付瑞紅++韓鐵勝++劉偉

[摘要] 胸主動(dòng)脈內(nèi)膜血管支架置入術(shù)（TEVAR）治療急性/亞急性非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層優(yōu)于最優(yōu)內(nèi)科治療。TEVAR實(shí)施的最佳時(shí)間窗為2周～6個(gè)月。TEVAR可以用于治療慢性非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層。雖然TEVAR存在操作并發(fā)癥，但仍是相對(duì)安全有效的治療非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的方法。

[關(guān)鍵詞] 非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層；胸主動(dòng)脈內(nèi)膜血管支架置入術(shù)；最優(yōu)內(nèi)科治療；療效

[中圖分類號(hào)] R543.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0035-04

Treatment progress of uncomplicated Stanford type B aortic dissection aneurysm

FU Ruihong HAN Tiesheng LIU Wei

Department of Emergency， People′s Hospital of Qing County in Cangzhog City， Hebei Province， Qingxian 062650， China

[Abstract] Thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） treatment is superior to the best medical treatment for acute/subacute uncomplicated Stanford type B aortic dissection. The best time window of TEVAR treatment is from 2 weeks to 6 months. TEVAR can be used for treatment of chronic uncomplicated Stanford type B aortic dissection. Although there are complications of TEVAR， but it is still relatively safe and effective in the treatment of uncomplicated Stanford type B aortic dissection.

[Key words] Uncomplicated Stanford type B aortic dissection； Thoracic endovascular aortic repair； Best medical treatment； Clinical efficacy

主動(dòng)脈夾層是循環(huán)中血液經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜病變進(jìn)入主動(dòng)脈壁造成動(dòng)脈壁分離及血腫形成的疾病。目前主動(dòng)脈夾層根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)有兩種分類方法，Stanford和DeBakey分型。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為急性（<14 d）及慢性（≥14 d）。根據(jù)復(fù)雜性分為非復(fù)雜性和復(fù)雜性。非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層中的“非復(fù)雜性”是指無動(dòng)脈瘤擴(kuò)展、破裂或頻臨破裂、灌注不良綜合征、疼痛和難于控制的高血壓存在。目前對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療手段包括內(nèi)科藥物治療、腔內(nèi)治療及外科手術(shù)。Stanford B型主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，占主動(dòng)脈夾層的25%～40%，接近75%的患者為非復(fù)雜性。對(duì)于非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層根據(jù)時(shí)間分期不同選擇治療不同。以往主動(dòng)脈夾層分期只有急性和慢性，但近年來的許多臨床研究將其分為急性、亞急性及慢性期。對(duì)于急性/亞急性期患者主要治療手段為胸主動(dòng)脈內(nèi)膜血管支架置入術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）和最優(yōu)內(nèi)科治療（best medical treatment，BMT）[1]。慢性期患者如果存在動(dòng)脈瘤變性則需考慮外科手術(shù)。TEVAR對(duì)于非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層是否作為首選治療存在爭(zhēng)議。IRAD研究中，73%的急性非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層在及時(shí)醫(yī)院治療中死亡率為10%，1個(gè)月內(nèi)生存率為91%，1年生存率為89%，4～5年內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間接受內(nèi)科治療患者的遠(yuǎn)期生存率為40%～60%，生存期超過10年的患者占40%～45%，預(yù)測(cè)早期死亡的因素有灌注不良，低血壓，缺乏腹痛、胸痛及不全栓塞的假性動(dòng)脈瘤[1]。

1 非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床研究

國(guó)內(nèi)外已有幾個(gè)對(duì)于非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療的回顧性臨床研究[2-4]，結(jié)果顯示TEVAR治療非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層可以使主動(dòng)脈重塑，延緩病情進(jìn)展，減少血管相關(guān)死亡，但是TEVAR存在手術(shù)并發(fā)癥的可能性。

非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)只有1個(gè)，其結(jié)果可分為兩部分：INSTEAD研究部分[5]和INSTEAD-XL部分[6]。研究總共納入140例，根據(jù)患者治療選擇傾向隨機(jī)分成兩組，TEVAR組68例，BMT組72例。INSTEAD總結(jié)2年后研究人群的全因病死率、主動(dòng)脈相關(guān)病死率及主動(dòng)脈重塑情況；INSTEAD-XL總結(jié)治療2～5年的全因病死率、主動(dòng)脈相關(guān)病死率及疾病進(jìn)展率。INSTEAD顯示，TEVAR在主動(dòng)脈重塑上優(yōu)于BMT，其余無明顯差異。INSTEAD-XL則顯示TEVAR降低主動(dòng)脈相關(guān)的病死率及延緩疾病進(jìn)展。

2 TEVAR治療急性/亞急性非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療指征

1995年Kato等[7]報(bào)道在狗身上應(yīng)用TEVAR術(shù)治療B型主動(dòng)脈夾層。1999年Dake等[8]首次報(bào)道應(yīng)用TEVAR治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者。INSTEAD-XL研究證實(shí)，TEVAR聯(lián)合BMT治療較單獨(dú)BMT治療在安全性及有效性上均有優(yōu)勢(shì)[6]。

