曾媛媛++祝超瑜+肖元元++高清歌+徐立+魏麗

[摘要] 目的 分析醫(yī)院-社區(qū)一體化管理及血糖監(jiān)測在糖尿病患者管理中的效果。 方法 2014年4月～2015年4月對上海市某農(nóng)村社區(qū)541例糖尿病患者實施1年的醫(yī)院-社區(qū)一體化強化管理及血糖監(jiān)測，并記錄血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，收集患者管理前后的臨床及實驗室資料并進(jìn)行統(tǒng)計分析處理。 結(jié)果 經(jīng)過1年的管理后，糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素抵抗指數(shù)、收縮壓、舒張壓、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、腰圍均較管理前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。管理后，糖化血紅蛋白、血壓、血脂的達(dá)標(biāo)率均較管理前提高，分別從63.40%、9.98%、50.46%提高到72.27%、22.18%、58.96%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。管理后糖化血紅蛋白、血壓、血脂的單項、雙項、三項達(dá)標(biāo)率均較管理前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 提高糖尿病患者的血糖監(jiān)測次數(shù)能對患者的血糖、血壓、血脂的達(dá)標(biāo)率產(chǎn)生積極影響。血糖監(jiān)測是控制血糖一個好的管理措施，加強血糖監(jiān)測是糖尿病慢病管理的一種有效方法，對上海農(nóng)村郊區(qū)糖尿病患者的管理是重要的。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；血糖監(jiān)測；血糖；血壓；血脂

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0112-04

The role of blood glucose monitoring in diabetes mellitus management of Shanghai rural community

ZENG Yuanyuan ZHU Chaoyu XIAO Yuanyuan GAO Qingge XU Li WEI Li

Department of Endocrinology and Metabolism， the 6th People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200233， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of hospital-community integrated management and blood glucose monitoring in the management of patients with diabetes mellitus. Methods Five hundred and forty-one patients with diabetes mellitus coming from one Shanghai rural community from April 2014 to April 2015 were applied with hospital-community integrated strengthening management and blood glucose monitoring for one year， and the indexes of blood glucose， blood pressure， blood lipid were recorded， the clinical and laboratory data before and after management was collected and taken statistical analysis. Results After management for one year， the glycosylated hemoglobin， fasting blood-glucose， two-hour postprandial plasma glucose， insulin resistance index， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， triacylglycerol， low density lipoprotein cholesterin， waistline of patients with diabetes mellitus were all decreased compared with those before management， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After management， the good control rates of glycosylated hemoglobin， blood pressure， blood lipid were all increased compared with those before management， which increased from 63.40%， 9.98%， 50.46% to 72.27%， 22.18%， 58.96% respectively， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After management， the good control rates of single， two， three indexes of glycosylated hemoglobin， blood pressure， blood lipid were all increased compared with those before management， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Increasing the frequency of blood glucose monitoring for patients with diabetes mellitus can have a positive impact on the good control rates of blood glucose， blood pressure， blood lipid of patients. Blood glucose monitoring is a good management measure for controlling the blood glucose， strengthening the blood glucose monitoring is an effective method of chronic diseases management of diabetes mellitus， which is important for the management of patients with diabetes mellitus in Shanghai rural community.

[Key words] Diabetes mellitus； Blood glucose monitoring； Blood glucose； Blood pressure； Blood lipid

糖尿病是一種以血中葡萄糖水平長期增高為特征的代謝性疾病，目前已成為世界性的多發(fā)病和常見病，對人類的身體健康構(gòu)成了嚴(yán)重的危害。糖尿病患者的人數(shù)隨著人們生活水平的提高、人口老齡化的加劇和生活方式的轉(zhuǎn)變不斷增加。國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）的研究報告顯示，全世界糖尿病患者的人數(shù)預(yù)計到2025年將增長至3.80億[1]。2010年的一項調(diào)查顯示：目前中國已成為世界糖尿病的第二大國[2]。由以上情況分析可知：糖尿病已成為嚴(yán)重影響人類健康的疾病之一。糖尿病的醫(yī)療開支和致殘的主要因素是多器官系統(tǒng)并發(fā)癥。對于糖尿病患者而言，糖尿病并發(fā)癥的治療費用和護(hù)理費用給個人與家庭帶來了無法預(yù)估的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。研究表明，糖尿病嚴(yán)重?fù)p害著人類的身心健康，是僅次于腫瘤、心血管疾病的第三大慢性“殺手”[4-6]。對于糖尿病的治療需要一個漫長的過程，如何作好糖尿病患者的管理已是全世界重要的醫(yī)療難題[7]。因此，加強糖尿病患者的治療與管理迫在眉睫。糖尿病的患病率與患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)雖然在不斷增高，但是糖尿病的發(fā)現(xiàn)率、治療率和控制率依然很低[8-9]。眾所周知，糖尿病是一種可預(yù)防可治療的疾病，提高人類對糖尿病的認(rèn)識，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對于糖尿病患者的預(yù)后大有裨益。IDF提出治療糖尿病的五種方案：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療、血糖監(jiān)測、藥物治療以及糖尿病教育[10]，其中教育是先導(dǎo)，飲食是基礎(chǔ)，運動是策略，藥物是根本，監(jiān)測是保障，從五個方面全方位地對糖尿病進(jìn)行綜合治療管理，五者缺一不可[11]。從繼妍等[12]在2011年的研究中表明，2型糖尿病患者規(guī)律地進(jìn)行血糖監(jiān)測者只有34.31%。這說明在糖尿病患者的慢病管理中血糖監(jiān)測方面有不足之處，而血糖監(jiān)測在糖尿病的治療中起主導(dǎo)作用，也是糖尿病患者生活中的一個重要組成部分，其能夠指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥，調(diào)整生活方式，及時了解病情的變化。因此為了探討在農(nóng)村郊區(qū)糖尿病患者管理中血糖監(jiān)測的重要性，本研究對2014年上海市某社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行為期1年的醫(yī)院-社區(qū)一體化強化管理，收集糖尿病患者的基本特征資料、生化檢驗數(shù)據(jù)，分析血糖監(jiān)測對糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

