王茹++辛海莉++施華宇++郭代紅

[摘要] 為發(fā)揮醫(yī)院藥房自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的最大效能，推進(jìn)醫(yī)院實(shí)施藥房自動(dòng)化，本文結(jié)合實(shí)際工作，匯總發(fā)藥機(jī)應(yīng)用過程中出現(xiàn)的問題，制訂對(duì)策并實(shí)施。優(yōu)化后提高藥房發(fā)藥機(jī)機(jī)器效率，降低藥師工作強(qiáng)度，提高藥房工作效率，但也存在尚待解決的問題，應(yīng)該不斷的對(duì)發(fā)藥機(jī)應(yīng)用進(jìn)行調(diào)研與優(yōu)化，提高藥房整體服務(wù)水平。

[關(guān)鍵詞] 發(fā)藥機(jī)；工作流程；優(yōu)化

[中圖分類號(hào)] R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0138-04

Investigation and process optimization of application status of automatic drug dispensing machine in military outpatient pharmacy of our hospital

WANG Ru1 XIN Haili1 SHI Huayu2 GUO Daihong1

1.Department of Pharmacy， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 2.Information Section， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China

[Abstract] For the maximum efficiency of hospital pharmacy the dispensing machine， to promote the implementation of hospital pharmacy automation. Combining with the actual work， this article summarizes the application of drug development process problems， develops countermeasures and implementation. After optimization， it improves dispensing machine efficiency， reduces pharmacists work intensity， and improves the working efficiency of whole pharmacy. But there are still some problems should be solved， it should continue to research and optimize the application of dispensing machine， improve the overall service level of pharmacy.

[Key words] Automatic drug dispensing machine； Outpatient dispensary process； Optimization

近年來，醫(yī)院藥學(xué)數(shù)字、智能化管理發(fā)展迅速，越來越多的國內(nèi)大型醫(yī)院建立現(xiàn)代化智能化藥房，引進(jìn)各種型號(hào)的自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備，以滿足患者取藥需求，提高藥房工作效率與服務(wù)水平。解放軍總醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，根據(jù)2010年國家衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》，三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備與設(shè)施要求藥房需逐步配備全自動(dòng)分包裝系統(tǒng)、自動(dòng)化調(diào)劑配方系統(tǒng)和藥品管理信息系統(tǒng)[1]。文獻(xiàn)中各大醫(yī)院陸續(xù)引進(jìn)發(fā)藥機(jī)，以提高藥房工作效率，改善藥房工作環(huán)境，提升服務(wù)質(zhì)量[2-3]。因此，解放軍總醫(yī)院門診軍人藥房于2014年10月引進(jìn)大型整包裝自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，實(shí)現(xiàn)藥房自動(dòng)化，提高藥房工作效率。新設(shè)備與新的取藥流程應(yīng)用過程中，也出現(xiàn)了新的問題，因此，為進(jìn)一步提高發(fā)藥機(jī)效能和藥房工作效率，筆者對(duì)發(fā)藥機(jī)使用情況進(jìn)行調(diào)查與分析，提出對(duì)策并實(shí)施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 門診軍人藥房自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)介紹

1.1 發(fā)藥機(jī)硬件與配套設(shè)施

我院引進(jìn)蝶和醫(yī)療科技有限公司自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備，分別是盒裝藥快速發(fā)藥系統(tǒng)（DIH E-Med1200）4臺(tái)、綜合快速發(fā)藥系統(tǒng)（DIH SE-Med600）2臺(tái)；配套設(shè)施為藥籃綁定臺(tái)6臺(tái)、智能藥籃架（DIH S-Med25）7臺(tái)、內(nèi)置RFID讀卡器的智能藥籃（DIH R-Med30）350個(gè)。自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)由下列3種模式組成：①預(yù)配發(fā)藥系統(tǒng)：即盒裝藥快速發(fā)藥系統(tǒng)（DIH E-Med1200）+異形快發(fā)機(jī)（DIH SE-Med600），共六組（12個(gè)）出藥口，預(yù)配發(fā)藥系統(tǒng)每個(gè)出藥口配有1臺(tái)藥籃綁定臺(tái)，預(yù)配發(fā)藥系統(tǒng)用于需人工配藥的非直發(fā)擺藥模式，藥籃綁定臺(tái)用于智能藥籃的綁定，其作用是將處方信息，藥籃藥品與前臺(tái)預(yù)配發(fā)藥系統(tǒng)進(jìn)行信息連接。②直發(fā)發(fā)藥系統(tǒng)：即盒裝藥快速發(fā)藥系統(tǒng)（DIH E-Med1200），用于無需人工擺藥的直發(fā)擺藥模式。③智能預(yù)配發(fā)藥系統(tǒng)：由智能藥籃架（DIH S-Med25）7臺(tái)與智能藥籃（DIH R-Med30）組成，智能藥籃架用于放置調(diào)劑好的智能藥籃，并通過識(shí)別RFID讀卡器將藥籃信息傳至窗口待發(fā)藥。

