李楠++閆丹

[摘要] 目的 分析妊娠期糖尿病患者血脂控制適宜范圍。 方法 選擇2015年8月～2017年2月在北京市通州區(qū)婦幼保健院規(guī)律孕檢并分娩、血糖控制滿意的妊娠期糖尿病患者1909例作為研究對(duì)象，排除妊娠期高血壓疾病、巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、雙胎妊娠、早產(chǎn)以及資料不全者，分別于孕28～30周、孕37周～分娩前應(yīng)用羅氏cobas c311全自動(dòng)生化儀監(jiān)測(cè)血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，探討妊娠期糖尿病患者血脂控制適宜范圍。 結(jié)果 妊娠期糖尿病患者孕28～30周（晚孕早期）血脂控制范圍：TC 4.43～6.62 mmol/L，TG 1.09～3.71 mmol/L，HDL-C 1.35～2.54 mmol/L，LDL-C 2.01～4.51 mmol/L；孕37周～分娩前（晚孕期）血脂控制范圍：TC 4.68～8.23 mmol/L，TG 1.68～5.02 mmol/L，HDL-C 1.28～2.57 mmol/L，LDL-C 2.27～5.35 mmol/L。 結(jié)論 在妊娠期糖尿病患者的管理過(guò)程中，在監(jiān)測(cè)血糖的同時(shí)，應(yīng)重視血脂水平的監(jiān)測(cè)，并控制其在適宜范圍，從而減少母兒并發(fā)癥，并且對(duì)妊娠期糖尿病患者的孕期保健及臨床工作的指導(dǎo)有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿?。谎?；參考范圍

[中圖分類號(hào)] R714.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0069-04

Study on the suitable range of blood lipid control in patients with gestational diabetes mellitus

LI Nan1 YAN Dan2

Beijing Tongzhou Maternal and Child Health Hospital， Beijing 101100， China

[Abstract] Objective To analyze the suitable range of blood lipid control in patients with gestational diabetes mellitus. Methods From August 2015 to February 2017 in Beijing Tongzhou Maternal and Child Health Hospital， 1909 cases of patients with gestational diabetes mellitus were selected as research objects， excluded hypertensive disorder complicating pregnancy， fetal macrosomia， fetal growth restriction， twin pregnancy， premature delivery and insufficient information pregnant women. The total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterin （HDL-C）， low density lipoprotein cholesterin （LDL-C） were measured by Roche cobas c311 automatic biochemical analyzer in 28-30 weeks of pregnancy and 37 weeks of pregnancy-before delivery. The suitable range of blood lipid control in patients with gestational diabetes mellitus were provided. Results The suitable range of blood lipid control in pregnant women with gestational diabetes mellitus in 28-30 weeks of pregnancy as follow： TC 4.43-6.62 mmol/L， TG 1.09-3.71 mmol/L， HDL-C 1.35-2.54 mmol/L， LDL-C 2.01-4.51 mmol/L； in 37 weeks of pregnancy-before delivery as follow： TC 4.68-8.23 mmol/L， TG 1.68-5.02 mmol/L， HDL-C 1.28-2.57 mmol/L， LDL-C 2.27-5.35 mmol/L. Conclusion In the process of management of patients with gestational diabetes， should pay attention to monitoring blood lipid levels and control in the appropriate range at the same time of blood glucose monitoring， so as to reduce the complications of mothers and infants， and it has important significance for prenatal care and clinical guidance.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Blood lipid； Reference range

