艾義國(guó)，杜源生，湯玲歡，楊偉，詹彩珍

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

兩種術(shù)式治療惡性胸膜間皮瘤的效果與安全性比較分析

艾義國(guó)，杜源生，湯玲歡，楊偉*，詹彩珍

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

目的比較胸膜切除術(shù)／胸膜剝脫術(shù) （P／D）與胸膜外全肺切除術(shù) （EPP）治療惡性胸膜間皮瘤 （MPM）的效果與安全性。方法選取我院2005年1月至2016年12月收治的21例MPM患者，根據(jù)不同的手術(shù)方式分為P／D組 （11例）和EPP組（10例）。比較兩組患者的療效與圍術(shù)期并發(fā)癥。結(jié)果兩組患者的總緩解率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。P／D組的并發(fā)癥總發(fā)生率為36.4%，明顯低于EPP組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)／D與EPP治療MPM的效果相當(dāng)，但P／D能顯著降低患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于技術(shù)上可行的MPM患者，可優(yōu)先考慮采用P／D治療。

惡性胸膜間皮瘤；胸膜切除術(shù)／胸膜剝脫術(shù)；胸膜外全肺切除術(shù)；療效；安全性

惡性胸膜間皮瘤 （malignant pleural mesothelioma，MPM）是源于胸膜間皮細(xì)胞及胸膜下間質(zhì)組織的一種罕見的原發(fā)性胸膜腫瘤，具有高度侵襲性及強(qiáng)致死性。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，故診斷較為困難，易造成誤診、漏診，目前尚缺乏有效、規(guī)范的治療方法，預(yù)后極差。本研究觀察比較胸膜切除術(shù)／胸膜剝脫術(shù) （pleurectomy／decortication，P／D）與胸膜外全肺切除術(shù) （extrapleural pneumonectomy，EPP）治療惡性胸膜間皮瘤的效果與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2005年1月至2016年12月收治的惡性胸膜間皮瘤患者21例，均經(jīng)胸部CT或病理初步確診，其中男 13例，女 8例；平均年齡 （65.57±0.64）歲，平均身高（165.35±0.78）cm，平均體重 （55.48±0.35）kg，平均病程（0.5±0.4）年；Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。根據(jù)患者病情及家屬意愿實(shí)施不同的手術(shù)方式，其中P／D 11例，EPP 10例。P／D組中，男6例，女5例；平均年齡 （65.75±0.84）歲，平均身高 （165.35±0.76）cm，平均體重 （56.15±0.38）kg，平均病程 （0.6±0.3）年；Ⅰ期 4例，Ⅱ期 6例，Ⅲ期1例。EPP組中，男 7例，女 3例；平均年齡 （65.59±0.45）歲，平均身高 （165.30±0.75）cm，平均體重 （55.82±0.43）kg，平均病程 （0.7±0.4）年；Ⅰ期 2例，Ⅱ期 6例，Ⅲ期2例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式P／D組：胸鏡下完全切除受侵犯胸膜及可見腫瘤，不切除肺、膈肌與心包，并根據(jù)手術(shù)需要重建橫膈或心包膜。EPP組：胸鏡下完全切除同側(cè)胸腔內(nèi)的胸膜、肺、膈肌及心包，并行淋巴結(jié)清掃。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解 （CR）：所有目標(biāo)病灶完全消失，無新病灶出現(xiàn)，維持 4周以上；部分緩解 （PR）：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少≥50%，維持4周以上；好轉(zhuǎn) （MR）：腫瘤病灶兩徑乘積減少≥25%，但＜50%，無新病灶出現(xiàn)，維持四周以上；病變進(jìn)展 （PD）：腫瘤病灶兩徑乘積增大＞25%，或出現(xiàn)新病灶?？偩徑饴?＝（CR例數(shù) ＋PR例數(shù)）／總例數(shù) ×100%。②并發(fā)癥：主要觀察患者圍術(shù)期的胸悶、胸痛、血性積液、心律失常及感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較P／D組的總緩解率為90.9%，與EPP組的90.0%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的療效比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者的圍術(shù)期并發(fā)癥比較P／D組的并發(fā)癥總發(fā)生率為36.4%，明顯低于EPP組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

MPM的發(fā)病機(jī)制尚未明確，石棉接觸被認(rèn)為是首要的致病因素。研究［1］表明，約 70% ～80%的患者可能有石棉暴露史，其發(fā)病與石棉暴露有明顯的劑量關(guān)系。石棉被吸入人體肺部后沉積于胸膜，導(dǎo)致胸膜間皮細(xì)胞發(fā)生惡變，其潛伏期可長(zhǎng)達(dá)石棉暴露后的 15～50年。 其它致病因素［2-3］還包括自然／人造纖維、猿猴空泡病毒40（SV40）、遺傳、基因突變等。

MPM起病隱匿，缺乏特異性的臨床癥狀，患者多于常規(guī)體檢或X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。早期一般無癥狀或僅有活動(dòng)后的胸悶、氣促，病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)咳嗽及胸痛，胸痛常較劇烈。晚期常見癥狀為持續(xù)性胸痛和呼吸困難，還可出現(xiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)［4］。約70%的患者有不同程度的胸腔積液，常伴有明顯胸膜增厚，右側(cè)多于左側(cè)，多為血性胸腔積液，且其積液性質(zhì)、影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)與結(jié)核性胸膜炎、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移等引起的胸腔積液較為相似［5］。約30%的患者可出現(xiàn)胸壁腫塊，可浸潤(rùn)到鄰近組織和器官。肝臟、腎臟、顱腦是MPM較常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位。MPM的臨床癥狀與體征都缺乏特異性，極易造成漏診、誤診。