1.2 信息系統(tǒng)準(zhǔn)備與發(fā)藥設(shè)備配套軟件開發(fā)

針對(duì)不同性能的發(fā)藥系統(tǒng)及其配套設(shè)施開發(fā)相應(yīng)的程序，研發(fā)形成“門診藥房全流程信息管理一體化平臺(tái)”（簡稱“信息平臺(tái)”），并通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）對(duì)接進(jìn)行信息交互，共同支撐發(fā)藥機(jī)調(diào)劑工作。

1.3 發(fā)藥機(jī)功能介紹

1.3.1 調(diào)劑功能 發(fā)藥機(jī)通過信息平臺(tái)與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)連接，自動(dòng)提取門診處方信息，根據(jù)處方的性質(zhì)和處方藥品的存儲(chǔ)位置進(jìn)行任務(wù)分配，將處方分配為預(yù)配模式發(fā)藥或直發(fā)模式發(fā)藥，并分別進(jìn)行調(diào)劑。

1.3.2 補(bǔ)藥功能 發(fā)藥機(jī)可以根據(jù)提前預(yù)設(shè)好的補(bǔ)藥上下限對(duì)存儲(chǔ)于機(jī)器內(nèi)的藥品缺藥狀況進(jìn)行提醒，并能打印補(bǔ)藥清單幫助藥師準(zhǔn)備好藥品，然后通過掃描藥盒條碼、輸入藥品名稱拼音簡碼或者直接選取缺藥藥品的形式實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)補(bǔ)藥。

1.3.3 盤點(diǎn)功能 發(fā)藥機(jī)帶有激光自動(dòng)盤點(diǎn)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)無人值守的機(jī)內(nèi)藥品實(shí)時(shí)庫存自動(dòng)盤點(diǎn)。具有兩種盤點(diǎn)模式：全部盤存和查詢選擇（1個(gè)或多個(gè)）品種盤存，單臺(tái)設(shè)備的全盤時(shí)間一般在30 min左右。

1.4 藥房工作流程設(shè)計(jì)

藥房工作流程詳見圖1，藥房發(fā)藥采用報(bào)到預(yù)擺藥的模式，①患者先繳費(fèi)，通過藥房報(bào)到機(jī)掃描處方報(bào)到，患者報(bào)到后即到等候區(qū)等待叫號(hào)取藥。②患者經(jīng)過報(bào)到，藥房報(bào)到系統(tǒng)收到患者報(bào)到請(qǐng)求后，通過Web Service接口將患者處方信息發(fā)送至藥房流程信息平臺(tái)，信息平臺(tái)即刻對(duì)報(bào)到患者的處方藥品進(jìn)行分析，將處方任務(wù)分解為無需人工擺藥的直發(fā)擺藥模式與需人工配藥的非直發(fā)擺藥模式。③直發(fā)擺藥模式：直發(fā)擺藥處方分配至直發(fā)擺藥窗口，窗口藥師收到處方后，直接給予發(fā)藥機(jī)命令，發(fā)藥機(jī)擺好藥品通過高空傳輸系統(tǒng)將藥品直接傳送至直發(fā)窗口，藥師通過叫號(hào)系統(tǒng)呼叫患者，完成發(fā)藥任務(wù)。④非直發(fā)擺藥模式：非直發(fā)擺藥處方分配至機(jī)器相配套的藥籃綁定臺(tái)，藥籃綁定臺(tái)接收到任務(wù)后，打印配藥清單，藥師根據(jù)配藥清單指示綁定配好藥的智能藥籃，并根據(jù)提示將非機(jī)器藥品添加至藥籃后，將智能藥籃放至非直發(fā)窗口的藥籃緩存架，發(fā)藥藥師接收配好的患者藥品信息通過叫號(hào)系統(tǒng)呼叫患者，完成發(fā)藥任務(wù)。