2014年4月對上海市農(nóng)村泥城社區(qū)內(nèi)40歲以上的3200個居民進(jìn)行糖尿病篩查，篩選出863例糖尿病患者，按符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)并自愿參與研究的人員541例入組，簽署知情同意書并發(fā)放問卷，收集所有人的基本特征資料。其中男276例，平均年齡（58.31±4.16）歲；女265例，平均年齡（61.21±5.17）歲；病程（11.05±4.81）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（以靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L為準(zhǔn)）：糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)癥極其嚴(yán)重的患者；接收能力太差、不能配合調(diào)查、不能順利完成研究的患者。達(dá)標(biāo)要求：參照《中國2型糖尿病防治指南2010版》推薦的控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%；血壓<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；三酰甘油（TG）<1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>1.0 mmol/L（男性），HDL-C>1.3 mmol/L（女性）（血脂達(dá)標(biāo)需上述參數(shù)均達(dá)標(biāo)）。

1.2 方法

2014年4月～2015年4月對上海市農(nóng)村泥城社區(qū)內(nèi)541例糖尿病患者進(jìn)行1年的管理，包括：①建立糖尿病患者疾病檔案，內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、用藥情況等；②為每位患者建立血糖監(jiān)測卡，在社區(qū)服務(wù)站每月1次測定血糖；③每月1次的糖尿病相關(guān)知識強化教育，向患者傳授糖尿病的一般知識、飲食指導(dǎo)、合理運動、低血糖發(fā)生時的處理、如何改變不良的行為生活方式，對糖尿病患者家屬進(jìn)行教育等；④上級醫(yī)院專家每月2次下社區(qū)門診為患者調(diào)整血糖。收集患者管理前后的臨床及實驗室資料，包括一般資料、血糖、血脂、血壓等，并作統(tǒng)計分析處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

541例糖尿病患者均完成了管理的全部過程，資料完整。對患者進(jìn)行管理前后對照，發(fā)現(xiàn)管理1年后FPG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR、SBP、DBP、TG、LDL-C、WC均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），患者管理前后TC、HDL-C、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）（表1）；管理后的HbA1c、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率均較管理前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）（表2）；管理后HbA1c、血壓、血脂的單項、雙項、三項達(dá)標(biāo)率均較管理前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；三項均不達(dá)標(biāo)率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）（表3）。

3 討論

2型糖尿病是一種慢性疾病，提高糖尿病患者的生活水平和延長壽命是治療糖尿病的長期目標(biāo)[13]。近年來，糖尿病的發(fā)病率不斷增高且逐漸呈現(xiàn)年輕化，對其管理和治療不容小覷。糖尿病的發(fā)病率不斷劇增與其血糖控制難以達(dá)標(biāo)的矛盾成為了亟待解決的醫(yī)學(xué)難題，且研究表明，血糖的達(dá)標(biāo)率對糖尿病的并發(fā)癥具有重要的影響[14]。目前，糖尿病患病人數(shù)不斷增加，且增長速率較快，這給家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力。統(tǒng)計分析顯示，美國每年在糖尿病及其并發(fā)癥治療上的費用約為6.12億美元[15]。2010年國際糖尿病聯(lián)盟和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的統(tǒng)計分析表明，我國在糖尿病方面的醫(yī)療支出為1242億～2226億元，占總衛(wèi)生費用的9.4%～16.9%[16]。糖尿病具有以下特點：病因較復(fù)雜，發(fā)病隱匿，血糖控制達(dá)標(biāo)較難等，故糖尿病的管理是一項長期而又復(fù)雜的工作。本病是慢性長期疾病，極其容易受飲食、行為的影響，且患者日常生活的自覺行為和血糖監(jiān)測對于疾病的控制有著非同一般的作用[17]。糖尿病患者的低達(dá)標(biāo)率已經(jīng)成為全世界的突出問題，無論是歐美國家還是我國，其管理的現(xiàn)狀都面臨著十分嚴(yán)峻的考驗。劉麗梅等[18]研究表明，糖尿病患者中84.9%單項達(dá)標(biāo)，20.6%的患者HbA1c、血壓、血脂兩項達(dá)標(biāo)，4.0%的患者三項達(dá)標(biāo)，三項均不達(dá)標(biāo)患者有35.7%。美國的一項關(guān)于糖尿病患者心血管危險因素及其控制現(xiàn)狀的研究顯示，HbA1c、血壓和膽固醇等指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)控制水平的患者僅有7.3%[19-20]。澳大利亞的一項關(guān)于3286例患者的調(diào)查顯示，47.9%的患者HbA1c>7%，73.8%的患者的血壓控制未達(dá)到目標(biāo)水平[21]。由此可見2型糖尿病患者的達(dá)標(biāo)率仍需提高。