孕婦血脂水平異常升高與妊娠期常見(jiàn)疾病的發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)胎兒與新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育亦會(huì)產(chǎn)生不良影響[1]，因此，對(duì)于我國(guó)無(wú)合并癥孕婦血脂正常參考范圍的制訂，國(guó)內(nèi)已有了大量相關(guān)研究。妊娠期糖尿病患者存在著胰島素抵抗，同時(shí)又受胎盤(pán)分泌激素的影響，在糖代謝紊亂的同時(shí)，常伴有血脂代謝紊亂的發(fā)生[2]。即使血糖控制滿意的妊娠期糖尿病患者，胰島素抵抗程度及血脂水平仍會(huì)較正常孕婦升高[3-4]。而妊娠期糖尿病患者血脂異常升高與妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、手術(shù)產(chǎn)、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有著密切關(guān)系[5]，且對(duì)新生兒腎臟功能有不良影響[6]。因此，在妊娠期糖尿病的管理過(guò)程中，對(duì)于血脂的監(jiān)測(cè)尤為重要。但是對(duì)于妊娠期糖尿病患者的血脂控制標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)回顧性分析血糖控制滿意且無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)的妊娠期糖尿病患者血脂水平，旨在探討妊娠期糖尿病患者在經(jīng)過(guò)規(guī)范化管理后的晚孕早期以及晚孕期的血脂控制標(biāo)準(zhǔn)，從而為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2017年2月在北京市通州區(qū)婦幼保健院規(guī)律孕檢并分娩、血糖控制滿意的妊娠期糖尿病患者1909例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往身體健康，無(wú)肝、腎、高脂血癥及內(nèi)分泌疾??；②單胎妊娠，無(wú)妊娠期高血壓；③新生兒出生體重為2500～4000 g；④所有孕婦均為孕足月分娩，無(wú)早產(chǎn)；⑤血糖控制滿意：空腹及餐前30 min血糖為3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖為4.4～6.7 mmol/L；⑥孕期除服用孕期推薦量鐵、鈣及維生素外，無(wú)服用其他藥物及煙酒史，資料完整。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年7月1日發(fā)布的中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS311-2011），孕早期行空腹血糖檢查篩查糖尿病合并妊娠，孕24周開(kāi)始進(jìn)行口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹、服糖后1 h、服糖后2 h靜脈血漿血糖分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)界值即診為妊娠期糖尿病。

1.3 檢測(cè)方法及儀器

分別于孕28～30周（晚孕早期）、孕37周～分娩前（晚孕期）抽取孕婦清晨空腹靜脈血，測(cè)定其血脂水平，包括血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。受檢者采血前均需禁食8 h。收集血樣標(biāo)本后立即分離血清，4 h內(nèi)做完分析項(xiàng)目。儀器采用羅氏cobas c311全自動(dòng)生化儀，試劑選用羅氏公司生產(chǎn)試劑，每日檢測(cè)保證在檢測(cè)系統(tǒng)校準(zhǔn)合格、室內(nèi)質(zhì)控通過(guò)的前提下進(jìn)行。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

全部數(shù)據(jù)輸入Excel表，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，采用描述統(tǒng)計(jì)方法，得出妊娠期糖尿病患者血脂的5%百分位數(shù)及95%百分位數(shù)界值，作為妊娠期糖尿病患者血脂控制適宜范圍。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病患者的基本情況

本研究妊娠期糖尿病患者年齡平均為（28.6±4.1）歲；平均BMI為（23.1±3.3）kg/m2；新生兒體重平均為（3415.6±460.7）g；孕次：1次985例（51.6%），2次472例（24.7%），≥3次452例（23.7%）；既往產(chǎn)次：0次1481例（77.6%），1次378例（19.8%），2次50例（2.6%）。

2.2 妊娠期糖尿病患者血脂控制范圍

孕37周后血清TC、TG、LDH-C水平較孕28～30周明顯升高，而HDL-C在孕37周后較孕28～30周有所下降。妊娠期糖尿病患者孕28～30周（晚孕早期）血脂控制范圍：TC 4.43～6.62 mmol/L，TG 1.09～3.71 mmol/L，HDL-C 1.35～2.54 mmol/L，LDL-C 2.01～4.51 mmol/L；孕37周～分娩前（晚孕期）血脂控制范圍：TC 4.68～8.23 mmol/L，TG 1.68～5.02 mmol/L，HDL-C 1.28～2.57 mmol/L，LDL-C 2.27～5.35 mmol/L。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 正常妊娠期孕婦血脂水平的變化