MPM的確診主要依靠細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)的診斷結(jié)果。獲取方式包括胸水細(xì)胞學(xué)檢查、外科電視輔助胸腔鏡 （VATS）或開胸活檢。胸水細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性較低 （30%），而電視輔助胸腔鏡 （VATS）胸膜活檢能取得足夠的組織學(xué)標(biāo)本作進(jìn)一步的免疫組化染色，在電子顯微鏡下檢查，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是MPM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。研究［6］表明，胸腔鏡檢查可為90%的病例提供確切診斷。對(duì)于疑似病例應(yīng)積極進(jìn)行胸腔鏡檢查，鏡下觀察并在直視下針對(duì)性取材進(jìn)行免疫組化檢查為確診MPM的首選方法。

外科手術(shù)是唯一治愈MPM的手段，根治性的手術(shù)即EPP，主要通過切除整個(gè)胸膜、肺膜、心包膜、膈膜等，切除半側(cè)胸廓內(nèi)所有肉眼可見的腫瘤，并行淋巴結(jié)清掃，以達(dá)到根治腫瘤的目的，適用于Ⅰ、Ⅱ期、選擇性Ⅲ期的 MPM患者。但因MPM起病隱匿，多數(shù)患者在確診時(shí)已為晚期，錯(cuò)失了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，且該術(shù)式對(duì)患者的機(jī)體生理功能影響較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并不能有效改善MPM患者的遠(yuǎn)期生存率，只有少數(shù)的患者能從中獲益。相關(guān)研究［7］表明，行EPP患者的遠(yuǎn)期生存率和非手術(shù)治療患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。故臨床上多被迫進(jìn)行姑息性減輕癥狀的手術(shù)治療，如P／D等［8］，可有效地控制惡性胸腔積液的產(chǎn)生并顯著改善患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，P／D組的總緩解率為90.9%，與EPP組的90.0%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；P／D組的并發(fā)癥總發(fā)生率為36.4%，明顯低于EPP組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），與Flores等［9］的報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，P／D與EPP治療MPM的效果相當(dāng)，但P／D能顯著降低患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于技術(shù)上可行的MPM患者，應(yīng)優(yōu)先考慮P／D治療。

[1] Comar M,Zanotta N,Zanconati F,et al.Chemokines involved in the early inflammatory response and in pro-tumoral activity in asbestosexposed workers from an Italian coastal area with territorial clusters of pleural malignant mesothelioma[J].Lung Cancer,2016,94:61-67.

[2] Shivapurkar N,Harada K,Reddy J,et al.Presence of simian virus 40 DNA sequences in human lymphomas[J].Lancet,2002,359 (9309):851-852.

[3] Gazdar AF,Carbone M.Molecular pathogenesis of malignant mesothelioma and its relationship to simian virus 40[J].Clin Lung Cancer, 2003,5(3):177-181.

[4] Taioli E,Wolf AS,Camacho-Rivera M,et al.Determinants of survival in malignant pleural mesothelioma:a surveillance,epidemiology,and end results(SEER)study of 14,228 patients[J].PLoS One,2015, 10(12):e0145039.

[5] 唐海成,宋曙,邵偉偉,等.惡性胸膜間皮瘤1例診治分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J].臨床肺科雜志,2015,20(6):1161-1163.

[6] Ahn S,Choi IH,Han J,et al.Pleural mesothelioma:an institutional experience of 66 cases[J].Korean J Pathol,2014,48(2):91-99.

[7] Hasani A,Alvarez JM,Wyatt JM,et al.Outcome for patients with malignant pleural mesothelioma referred for Trimodality therapy in Western Australia[J].J Thorac Oncol,2009,4(8):1010-1016.

[8] 桑倩,張國(guó)俊.惡性胸膜間皮瘤診治進(jìn)展 [J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床, 2016,29(3):274-277.

[9] Flores RM,Pass HI,Seshan VE,et al.Extrapleural pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in the surgical management of malignant pleural mesothelioma:results in 663 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135(3):620-626.

（責(zé)任編輯：何華）

Comparative Analysis on Effect and Safety of Two Surgical Methods in the Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma

AI Yiguo,DU Yuansheng,TANG Linghuan,YANG Wei*,ZHAN Caizhen
(Department of Cardiothoracic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China;*

YANG Wei,E-mail:yangwei_98@126.com)

ObjectiveTo compare the effect and safety of pleurectomy/decortication(P/D)and extrapleural pneumonectomy(EPP) in the treatment of malignant pleural mesothelioma(MPM).Methods21 cases of MPM patients admitted to our hospital from January 2005 to December 2016 were selected and divided into P/D group(11 cases)and EPP group(10 cases)according to different surgical methods. The curative effect and perioperative complications were compared between two groups.ResultsNo statistical difference was found in the total remission rate between groups(P＞0.05).The total incidence of perioperative complications of P/D group was 36.4%,significantly lower than 80.0%of EPP group,with statistical difference(P＜0.05).ConclusionsP/D has similar effect with EPP in the treatment of MPM, but P/D can significantly reduce the incidence of perioperative complications.For MPM patients with technical feasibility,P/D is prefered.

Malignant pleural mesothelioma;Pleurectomy/decortication;Extrapleural pneumonectomy;Effect;Safety

R734.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.07.0997

2017－02－06

2017-05-11

艾義國(guó)，男，山東臨沂人，主治醫(yī)師，研究方向：心胸外科。*

楊偉，E-mail：yangwei_98@126.com。