2 發(fā)藥機(jī)應(yīng)用出現(xiàn)的問題及采取的措施

門診藥房發(fā)藥機(jī)的應(yīng)用，優(yōu)點(diǎn)是降低藥房工作強(qiáng)度與調(diào)劑差錯(cuò)，提高藥房工作效率，縮短患者取藥等候時(shí)間，促進(jìn)門診藥房藥學(xué)服務(wù)[4-6]。但是，在發(fā)藥機(jī)應(yīng)用初期，由于新的工作流程與傳統(tǒng)的調(diào)劑取藥模式的快速切換，藥師操作不夠熟練，發(fā)藥機(jī)軟件功能與硬件性能不夠完善等原因，工作中出現(xiàn)了許多問題，這也是國內(nèi)發(fā)藥機(jī)應(yīng)用存在的普遍現(xiàn)象[7-9]，同時(shí)，在實(shí)際工作中，發(fā)藥機(jī)的問題是隨著工作的深入開展而逐步出現(xiàn)的，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間會(huì)有所不同，因此，筆者匯總了2014年11月～2016年11月工作中發(fā)藥機(jī)出現(xiàn)的問題及解決方案。

2.1 效率問題

2.1.1 整體調(diào)劑速度的改善 初期由于流程的改變和新設(shè)備的應(yīng)用，藥師與發(fā)藥機(jī)人機(jī)配合差，影響工作秩序，發(fā)藥機(jī)部分功能不完善，導(dǎo)致調(diào)劑速度下降，發(fā)藥機(jī)調(diào)劑速度慢，直接影響藥房工作效率，延長患者取藥等候時(shí)間，等候時(shí)間過長導(dǎo)致患者負(fù)面情緒增加，降低藥房服務(wù)滿意度[10]，因此，提出改進(jìn)措施：①加強(qiáng)藥師業(yè)務(wù)培訓(xùn)與上機(jī)操作培訓(xùn)并考核；②完善發(fā)藥機(jī)硬軟件功能。通過改進(jìn)，發(fā)藥機(jī)發(fā)藥時(shí)間縮短至8 s，整體處方調(diào)劑時(shí)間由原來的121 s降低43 s，同時(shí)，與手工流程相比，改善后發(fā)藥時(shí)間變長，表明發(fā)藥機(jī)調(diào)劑效率提高，發(fā)藥藥師發(fā)藥時(shí)間充足，促進(jìn)藥患交流與溝通，為患者提供良好的藥學(xué)服務(wù)。發(fā)藥機(jī)應(yīng)用的這一特點(diǎn)在國內(nèi)文獻(xiàn)有類似報(bào)道[11-13]。見表1。

2.1.2 發(fā)藥機(jī)補(bǔ)藥速度的改善 發(fā)藥機(jī)補(bǔ)藥問題影響發(fā)藥機(jī)調(diào)劑效率，提高發(fā)藥機(jī)補(bǔ)藥速度，發(fā)藥機(jī)存儲(chǔ)藥品充足，出藥率提高，才能保證患者取藥需求[14]。因此，補(bǔ)藥工作是提高調(diào)劑速度的基礎(chǔ)條件。發(fā)藥機(jī)補(bǔ)藥流程為：①補(bǔ)藥人員統(tǒng)計(jì)打印補(bǔ)藥清單；②準(zhǔn)備藥品；③在補(bǔ)藥系統(tǒng)界面選擇需要補(bǔ)充的藥品或掃描補(bǔ)充藥品的條形碼；④將藥品放至補(bǔ)藥傳送帶上；⑤點(diǎn)擊補(bǔ)藥界面“提交上藥”完成補(bǔ)藥。在補(bǔ)藥流程中影響補(bǔ)藥速度有以下原因：①補(bǔ)藥清單冗長，需要人工挑揀補(bǔ)藥品種；②補(bǔ)藥流程不方便，補(bǔ)藥時(shí)，補(bǔ)藥人員需等待機(jī)械臂回原點(diǎn)，才能在補(bǔ)藥界面選擇下一個(gè)藥品的補(bǔ)充；③機(jī)械臂補(bǔ)藥時(shí)故障，出現(xiàn)機(jī)械臂與藥槽位置不匹配，需手工調(diào)整才能進(jìn)行藥品補(bǔ)充，影響補(bǔ)藥速度。