早先的INSTEAD研究顯示，TEVAR除在血管重塑方面優(yōu)于BMT治療，其余如2年的生存率及不良事件發(fā)生率與BMT治療比較并沒有顯著差異[5]。而在接下來的INSTEAD-XL研究中顯示，TEVAR提高了5年的生存率及延緩病情進(jìn)展[4]。

Kato等[9]報(bào)道慢性主動(dòng)脈夾層發(fā)展的危險(xiǎn)因素為初發(fā)時(shí)主動(dòng)脈最寬處>40 mm或者夾層開口位于胸主動(dòng)脈。Durham等[10]報(bào)道主動(dòng)脈最寬處直徑>35 mm是5年內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈增寬的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)以上研究結(jié)果考慮疾病初期動(dòng)脈最寬直徑>40 mm及夾層開口在胸主動(dòng)脈的患者，且尚未達(dá)到手術(shù)治療的指征時(shí)，可以行TEVAR術(shù)治療。

近年來許多臨床研究討論慢性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)展的臨床指征，如年齡、心率、馬凡綜合征、形態(tài)、夾層直徑、夾層入口位置及入口數(shù)量、纖維蛋白原/纖維蛋白的水平及鈣離子通道拮抗劑的使用[10-15]。這些指標(biāo)可以作為尚不具有手術(shù)指征的非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行TEVAR術(shù)的指征。

目前尚缺乏證據(jù)證明主動(dòng)脈夾層內(nèi)血栓形成是導(dǎo)致動(dòng)脈夾層擴(kuò)大進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。但是主動(dòng)脈夾層內(nèi)部分血栓形成是非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層經(jīng)BMT后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。所以非復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層內(nèi)合并部分血栓形成時(shí)最佳的治療選擇應(yīng)為TEVAR。

3 TEVAR治療急性/亞急性非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的最佳治療窗

非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層以2周為界，分為急性和慢性。但Kato等[16]將其分為急性期<14 d，亞急性期14 d～6個(gè)月，慢性期>6個(gè)月，并指出在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用TEVAR術(shù)封閉入口的治療效果最好。IRAD研究中，癥狀出現(xiàn)到24 h為超急性期，第2～7天為急性期，第8～30天為亞急性期，>30 d為慢性期[1]。ACCF/AHA指南將其分為急性期<2周，亞急性期2～6周，慢性期>6周[17]。VIRTUE研究中將其分為急性期<15 d，亞急性期15～92 d，慢性期>92 d，三組生存率比較無明顯差異，在主動(dòng)脈重塑上三組存在顯著差異，但急性期與亞急性期相比無明顯差異[18] 。綜上所述，非復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈重塑治療窗延長(zhǎng)至亞急性期。Desai等[19]將實(shí)施TEVAR的時(shí)間分為：急性早期<48 h，急性晚期48 h～2周，亞急性期2～6周，三組間比較生存率無明顯差異，但在急性早期與急性晚期治療會(huì)有更多的并發(fā)癥出現(xiàn)。陳作觀等[20]薈萃分析我國(guó)TEVAR治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥及死亡率，得出結(jié)論：急性期（<30 d）行TEVAR風(fēng)險(xiǎn)較非急性期（≥30 d）高。因此，非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層也應(yīng)非急性期行TEVAR較為合適。

TEVAR治療存在最佳治療窗可能原因?yàn)椋孩偌毙云诨颊叩闹鲃?dòng)脈壁炎性反應(yīng)重，內(nèi)膜片不穩(wěn)定，管腔水腫較重，此時(shí)行TEVAR術(shù)可能造成動(dòng)脈壁損傷及破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高，支架置入后，由于黏膜情況不穩(wěn)定，黏膜修復(fù)慢，有時(shí)假腔血腫不能完全血栓化，造成疾病在慢性期進(jìn)展，造成慢性期再次TEVAR或外科手術(shù)治療。②慢性期血管內(nèi)膜損傷后修復(fù)纖維化，內(nèi)膜增厚，質(zhì)地硬脆，行TEVAR術(shù)時(shí)支架覆蓋病變時(shí)需要較大的機(jī)械力量。慢性期時(shí)假腔內(nèi)血栓機(jī)化，血管重塑進(jìn)程較慢且效果不佳。而在急性與慢性之間，存在上述兩種狀態(tài)的中間狀態(tài)，使得TEVAR對(duì)主動(dòng)脈、內(nèi)膜片和血栓治療作用最佳。雖然目前對(duì)亞急性期定義沒有統(tǒng)一，但根據(jù)眾多的臨床研究表明確實(shí)存在一個(gè)時(shí)期適于進(jìn)行TEVAR術(shù)治療非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層[16-25]。