血脂是血漿中脂類的總稱，其組成成分復(fù)雜，主要由TG、磷脂、膽固醇、膽固醇酯與非酯化脂肪酸等構(gòu)成，其中TG和膽固醇是血脂中最主要的組成成分[7]。血脂是人體的重要營(yíng)養(yǎng)素，是細(xì)胞基礎(chǔ)代謝的必需物質(zhì)，攝入不足和過(guò)量都會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生疾病[8]。正常妊娠期間，為適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要，孕婦體內(nèi)會(huì)發(fā)生一系列的代謝變化，尤以糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝變化為著[9-10]。孕婦在妊娠期腸道對(duì)脂肪的吸收能力增強(qiáng)，在整個(gè)孕期血清TG水平較非孕期增加2～4倍，總膽固醇水平增加25%～50%[11]。孕婦妊娠期間血脂水平逐漸升高是為適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需，血脂升高能夠幫助胎兒從母體血液中獲得足夠的脂類物質(zhì)。由于孕期體內(nèi)雌激素及孕酮的水平升高，使得脂肪組織降解能力增強(qiáng)，肝臟合成PG水平升高，同時(shí)肝臟脂蛋白酶（LPL）、膽固醇卵磷脂?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）的活性下降，對(duì)內(nèi)源性脂質(zhì)代謝減弱，促使妊娠期血脂水平升高，脂肪代謝增強(qiáng)，母體對(duì)糖原的消耗減少，而動(dòng)員體內(nèi)游離脂肪酸（FFA）分解，提供的能量有利于胎兒的正常發(fā)育生長(zhǎng)，同時(shí)為妊娠期、分娩期及產(chǎn)后哺乳儲(chǔ)備足夠的能量[12]。因此，妊娠期婦女的高血脂水平有積極意義。研究表明，血脂水平從妊娠9～13周開(kāi)始升高，隨妊娠進(jìn)展逐漸上升，31～36周達(dá)到高峰，維持高水平至分娩，于產(chǎn)后24 h顯著下降，4～6周后恢復(fù)正常水平[13]。然而，妊娠期血脂水平的升高如果超過(guò)一定限度，將增加血液的黏稠度，使血脂沉積于胎盤(pán)的血管壁，同時(shí)伴有過(guò)氧化產(chǎn)物的增高，還可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，并影響凝血系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)功能，損傷進(jìn)一步發(fā)展，則可能出現(xiàn)一系列的孕期并發(fā)癥。因此，國(guó)內(nèi)一些研究提出了正常妊娠期的血脂參考范圍。馬海會(huì)等[9]提出正常妊娠早、中、晚孕期的血脂參考值范圍，早孕期：TC<5.05 mmol/L，TG<1.59 mmol/L，HDL-C>2.05 mmol/L，LDL-C<2.60 mmol/L；中孕期：TC<6.81 mmol/L，TG<3.06 mmol/L，HDL-C>2.26 mmol/L，LDL-C<4.02 mmol/L；晚孕期TC<7.07 mmol/L，TG<3.80 mmol/L，HDL-C>2.17 mmol/L，LDL-C<4.15 mmol/L。但因樣本量不足，結(jié)果尚不能成為臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于正常妊娠期血脂參考標(biāo)準(zhǔn)仍有待研究。

3.2 妊娠期糖尿病患者血脂的變化特點(diǎn)

妊娠期糖尿病患者主要表現(xiàn)為糖代謝紊亂、脂肪代謝障礙、高胰島素血癥和胰島素抵抗等。由于妊娠期糖尿病患者胰島素抵抗作用加劇，使得脂蛋白脂肪酶活性下降，不能充分水解極低密度脂蛋白中的TG從而致使LDL-C、TG水平增高。同時(shí)，由于胰島素抵抗作用加劇和/或胰島素分泌不足，胰高血糖素增加，脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，血液非酯化脂肪酸水平的升高，肝臟合成極低密度脂蛋白增多，進(jìn)一步使TG及LDL-C濃度增高[14]。對(duì)于妊娠期糖尿病的孕婦，研究表明，其與正常孕婦比較血脂水平自孕8周后即開(kāi)始明顯升高，TC、TG、LDL-C水平更高，HDL-C水平更低，而這種脂代謝的變化特點(diǎn)與胰島素抵抗有關(guān)[15-16]。由于妊娠期胎盤(pán)分泌的雌激素以及黃體酮隨著妊娠月份的增長(zhǎng)而不斷升高，使脂肪組織的降解能力增加，肝臟合成TG升高，妊娠期糖尿病患者孕晚期血TC、TG、LDL-C水平較早孕期明顯升高，且明顯高于正常妊娠者。胰島素是體內(nèi)調(diào)節(jié)代謝的重要激素，可顯著抑制脂肪酶活性及脂肪組織釋放游離脂肪酸，具有調(diào)節(jié)血脂的作用[17-18]。妊娠期糖尿病及糖耐量異常孕婦存在胰島素抵抗，同時(shí)又受胎盤(pán)分泌激素的影響，故在糖代謝紊亂的同時(shí)，常并發(fā)血脂代謝紊亂，導(dǎo)致血脂異常升高。

