖維化。

利用負壓裝置刺激肉芽形成，促進切口愈合過程已經(jīng)成為如今傷口愈合的趨勢[15-17]。125 kPa的負壓被認為是可以獲得最大血流供應(yīng)已經(jīng)在豬急性傷口被證實[18-20]。本研究表明，16.6 kPa和30 kPa組肉芽組織鮮紅，觸之易出血，充填率高，顯著超過0 kPa、10 kPa和46.5 kPa組。而46.5 kPa組肉芽填充率僅65.9%±13.83%，肺損傷評分接近3，可見過高的壓力不僅容易造成肺損傷的發(fā)生，而且會減少創(chuàng)口局部血液供應(yīng)，不利于肉芽組織的生長。壓力過低不利于肺臟復(fù)張，清除創(chuàng)口滲液效果降低，細菌清除率下降，同樣也不利于切口肉芽生長組織愈合[21，22]?？傊?，本研究通過在兔感染性胸壁模型中使用VSD方法，在不增加肺損傷的前提下，可以充分引流創(chuàng)腔滲出物，促進肉芽組織生長和胸膜粘連愈合，16.6-30 kPa是較合理的負壓范圍，為下一步臨床研究工作提供了實驗依據(jù)。

[1] Mark KS,Alger L,Terplan M.Incisional negative pressure therapy to prevent wound complications following cesarean section in morbidly obese women: a pilot study[J].Surg Innov,2014,21(4):345-349.

[2] Horch RE.Incisional negative pressure wound therapy for high-risk wounds[J].J Wound Care,2015,24:21-28.

[3] Saadi A,Perentes JY,Gonzalez M,etal.Vacuum-assisted closure device:a useful tool in the management of severe in trathoracic infections[J].Ann Thorac Surg ,2011,91(5):1582-1589.

[4] Dohmen PM,Markou T,Ingemansson R,etal.Use of incisional negative pressure wound therapy on closed median sternal incisions after cardiothoracic surgery:clinical evidence and consensus recommendations[J].Med Sci Monit,2014,20:1814-1825.

[5] 車永琦,趙建強,翟偉,等.負壓封閉引流結(jié)合間斷開窗技術(shù)在大面積跟腱外露創(chuàng)面修復(fù)中的使用體會[J].中國骨傷,2015,28(12):1153-1155.

[6] 林潤華.負壓吸引技術(shù)在不同部位、不同類型創(chuàng)面的臨床效果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(28):60.

[7] Varker KA,Ng T.Management of empyema cavity with the vacuum-assisted closure device[J].Ann Thorac Surg,2006,81(2):723-725.

[8] 代慶春,張敏,姚元章.真空封閉引流在創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀和展望[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(4):371-373.

[9] 胡懷東,姜志斌.負壓封閉引流技術(shù)在胸部深部感染性創(chuàng)腔創(chuàng)面治療中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,24(10):8-10.

[10] Yuan XG,Zhang X,Fu YX,etal.Sequential therapy with “vacuum sealing drainage-artificial dermis implantation-thin partial thickness skin grafting” for deep and infected wound surfaces in children[J].Orthop Traumatol Surg Res,2016,102(3):369-373.

[11] Li RG,Yu B,Wang G,etal.Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities[J].Injury,2012,43(6):822-828.

[12] Liu X,Liang J,Zao J,etal.Vacuum sealing drainage treatment combined with antibiotic-impregnated bone cement for treatment of soft tissue defects and infection[J].Med Sci Monit,2016,22:1959-1965.

[13] Morykwas MJ,Faler BJ,Pearce DJ,etal.Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine[J].Ann Plast Surg,2001,47(5):547-551.

[14] 杜全紅,叢海波,史永安,等.封閉式負壓引流技術(shù)聯(lián)合開放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2014,28(5):562-565.

[15] Li RG,Ren GH,Tan XJ,etal.Free flap transplantation combined with skin grafting and vacuum sealing drainage for repair of circumferential or sub-circumferential soft-tissue wounds of the lower leg[J].Med Sci Monit,2013,19:510-517.

[16] Endoh M,Oizumi H,Kato H,etal.Chest wall reconstruction using titanium plates sandwiched between sheets after resection of chest wall chondrosarcoma[J].Kyobu Geka,2016,69(7):511-515.

[17] Liu Z,Zhao D,Wang B.Improved vacuum sealing drainage in the treatment of gas gangrene: a case report[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(10):19626-19628.

[18] Hu C,Zhang T,Deng Z,etal.Study on the effect of vacuum sealing drainage on the repair process of rabbit sciatic nerve injury[J].Int J Neurosci,2015,125(11):855-860.

[19] Karlakki S,Brem M,Giannini S,etal.Negative pressure wound therapy for management of the surgical incision in orthopaedic surgery:A review of evidence and mechanisms for an emerging indication[J].Bone Joint Res,2013,2(12):276-284.

[20] Kilpadi DV,Lessing C,Derrick K.Healed porcine incisions previously treated with a surgical incision management system:mechanical,histomorphometric,and gene expression properties[J].Aesthetic Plast Surg,2014,38(4):767-778.

[21] Pang LM,Kong FB,Wang XT,etal.Efficacy of vacuum sealing drainage after incision of perianal abscess:preliminary experience[J].Am Surg,2015,81(11):E379-382.

[22] Hu N,Wu XH,Liu R,etal.Novel application of vacuum sealing drainage with continuous irrigation of potassium permanganate for managing infective wounds of gas gangrene[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2015,35(4):563-568.

Efficacy of vacuum sealing drainage in treatment of open wound infection in the chest of rabbits

WANG Kang, QIN Tao, WU Haiwei, QIAN Jianjun， LI Demin*

(DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,JinlingHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing210001,China;*Correspondingauthor,E-mail：dr.demin@126.com)

ObjectiveTo study the efficacy of vacuum sealing drainage in treatment of open wound infection in the chest of rabbit.MethodsThirty rabbits with open wound infection in the chest were divided into 0，10，16.6，30，46.5 kPa groups according to the different subpressure. All the defects were connected to the disposable VSD devices. Gas was pumped out of pleural cavity by VSD with the help of vacuum gauge. The drainage fluid, healing time, filling rate of granulation tissue, lung injury score and wound healing were observed and compared at 1,3,5 day after operation.ResultsThe daily drainage fluid volume was significantly higher at 3,5 day than at 1 day in 10, 16.6, 30, 46.5 kPa groups(P<0.05), and the fluid volume was significantly higher in 16.6-46.5 groups than in 0 kPa group and 10 kPa group(P<0.05). The healing time was significantly shorter in 30，46.5 kPa groups than in 0 kPa group(P<0.05). The filling rate of granulation tissue in 16.6 kPa and 30 kPa groups were higher than that in the other groups(P<0.05), and the rate was also higher in 10，46.5 kPa group than in 0 kPa group(P<0.05). The lung injury scores in 0 kPa group and 46.5 kPa group were 3.10±0.88 and 2.90±1.00, respectively,and there was no lung injury in the other groups.ConclusionVSD with 16.6-30 kPa pressure is a compromising method in treatment of open wound infection in the chest of rabbit, which is worthy of the promotion.

vacuum sealing drainage(VSD); open wound; infection therapy

南京總醫(yī)院課題(2014033)

王康，男，1982-04生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:lw37413@sina.com

2016-11-29

R655

A

1007-6611(2017)02-0132-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.02.009