王睿+孫紅衛(wèi)++王超++張仁德++李東明

[摘要] 目的 研究巨大腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥的影響因素及危害，總結(jié)防治經(jīng)驗。 方法 回顧性分析2011年9月～2016年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的64例巨大腦膜瘤患者的臨床資料，采用KPS評分評估患者生活質(zhì)量，應(yīng)用多因素Logistic回歸統(tǒng)計數(shù)據(jù)，然后結(jié)合臨床及相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因、影響因素、預(yù)防措施及預(yù)后。 結(jié)果 單因素分析顯示：年齡、術(shù)前KPS評分、腫瘤部位、切除程度與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)（P < 0.05）。多因素分析顯示：年齡≥60歲、腫瘤未全切是發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素（P < 0.05），重度腦水腫、顱內(nèi)出血是影響圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素（P < 0.05）。 結(jié)論 重度腦水腫、顱內(nèi)出血是巨大腦膜瘤的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，患者年齡大、腫瘤未全切是造成手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素，科學(xué)精細(xì)的手術(shù)操作及合理的圍術(shù)期管理可減少手術(shù)并發(fā)癥的危害。

[關(guān)鍵詞] 巨大腦膜瘤；并發(fā)癥；圍術(shù)期；腦水腫；顱內(nèi)出血

[中圖分類號] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0096-04

Analysis of surgical complications of huge meningiomas

WANG Rui SUN Hongwei WANG Chao ZHANG Rende LI Dongming

Department of Neurosurgery， First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He'nan Province， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To study the influencing factors and harm of the surgical complications of huge meningiomas， and summarize the experience for huge meningiomas prevention and treatment. Methods The clinical data of 64 patients with huge meningioma were analyzed retrospectively from September 2011 to September 2016 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. The quality of life was assessed by KPS score. Single factor chi-square test and multiple factor Logistic regression for statistics data，and then combined with clinical and related literature to summarize the causes of surgical complications， influencing factors， preventive measures and outcome. Results Univariate analysis showed that age， preoperative KPS score， tumor location and degree of resection were related to the surgical complications （P < 0.05）. Multivariate analysis showed that age was ≥60 years old and incomplete resection were independent risk factors for complications. Severe cerebral edema and intracranial hemorrhage are independent risk factors for perioperative outcome （P < 0.05）. Conclusion Severe cerebral edema and intracranial hemorrhage are serious complications of huge meningioma. The patients are older and the tumor is incomplete resection were Independent risk factors for surgical complications. Scientific and fine surgical operation and reasonable perioperative management can be reduced the risk of surgical complications.

[Key words] Huge meningioma； Complications； Perioperative； Cerebral edema； Intracranial hemorrhage

腦膜瘤是最常見的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率為4.52/10萬人，93%腦膜瘤屬于良性腫瘤[1]。腦膜瘤生長緩慢，某些患者直至瘤體很大時才出現(xiàn)臨床癥狀。腦膜瘤的大小分型尚未統(tǒng)一，不過多數(shù)學(xué)者傾向于將長徑大于7.0 cm的稱為巨大腦膜瘤[2-4]，這種腦膜瘤手術(shù)難度高，手術(shù)并發(fā)癥多。本文回顧性分析2011年9月～2016年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的巨大腦膜瘤患者的臨床資料，總結(jié)其常見手術(shù)并發(fā)癥的防治經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共有患者共64例，男25例，女39例，年齡27～67歲，平均（55.6±7.9）歲。主要臨床癥狀：頭痛或頭昏35例（54.7%），惡心嘔吐22例（34.4%），視力下降9例（14.1%），肢體活動或感覺障礙8例（12.5%），癲癇5例（7.8%），精神癥狀5例（7.8%），嗅覺喪失1例（1.6%）。術(shù)前KPS評分[5]平均為（83.1±10.8）分。所有病例均行頭部MRI平掃加增強檢查，瘤體可見均勻強化45例（70.3%），不均勻強化19例（29.7），腫瘤位置：矢狀竇和大腦鐮旁20例（31.2%），嗅溝和前顱底19例（29.7%），大腦凸面16例（25.0%），蝶骨嵴7例（10.9%），其他部位2例（3.1%），腫瘤長徑最大12.3 cm，最小7.0 cm，平均（7.9±1.04）cm，行頭頸計算機斷層血管造影（CTA）19例（29.7%），行頭部磁共振靜脈成像（MRV）21例（32.8%），靜脈竇受壓迫充盈缺損13例（20.3%）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后常規(guī)檢查檢驗排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，快速靜脈滴注甘露醇，全麻氣管插管下手術(shù)，根據(jù)腫瘤部位設(shè)計皮膚切口，嗅溝及前顱底腦膜瘤采用額下入路或額部經(jīng)縱裂入路，大腦凸面腦膜瘤、矢狀竇及大腦鐮旁腦膜瘤根據(jù)具體部位選擇相應(yīng)入路；蝶骨嵴腦膜瘤采用翼點入路或改良翼點入路。均為顯微手術(shù)操作，缺損的硬腦膜采用人工硬膜修補，受侵犯的顱骨骨瓣做高溫高壓蒸汽滅活后還納，顱骨骨瓣還納后以顱骨連接片固定，術(shù)中腦腫脹嚴(yán)重者行去骨瓣減壓。術(shù)后給予止血、減輕腦水腫等治療。并于術(shù)后6 h～3 d內(nèi)復(fù)查頭部CT，了解病情變化。