3.3 妊娠期糖尿病患者血脂監(jiān)測(cè)及制訂控制適宜范圍的意義

妊娠期糖尿病患者血脂異常升高與妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、手術(shù)產(chǎn)、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有密切關(guān)系，且機(jī)體異常升高的血糖、血脂可持續(xù)通過(guò)胎盤(pán)，引起胎兒的血糖、血脂異常升高并刺激胎兒體內(nèi)胰島素的分泌增加，致使胎兒高胰島素血癥的發(fā)生。孕婦血脂水平異常升高則會(huì)對(duì)胎兒與新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成諸多不良影響。有報(bào)道母體血脂水平與新生兒體重呈正比例，孕期血脂水平越高，巨大兒出生率越高[19-23]。而巨大兒是兒童肥胖的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，兒童期的肥胖現(xiàn)象與多種疾病相關(guān)，往往容易導(dǎo)致成年后高血壓、高脂血、脂肪肝與動(dòng)脈硬化等疾病的產(chǎn)生，造成成年期發(fā)病。在目前的臨床工作中，經(jīng)過(guò)管理的妊娠期糖尿病患者在孕28～30周所測(cè)得的血脂水平仍然處于高水平，子癇前期、早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率仍高于正常妊娠人群。因此，在妊娠期糖尿病的規(guī)范化管理過(guò)程中，在監(jiān)測(cè)血糖的同時(shí)，應(yīng)重視血脂水平的監(jiān)測(cè)，制訂血脂控制標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。然而目前雖有一些研究提出妊娠期血脂的正常參考值范圍，但并無(wú)統(tǒng)一的妊娠期血脂控制標(biāo)準(zhǔn)，更無(wú)關(guān)于妊娠期糖尿病血脂控制標(biāo)準(zhǔn)的參考。本研究顯示，妊娠期糖尿病患者孕28～30周（晚孕早期）血脂控制范圍：TC 4.43～6.62 mmol/L，TG 1.09～3.71 mmol/L，HDL-C 1.35～2.54 mmol/L，LDL-C 2.01～4.51 mmol/L；孕37周～分娩前（晚孕期）血脂控制范圍：TC 4.68～8.23 mmol/L，TG 1.68～5.02 mmol/L，HDL-C 1.28～2.57 mmol/L，LDL-C 2.27～5.35 mmol/L。提示在此范圍內(nèi)的血脂水平母兒結(jié)局良好。

綜上所述，制訂妊娠期糖尿病患者孕期血脂控制適宜范圍，并對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血脂監(jiān)測(cè)及相應(yīng)指導(dǎo)是十分重要的。但本研究樣本收集范圍有限，如能在全國(guó)范圍內(nèi)采取多中心、大樣本研究，制訂出中國(guó)妊娠期糖尿病患者不同妊娠時(shí)期血脂參考值范圍，并對(duì)合并妊娠期糖尿病血脂異常人群進(jìn)行針對(duì)性的飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、制訂飲食食譜，必要時(shí)予以藥物治療，將對(duì)提高母兒生存率及生存質(zhì)量、減少妊娠并發(fā)生的發(fā)生、改善母兒結(jié)局有著重要的臨床意義。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：程 銘）