因此，針對(duì)發(fā)藥機(jī)補(bǔ)藥速度問題提出改進(jìn)措施：①校準(zhǔn)機(jī)械臂與藥槽之間的數(shù)據(jù)參數(shù)，解決機(jī)械臂卡藥問題；②補(bǔ)藥清單調(diào)整，在藥房取藥高峰時(shí)段，補(bǔ)藥以急缺補(bǔ)藥清單為主，藥房取藥低峰時(shí)段，調(diào)取全部補(bǔ)藥清單，補(bǔ)充藥品；③優(yōu)化補(bǔ)藥流程，補(bǔ)藥人員無需等待機(jī)械臂回原點(diǎn)，在機(jī)械臂進(jìn)行上一個(gè)藥品補(bǔ)充時(shí)，可在補(bǔ)藥界面選擇下一個(gè)藥品槽位并將藥品放至傳送帶，準(zhǔn)備工作結(jié)束的同時(shí)機(jī)械臂回原點(diǎn)，點(diǎn)擊“提交上藥”即可，解決補(bǔ)藥人員等待機(jī)械臂回原點(diǎn)問題。機(jī)器內(nèi)藥品補(bǔ)藥情況優(yōu)化前后對(duì)比分析詳見表2，優(yōu)化后機(jī)器上藥量增加，由13589盒增加至16275盒，增長幅度19.77%，補(bǔ)藥效率明顯提高，機(jī)器內(nèi)藥品數(shù)量增加，出藥量隨之增加，提高機(jī)器調(diào)劑效率。

2.1.3 發(fā)藥機(jī)入機(jī)品種與數(shù)量設(shè)置的改善 發(fā)藥機(jī)入機(jī)品種設(shè)置合理性也是發(fā)藥機(jī)問題之一，發(fā)藥機(jī)的效率高低取決于機(jī)內(nèi)品種的分配策略[15]，入機(jī)品種直接關(guān)系到由機(jī)器來代替人的工作量大小，合理的品種設(shè)置，是降低藥師工作強(qiáng)度的關(guān)鍵。因此，對(duì)機(jī)器內(nèi)品種進(jìn)行調(diào)整，通過對(duì)患者取藥數(shù)據(jù)的分析，了解患者處方結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，進(jìn)行入機(jī)品種和數(shù)量的優(yōu)化，以達(dá)到合理的品種覆蓋率，提高發(fā)藥機(jī)效率。入機(jī)品種和數(shù)量對(duì)比分析詳見表3，調(diào)整優(yōu)化后，機(jī)器內(nèi)品種由598種調(diào)整優(yōu)化為517種，上藥量增加至23 015盒。優(yōu)化前的入機(jī)藥品基本是按照盡量增加品種數(shù)覆蓋的原則進(jìn)行排布，在實(shí)際應(yīng)用過程中，發(fā)現(xiàn)入機(jī)藥品發(fā)放頻次存在差異，因此，對(duì)機(jī)內(nèi)藥品品種進(jìn)行2次調(diào)整，遴選的標(biāo)準(zhǔn)是：增加發(fā)藥數(shù)量在8盒以內(nèi)且發(fā)藥頻次較高的藥品，剔除發(fā)藥頻次較少的藥品；對(duì)于季節(jié)性變化帶來的藥品使用量增加與減少，通過調(diào)整藥品上下限控制機(jī)內(nèi)藥品數(shù)量。最終形成了適應(yīng)藥房工作的品種入機(jī)模式。

2.2 準(zhǔn)確性問題

2.2.1 發(fā)藥機(jī)調(diào)劑過程中的藥品卡阻 發(fā)藥機(jī)卡藥后嚴(yán)重影響藥房工作效率，增加藥品報(bào)損率，文獻(xiàn)中發(fā)藥機(jī)應(yīng)用也有此類現(xiàn)象[16-18]。藥品的卡阻有很多因素，一是藥品的原因：藥品外包裝的鼓包、邊角翹起現(xiàn)象，藥盒重量過輕等原因，造成了藥品自動(dòng)發(fā)放過程中的卡阻。二是發(fā)藥機(jī)的原因，藥槽與藥品坐標(biāo)不準(zhǔn)確，藥品落藥托盤故障，出藥口故障等都會(huì)引起藥品卡阻。因此，提出改進(jìn)措施：將卡藥藥品與藥槽進(jìn)行重新校準(zhǔn)；定期檢修發(fā)藥機(jī)落藥托盤；對(duì)于易卡的品種進(jìn)行再評(píng)估，決定易卡藥品是否入機(jī)，以此來解決藥品卡阻問題。實(shí)施后，藥品卡阻由原來平均60盒/月，降低至平均30盒/月，減少藥房報(bào)損率。