1.2.2 觀察指標(biāo) 根據(jù)文獻(xiàn)[6-9]，假設(shè)年齡、腫瘤大小、術(shù)前KPS、腫瘤部位，切除程度，病理分級、增強方式等為影響術(shù)后并發(fā)癥的因素。由于病例數(shù)有限，結(jié)合本研究實際情況，將腫瘤部位按劃分為關(guān)鍵部位和非關(guān)鍵部位，即認(rèn)為毗鄰腦干、功能區(qū)及重要神經(jīng)血管的腫瘤位于關(guān)鍵部位[9]。按腦膜瘤切除的Simpson分級[10]，腫瘤鏡下全切除為SimpsonⅠ級/Ⅱ級/Ⅲ級，未全切為SimpsonⅢ級/Ⅳ級。術(shù)后6 h～3 d復(fù)查頭部CT，在水腫最明顯的層面測量從術(shù)腔外緣到低密度區(qū)外緣的距離，若大于一側(cè)半球的1/2寬度，為重度腦水腫[11]。神經(jīng)功能障礙包括肢體肌力和感覺異常、面神經(jīng)損傷、嗅覺減退、失語等，其他并發(fā)癥包括腦脊液鼻漏、腦積水等。本研究中圍術(shù)期無并發(fā)癥患者術(shù)后10 d均可拆線并達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，故本采用患者術(shù)后10 d時的KPS評分作為圍術(shù)期預(yù)后的評價標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)評分規(guī)則，當(dāng)KPS評分>70時，患者可獨立正常工作和生活，當(dāng)KPS≤70時則不能獨立維持正常工作生活。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 巨大腦膜瘤患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析

64例患者中發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥38例，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥26例。單因素分析顯示：年齡、術(shù)前KPS評分、腫瘤部位、切除程度與手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)（P < 0.05）；Logistic回歸結(jié)果提示年齡≥60歲、腫瘤未全切是發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素（P < 0.05）。

2.2 巨大腦膜瘤患者手術(shù)并發(fā)癥分類與圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸

單因素分析顯示：精神障礙、重度腦水腫、顱內(nèi)出血、癲癇的發(fā)生與術(shù)后10 d KPS評分有關(guān)（P < 0.05）。Logistic回歸結(jié)果顯示：重度腦水腫、顱內(nèi)出血是圍術(shù)期不良轉(zhuǎn)歸（術(shù)后10 d KPS評分>70分）的獨立危險因素（P < 0.05）。

3 討論

腦膜瘤起源于嵌入蛛網(wǎng)膜絨毛中的蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位[12]。鞍區(qū)、后顱窩、側(cè)腦室等部位的腦膜瘤病變早期通?？沙霈F(xiàn)臨床癥狀，但與普通腦膜瘤有所不同，巨大腦膜瘤多位于非功能區(qū)，入院前特異性癥狀不明顯，多由于占位效應(yīng)表現(xiàn)為高顱壓癥狀，如頭痛、視乳頭水腫。本組中嗅溝和前顱底、矢狀竇和大腦鐮旁及大腦凸面巨大腦膜瘤發(fā)病率之和達(dá)85.9%，因而較少見垂體功能減退、后組顱神經(jīng)損傷、腦積水等并發(fā)癥。

腦膜瘤可發(fā)生于任何年齡，發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，發(fā)病高峰在60～70歲，隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步和人口平均預(yù)期壽命的增加，越來越多的腦膜瘤在老年人中被發(fā)現(xiàn)[9]。老年患者身體一般情況、應(yīng)激能力、代償能力均較差，多合并有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)并發(fā)癥較多。常規(guī)的術(shù)前檢查有時并不能發(fā)現(xiàn)一些隱匿的基礎(chǔ)疾病，對于老年患者可行心臟彩超動態(tài)心電圖及動態(tài)血壓監(jiān)測，積極管控血壓、血糖等，降低圍術(shù)期風(fēng)險。

