米玉玲++胡興勝+王子平++朱以香

[摘要] 目的 分析手術(shù)切除的老年非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的預(yù)后因素對(duì)其生存的影響。 方法 回顧性分析2003年8月～2011年8月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院82例Ⅰ～ⅢA期完全切除術(shù)后的老年（≥65歲）非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料。采用COX回歸模型分析臨床特征和預(yù)后之間的關(guān)系。 結(jié)果 中位無腫瘤復(fù)發(fā)生存時(shí)間（DFS）為38.28個(gè)月（95%CI：15.583～60.967）。1、2、5年無腫瘤復(fù)發(fā)率分別為73.2%、57.3%、35.4%。COX回歸分析結(jié)果顯示，影響預(yù)后的獨(dú)立因素包括病理類型、淋巴結(jié)侵犯情況及是否行輔助化療（P < 0.05）。 結(jié)論 病理類型、淋巴結(jié)侵犯程度及是否行輔助化療是老年NSCLC的獨(dú)立預(yù)后因素。

[關(guān)鍵詞] 老年；非小細(xì)胞肺癌；無腫瘤復(fù)發(fā)生存時(shí)間；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0084-04

Retrospective analysis of prognostic factors in elderly patients with stage Ⅰ-ⅢA non-small cell lungcancer after radical resection

MI Yuling1 HU Xingsheng1 WANG Ziping2 ZHU Yixiang1

1.National Cancer Center Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College， Beijing 100021， China； 2.Peking University Cancer Hospital， Beijing 100142， China

[Abstract] Objective To identify prognostic factors associated with survival in elderly patients with non-small cell lung cancer （NSCLC） after radical resection. Methods From August 2003 to August 2011， in Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College， the clinical data of 82 elderly patients （≥65 years old） with pathologic stage Ⅰ-ⅢA underwent radical resection were retrospective analyzed. And the correlation between clinical characteristics and prognostic factors was evaluated by Cox proportional hazards regression analysis. Results The median of DFS was 38.28 months （95% CI： 15.583-60.967 months）. 1， 2， 5-year DFS rates were 73.2%，57.3% and 35.4%， respectively. Cox regression analysis showed： pathological type， lymph node involvement and ACT status were identified as the independent factors influenced the prognosis （P < 0.05）. Conclusion Pathological type， lymph node involvement and ACT status are identified as the independent factors influencing the prognosis of NSCLC elderly patients.

[Key words] Elderly； Non-small cell lung cancer； Disease-free survival； Prognosis

肺癌是全球發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤[1]，研究表明，在新確診的肺癌患者中，50%年齡超過65歲[2]。對(duì)于老年肺癌患者，大多數(shù)未能得到有效的治療。在一項(xiàng)薈萃分析中，納入了3324例年齡≥65歲的Ⅱ～ⅢA期的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，結(jié)果顯示術(shù)后行輔助化療（ACT）可減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也將增加不良事件發(fā)生率[3]。雖然很多研究表明，ACT在老年患者中也能明顯獲益[4-5]。但是，對(duì)于老年肺癌患者術(shù)后是否行ACT，仍存在爭(zhēng)議。本研究分析了手術(shù)切除后的老年NSCLC患者臨床資料，并對(duì)其預(yù)后因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003年8月～2011年8月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院82例Ⅰ～ⅢA期完全切除術(shù)后的老年（≥65歲）非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料。一般資料包括：年齡、性別、吸煙狀況、體力狀況，合并癥、病理類型、分化程度、原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)受累情況（N）、臨床分期、手術(shù)方式、是否行輔助放療、是否行ACT、ACT方案及化療周期等。體力狀況采用Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。合并癥根據(jù)查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[7]?；煼桨妇鶠橥昝绹鴩⒕C合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦方案，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②腫瘤病灶，已行根治性手術(shù)切除治療，病理明確；③按照IASLC第8版NSCLC TNM臨床分期標(biāo)準(zhǔn)明確分期的NSCLC（Ⅰ～ⅢA期）[6]；④臨床及生存資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)、病理分期不明或欠缺的病例；②T或N分期不明的病例；③手術(shù)前接受過新輔助化療或放療的病例。

1.2 方法

針對(duì)收集的老年NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行預(yù)后因素的分析，主要研究終點(diǎn)為無腫瘤復(fù)發(fā)生存期（DFS），其定義為手術(shù)時(shí)間至有證據(jù)顯示腫瘤復(fù)發(fā)或任何原因?qū)е滤劳鲋g的時(shí)間間隔。采用查閱病歷、信訪和電話隨訪等相結(jié)合的方式，隨訪至患者死亡或截止日期。對(duì)于失訪及未登記死亡日期的患者，以病歷記錄的最后日期或最后隨訪日期代替死亡日期，在生存分析中按照刪失數(shù)據(jù)處理。次要研究終點(diǎn)為1、2、5年無腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Kaplan-Meier檢驗(yàn)和壽命表法分別對(duì)生存時(shí)間的分布情況及1～5年無腫瘤復(fù)發(fā)率進(jìn)行描述。以DFS為因變量，一般資料等臨床參數(shù)為自變量，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行單因素分析。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素和臨床關(guān)注的因素進(jìn)一步行多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及95%置信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