4 TEVAR治療慢性非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層

急性主動(dòng)脈夾層向慢性主動(dòng)脈夾層進(jìn)展的表現(xiàn)是內(nèi)膜瓣肥厚纖維化。多個(gè)內(nèi)膜破口也是慢性主動(dòng)脈夾層特點(diǎn)。在慢性期非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療上，TEVAR術(shù)與BMT治療無顯著差異[5-6]，TEVAR在進(jìn)行治療的早期存在更多的并發(fā)癥[1]。對(duì)于BMT治療失敗、TEVAR治療后逆行撕裂和/或動(dòng)脈瘤變性的慢性非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者可選TEVAR或手術(shù)繼續(xù)治療。無論是手術(shù)治療還是TEVAR治療均需封閉夾層入口，而TEVAR治療則適應(yīng)證要求更為嚴(yán)格[4]。近年TEVAR領(lǐng)域新技術(shù)的進(jìn)展擴(kuò)大了其治療慢性非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的適應(yīng)證[21-22]。由于新技術(shù)開展時(shí)間尚短，目前缺乏TEVAR與手術(shù)治療的比較的研究。

5 TEVAR的安全性

TEVAR術(shù)治療非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層時(shí)存在操作相關(guān)并發(fā)癥，因此TEVAR術(shù)作為首選治療的安全性遭到諸多質(zhì)疑。TEVAR治療主動(dòng)脈夾層時(shí)的并發(fā)癥有近端逆行主動(dòng)脈夾層形成、遠(yuǎn)端主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂及癱瘓。文獻(xiàn)報(bào)道TEVAR治療非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層后可發(fā)生逆行主動(dòng)脈夾層[26-27]。Neuhauser等[28]報(bào)道逆行主動(dòng)脈夾層發(fā)生率為8%。根據(jù)Rubin等[29]報(bào)道逆行主動(dòng)脈夾層可發(fā)生在治療后的任何時(shí)期。急性Stanford B型夾層行TEVAR術(shù)后支架近端形成逆行主動(dòng)脈夾層，是由于支架錨定區(qū)域主動(dòng)脈內(nèi)膜不穩(wěn)定發(fā)生再次破裂，由于破裂處遠(yuǎn)端存在支架支撐導(dǎo)致夾層容易逆行向升主動(dòng)脈處撕裂[26-29]。根據(jù)Canaud等[30]報(bào)道，行TEVAR術(shù)后出現(xiàn)逆行主動(dòng)脈夾層多數(shù)是存在支架過大的情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后得出結(jié)論：每發(fā)生1%過大支架植入，將使逆行夾層的發(fā)生率增加9%，對(duì)于TEVAR術(shù)后發(fā)生逆行主動(dòng)脈夾層的概率與支架是否覆膜無關(guān)。該研究觀察的人群為動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的患者，不能完全作為TEVAR治療非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層安全性評(píng)估的一部分。術(shù)者在操作前仔細(xì)核對(duì)支架管徑可以減少發(fā)生率。

支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈壁的內(nèi)膜撕裂是TEVAR術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Feng等[31]認(rèn)為，主動(dòng)脈夾層后內(nèi)膜改變是發(fā)生撕裂的組織學(xué)基礎(chǔ)。支架口徑選擇基于正常錨定區(qū)血管內(nèi)徑?jīng)Q定，文獻(xiàn)報(bào)道TEVAR術(shù)治療急性B型主動(dòng)脈夾層時(shí)選擇的支架應(yīng)該比錨定區(qū)的主動(dòng)脈管徑寬10%，而治療慢性Stanford B型主動(dòng)脈夾層時(shí)應(yīng)選擇管徑寬20%的支架，這樣的選擇治療效果最佳[32]。但是支架一般為直筒型設(shè)計(jì)，錨定區(qū)合適的管徑在夾層發(fā)生的遠(yuǎn)端可能相對(duì)管徑增大，造成支架機(jī)械支撐力相對(duì)過大，在主動(dòng)脈內(nèi)高速、高壓的血流沖擊下，支架遠(yuǎn)端與內(nèi)膜摩擦移位造成主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂[32]。這些研究的人群均為Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者[31-32]，并未單獨(dú)分析非復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層。針對(duì)這一問題已有公司推出錐形支架。

研究顯示，Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行TEVAR術(shù)時(shí)癱瘓的發(fā)生率為4.5%～11%[24]，其中包括部分復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層。專門針對(duì)非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層操作時(shí)癱瘓發(fā)生率及原因尚未有相關(guān)研究。另外，這種并發(fā)癥可以由TEVAR的新技術(shù)有效預(yù)防[24]。

雖然TEVAR術(shù)存在操作相關(guān)并發(fā)癥，但是臨床上存在方法可以預(yù)防及治療。相比手術(shù)治療其創(chuàng)傷小，死亡率低[28，33]。相比BMT其遠(yuǎn)期預(yù)后較好[6]。

總而言之，TEVAR術(shù)可以預(yù)防非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層發(fā)生動(dòng)脈瘤樣變性并且能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈重塑，不但使患者從BMT治療的頻繁監(jiān)測(cè)血壓及門診就診中解脫出來，并且能減少射線的攝入，減少由于慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的手術(shù)，所以TEVAR可作為急性及亞急性非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選治療。

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（收稿日期：2017-03-02 本文編輯：程 銘）