手術(shù)切除程度也是導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素。本研究中未達(dá)到全切的病例主要為侵及靜脈竇的腫瘤。被瘤體侵及而完全閉塞的靜脈竇，由于側(cè)支循環(huán)建立，可予以切除并電灼殘端，一般不會不引起腦組織靜脈回流障礙。但被瘤體侵及而未完全閉塞的竇通常難于處理，強行切除竇內(nèi)腫瘤可造成術(shù)中出血、術(shù)后腦腫脹等后果，故應(yīng)在保護竇和引流靜脈的基礎(chǔ)上做部分切除或僅電灼，嚴(yán)格處理竇壁破損。術(shù)前腦DSA（數(shù)字減影血管造影術(shù)）及MRV（磁共振靜脈成像）檢查可了解腫瘤同周圍血管、靜脈竇的關(guān)系，但MRV對靜脈竇閉塞的評估有一定假陽性，故應(yīng)注意術(shù)中實際情況，不可僅依賴MRV結(jié)果即斷定竇完全閉塞，貿(mào)然切除未完全閉塞的靜脈竇[13-14]。術(shù)中腦腫脹也可阻礙手術(shù)進(jìn)程，影響腫瘤全切，手術(shù)過程中的機械、溫度刺激、腦組織移位都會造成腦腫脹。因此，手術(shù)可選擇擴大骨窗開顱，但對硬膜則適度、逐步開放，防止腦組織膨出阻礙手術(shù)，瘤體由內(nèi)分塊切除，以更好暴露術(shù)野，減少對正常腦組織的牽拉，并注意保護引流靜脈及靜脈竇。此外，可應(yīng)用甘露醇、激素等藥物，與麻醉醫(yī)師配合適當(dāng)為患者過度通氣、降低氣道壓以減輕術(shù)中腦腫脹[15]。

術(shù)后腦水腫可引起顱壓升高、甚至繼發(fā)腦疝，本研究中寬度大于一側(cè)半球1/2的重度腦水腫更是造成不良轉(zhuǎn)歸的最嚴(yán)重因素[P = 0.003，Exp（B）=13.548]。術(shù)后腦水腫的發(fā)生原因包括血管源性腦水腫與細(xì)胞毒性腦水腫，前者是由于腫瘤壓迫、術(shù)中機械刺激、血腦屏障破壞等，后者是由于腦細(xì)胞缺血缺氧。腦瘤血供、腫瘤部位、腫瘤細(xì)胞類型、腫瘤大小、腦皮質(zhì)細(xì)胞侵襲等均對腦水腫的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響[16]。Simi等[17]亦認(rèn)為，血管內(nèi)皮生長因子及水通道蛋白表達(dá)增多，血腦屏障破壞程度與術(shù)后腦水腫密切相關(guān)。陳罡等[18]認(rèn)為巨大腦膜瘤患者術(shù)后第4天顱壓升高達(dá)高峰，第5～7天逐漸恢復(fù)正常水平，顱壓的改變較患者意識或影像學(xué)改變更敏感。故有條件者可應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測掌握病情變化，及時干預(yù)。治療上，可通過增加激素、甘露醇的劑量、應(yīng)用七葉皂苷鈉，應(yīng)用高壓氧治療等[19-20]。若出現(xiàn)大面積腦水腫、腦疝，應(yīng)急診行去骨瓣減壓手術(shù)。

術(shù)后顱內(nèi)出血包括術(shù)后硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)腔出血、非術(shù)區(qū)腦出血等，有學(xué)者報道巨大腦膜瘤術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率為11%[21-22]，術(shù)后顱內(nèi)出血通常與術(shù)中止血不慎、瘤周腦血管變性，血流動力學(xué)的改變，凝血功能受損以及腦過度灌注綜合征（CHS）有關(guān)[23-24]，避免術(shù)后顱內(nèi)出血，一方面要依靠術(shù)中操作技巧，如血管保護、嚴(yán)密止血、瘤腔處理、懸吊硬膜等、應(yīng)用可吸收人工腦膜等[4，23]；另一方面，圍手術(shù)期的管理也至關(guān)重要，比如控制性降壓。2015年AHA/ASA指南對此方面有所更新，推薦對于收縮壓150～220 mmHg的患者（1 mmHg = 0.133 kPa），在沒有急性降壓禁忌的情況下，收縮壓快速降至140 mmHg可能是安全的（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），并可改善患者預(yù)后（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），長期目標(biāo)血壓130/80 mmHg是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）[25]。

精神障礙及癲癇與手術(shù)騷擾額葉、顳葉相關(guān)，本組患者經(jīng)治療后癥狀均得到控制，但住院時間延長，癲癇和精神障礙常導(dǎo)致患者不能配合治療，并引起患者家屬恐慌焦慮，增加醫(yī)護工作難度，因此應(yīng)引起重視積極處理，對侵及額葉、顳葉的腫瘤，圍術(shù)期應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，對于患者的精神障礙，可應(yīng)用艾地苯醌、奧氮平等藥物，必要時請精神科協(xié)助治療。

綜上所述，本研究探討巨大腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥與圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，腦膜瘤遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素如腫瘤復(fù)發(fā)等[26]不在討論范圍，結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果及臨床情況，患者年齡大、腫瘤未全切是造成手術(shù)并發(fā)癥的危險因素，重度腦水腫、顱內(nèi)出血是影響圍術(shù)期預(yù)后的危險因素，術(shù)前科學(xué)的評估、術(shù)中精細(xì)的操作及合理的圍術(shù)期管理可以預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，減少圍術(shù)期不良轉(zhuǎn)歸。

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（收稿日期：2017-02-25 本文編輯：蘇 暢）