隨訪截止至2015年6月，中位隨訪時(shí)間為42.5個(gè)月（3.0～107.2個(gè)月），82例NSCLC患者中，失訪3例，共有52例達(dá)到研究終點(diǎn)，中位DFS為38.28個(gè)月（95%CI：15.583～60.967）。1、2、3、4、5年無腫瘤復(fù)發(fā)率分別為73.2%、57.3%、51.2%、43.9%、35.4%。

2.2 單因素生存分析結(jié)果

在單因素分析中，鱗癌較非鱗癌預(yù)后好（P = 0.014，HR = 0.482）。N2較N0預(yù)后差（P=0.012，HR 2.274）。相對(duì)于未行ACT，行ACT預(yù)后較好（P = 0.005，HR = 0.305）。而且，除培美曲塞方案外，其余三個(gè)方案均能明顯獲益（P < 0.05）。此外，4個(gè)化療周期較少于4個(gè)預(yù)后更佳（P = 0.011，HR = 0.366）。見表2。

2.3 多因素生存分析結(jié)果

在多因素分析中，鱗癌較非鱗癌預(yù)后好（P = 0.002，HR = 0.356）。N2較N0預(yù)后差（P = 0.003，HR = 3.260）。行ACT能延長(zhǎng)DFS，且長(zhǎng)春瑞濱（P = 0.003）、吉西他濱（P = 0.000）、紫杉醇（P = 0.001）及培美曲塞（P = 0.009）等任一方案均能獲益。而分化程度、T、手術(shù)方式、是否行輔助放療及化療周期則對(duì)預(yù)后無明顯影響（P > 0.05）。見表3。

3 討論

肺癌大多數(shù)在確診時(shí)已為晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。但是對(duì)分期為Ⅰ～ⅢA期NSCLC，外科治療無疑是最佳選擇[8]。研究表明[9]，可完全切除的Ⅱ～ⅢA期的NSCLC期患者行ACT可顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間。而對(duì)ⅠB期，伴有低分化、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑大于4 m、臟層胸膜受累及淋巴結(jié)清掃不充分等高危風(fēng)險(xiǎn)因素的NSCLC患者，也可從ACT中獲益[10-11]。大量研究證實(shí)[4，12-14]，即使在老年患者，ACT依然可行。Ganti等[4]的研究顯示，老年患者（HR = 0.79）和青年患者（HR = 0.81）行術(shù)后ACT均可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，且二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究也證實(shí)老年NSCLC患者行ACT較未行ACT可延長(zhǎng)DFS（P = 0.005）。并且，長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、培美曲塞等任意方案均能使患者獲益（P < 0.05）。

對(duì)于ACT周期數(shù)，一般推薦4個(gè)。本研究中，單因素分析顯示，化療周期達(dá)到4個(gè)的患者較少于4個(gè)的患者具有更長(zhǎng)的DFS。但是，經(jīng)多因素分析后，本研究發(fā)現(xiàn)化療周期數(shù)不是獨(dú)立預(yù)后因素（P = 0.391），這可能與81.7%的患者均接受了4個(gè)周期的化療，<4個(gè)化療周期的患者所占比例較少，經(jīng)多種因素綜合作用后被抵消了。

NSCLC的預(yù)后還受其他諸多因素影響。既往相關(guān)研究表明[3，15-18]，KPS評(píng)分、臨床分期、手術(shù)方式及原發(fā)灶放療等因素均可影響預(yù)后。但在本研究中，體力狀況、合并癥對(duì)預(yù)后均無明顯影響。這可能與本研究所納入病例大多數(shù)體力狀況較好，合并癥較少有關(guān)。另外，本研究中，T、臨床分期、分化程度、手術(shù)方式、術(shù)后是否行放療亦不是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而病理類型、是否行ACT及化療周期數(shù)對(duì)預(yù)后均有顯著的影響（P < 0.05）。其中，鱗癌較非鱗癌預(yù)后好（單因素和多因素的P值分別為0.014和0.002），這可能與未行ACT病例中鱗癌所占比例較少有關(guān)（未行輔助化療者共8例，鱗癌2例，腺癌6例）。而N2較N0預(yù)后差（P < 0.01）。一項(xiàng)薈萃分析顯示[19]，對(duì)于N0～N1的患者，術(shù)后行放射治療使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加21%（P = 0.001），而局部復(fù)發(fā)生存率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率無明顯改善。但是對(duì)于局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的N2患者，ACT后行輔助放療可延長(zhǎng)生存時(shí)間[20-21]。

本組數(shù)據(jù)的中位DFS為38.28個(gè)月。近3/4患者1年內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，超過一半患者3年內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而5年內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者更是超過了1/3。這預(yù)示著，可完全手術(shù)切除的老年NSCLC患者術(shù)后行ACT可以顯著延長(zhǎng)無腫瘤復(fù)發(fā)生存期。但本研究為回顧性病例分析，入組病例數(shù)有限，研究結(jié)論仍需要進(jìn)一步的大樣本、隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究來驗(yàn)證。

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（收稿日期：2017-03-12 本文編輯：蘇 暢）