2.2.2 藥籃綁定臺(tái)靈敏度及網(wǎng)絡(luò)響應(yīng) 盛放患者已配好藥品的藥籃帶有RFID智能芯片，可以自動(dòng)識(shí)別患者的處方。但在綁定臺(tái)進(jìn)行藥籃和患者處方的綁定過程中，發(fā)生藥籃不能正確綁定或綁定不上的問題。因此，更換了綁定臺(tái)的智能芯片識(shí)別器以及更高傳輸效率的網(wǎng)卡，通過測(cè)試后，實(shí)現(xiàn)了藥籃綁定的快速響應(yīng)和準(zhǔn)確識(shí)別傳輸。

2.2.3 藥師身份識(shí)別的藍(lán)牙手環(huán)信號(hào)及工作量記錄 藥房初期采用了自動(dòng)識(shí)別藥師身份的藍(lán)牙手環(huán)，能在調(diào)劑藥師綁定藥籃時(shí)識(shí)別藥師的身份。但在應(yīng)用的過程中，藍(lán)牙手環(huán)的信號(hào)不穩(wěn)定，藥籃綁定臺(tái)因需識(shí)別藥師身份而頻繁搜索手環(huán)信號(hào)，導(dǎo)致綁定臺(tái)綁定時(shí)間過長和死機(jī)現(xiàn)象，影響調(diào)劑速度。改進(jìn)措施：修改綁定臺(tái)程序，最終采用取消藍(lán)牙手環(huán)，將藥師信息直接錄入綁定臺(tái)程序，在綁定臺(tái)上選取藥師工號(hào)的方式來實(shí)現(xiàn)調(diào)劑工作量的準(zhǔn)確記錄，以增加藥籃綁定臺(tái)的穩(wěn)定性和解決綁定臺(tái)死機(jī)的問題，提高整體調(diào)劑速度。

2.2.4 配藥清單信息顯示不完全 預(yù)配發(fā)藥系統(tǒng)工作過程中，藥師需要通過藥籃綁定臺(tái)打印的配藥清單進(jìn)行手工調(diào)劑非機(jī)器內(nèi)的藥品，使用過程中，發(fā)現(xiàn)配藥清單的問題是：①配藥清單藥品名稱顯示不全，遇到比較長的藥品名稱，配藥清單顯示不全，遇到易混淆的藥品時(shí)，調(diào)劑藥師不能準(zhǔn)確判斷配藥清單上的藥品；②配藥清單位指示不明確，配藥清單只顯示手工調(diào)劑藥品的貨架號(hào)，未顯示具體的藥品貨位，藥師不能快速的取到藥品，影響調(diào)劑速度。改進(jìn)措施：調(diào)整配藥清單上藥品名稱與貨架標(biāo)識(shí)的內(nèi)容顯示，減少調(diào)劑差錯(cuò)，提高藥師調(diào)劑速度。

3 討論

自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)的應(yīng)用，不僅可以提高工作效率，降低藥師勞動(dòng)強(qiáng)度和藥師調(diào)劑發(fā)藥差錯(cuò)，而且縮短患者取藥等候時(shí)間，提高患者服務(wù)滿意度，提高醫(yī)院藥房的管理水平和提升醫(yī)院的服務(wù)形象與聲譽(yù)[19-20]。但發(fā)藥機(jī)的應(yīng)用也給藥房帶來了一定的挑戰(zhàn)，發(fā)藥機(jī)在實(shí)際運(yùn)用過程中還存在尚待解決的問題[21]：①發(fā)藥機(jī)自動(dòng)盤點(diǎn)靈敏度需要提高；②發(fā)藥機(jī)發(fā)藥出現(xiàn)故障需要人為發(fā)現(xiàn)，應(yīng)開發(fā)主動(dòng)預(yù)警功能；③發(fā)藥機(jī)藥品有效期管理系統(tǒng)不完善，需要人工完成；④直發(fā)通道設(shè)計(jì)不完善，存在卡藥，少藥現(xiàn)象，建議升級(jí)優(yōu)化直發(fā)通道出藥方式，改善這種現(xiàn)象，降低藥師發(fā)藥風(fēng)險(xiǎn)。因此，在以后的工作中，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)控發(fā)藥機(jī)運(yùn)行情況，優(yōu)化發(fā)藥機(jī)程序，挖掘發(fā)藥機(jī)潛在能力，提高藥房工作效率，從而將藥房的工作重點(diǎn)由傳統(tǒng)的調(diào)劑發(fā)藥向藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

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（收稿日期：2017-02-24 本文編輯：蘇 暢）