本研究發(fā)現(xiàn)：通過對上海某社區(qū)541例糖尿病患者實行1年的管理后，患者HbA1c、血壓、血脂的達(dá)標(biāo)率分別從63.40%、9.98%、50.46%提高到72.27%、22.18%、58.96%，這與醫(yī)院-社區(qū)一體化強化管理密不可分。在慢性病防治中，目前世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域研究的熱點是要以社區(qū)居民為核心，這也是我國政府所倡導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方向[22]。糖尿病“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理”是將患者需求作為第一向?qū)?，將大型綜合醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的便捷優(yōu)勢充分合理地結(jié)合在一起，此項舉措符合衛(wèi)生資源分配的客觀需求，緩解了三甲醫(yī)院人滿為患的壓力，同時彌補了社區(qū)專業(yè)化診療嚴(yán)重缺乏的不足。醫(yī)院-社區(qū)一體化管理的基本模式主要是將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合醫(yī)院、糖尿病患者三者通過疾病控制中心建立起關(guān)系，并建立規(guī)范的糖尿病診治流程，進(jìn)而提高糖尿病的治療與控制水平[23-24]。同時表明醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式符合我國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀，科學(xué)合理地控制了慢性病的發(fā)展，并且三項指標(biāo)的綜合達(dá)標(biāo)率也由3.32%提高到6.09%，表明對糖尿病患者的管理中要形成以綜合管理為核心的慢性病管理模式。

在糖尿病患者的管理中，血糖監(jiān)測的作用不容忽視，它將有助于為患者確定和調(diào)整糖治療方案，規(guī)范患者的生活方式。血糖監(jiān)測是糖尿病綜合治療的保障，其有利于判斷糖尿病的病情變化，更有利于及時掌握血糖控制的實時情況。血糖監(jiān)測的結(jié)果能夠具體地反映糖尿病的治療效果，且具有時效性、準(zhǔn)確性[25]?！吨袊?型糖尿病防治指南》建議血糖控制欠佳的患者每天監(jiān)測血糖的次數(shù)至少為4～7次，這將有助于控制病情，并提高控制水平[26]。醫(yī)生在臨床工作中對于正處于藥物調(diào)整階段的2型糖尿病患者，血糖監(jiān)測的作用顯而易見，其比藥物治療更有意義。大量研究已經(jīng)表明血糖監(jiān)測對于2型糖尿病患者血糖控制確實有效[27-29]。血糖監(jiān)測可以幫助患者調(diào)整飲食，了解日?；顒拥囊饬x，掌握藥物治療的效果，甚至可以作為一種教育手段[30]。據(jù)本課題組的調(diào)查，農(nóng)村的糖尿病患者由于血糖試紙、血糖監(jiān)測儀等價格較貴，大多數(shù)患者不能較好地自我監(jiān)測血糖，依賴于社區(qū)醫(yī)院。因此對參與本項目的人群，免費提供每月1次的血糖測定。在糖尿病患者的管理中，應(yīng)加強血糖監(jiān)測相關(guān)知識的教育，開展社區(qū)服務(wù)站血糖測定的工作，增加門診或電話隨訪次數(shù)，督促患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，使血糖監(jiān)測成為糖尿病患者的自覺行動，并讓患者建立科學(xué)、合理、規(guī)范的自我血糖管理模式。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式符合我國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀，且行之有效，值得推廣。血糖監(jiān)測是糖尿病患者綜合管理的保障，其可以準(zhǔn)確地反映患者的病情控制狀況，有利于糖尿病的指導(dǎo)治療，且有利于患者的個體化教育。在糖尿病患者的治療中，飲食控制和加強鍛煉意義深遠(yuǎn)，同時血糖檢測可以為其病情評估提供科學(xué)依據(jù)。糖尿病患者治療管理中仍有不足之處，需要進(jìn)一步加強健康教育的工作，并積極進(jìn)行隨訪。

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（收稿日期：2017-02-16 本文編輯：張瑜杰）