艾克拜爾·哈里克+++逯霞+++木塔力甫·努熱合買(mǎi)提+++許健+++閆寶鋒+++買(mǎi)爾阿芭++許菊芳+++欒新平

[摘要] 目的 比較研究肌電圖引導(dǎo)下A型肉毒素與選擇性脊神經(jīng)后根切斷（SPR）術(shù)治療痙攣型腦癱的效果。 方法 回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦癱中心2015年12月～2016年6月收治的40例痙攣型腦癱患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和觀察組；其中對(duì)照組20例，采取肌電圖引導(dǎo)下A型肉毒素治療；觀察組20例，采取SPR術(shù)治療；對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)的綜合痙攣量表（CSS）和粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（GMFM）評(píng)分。 結(jié)果 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組治療2周后CSS評(píng)分開(kāi)始明顯降低，而對(duì)照組治療1個(gè)月后CSS評(píng)分開(kāi)始降低；觀察組治療2周，1、3、6個(gè)月后CSS評(píng)分均低于對(duì)照組，降低程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組治療1個(gè)月后GMFM評(píng)分開(kāi)始升高，對(duì)照組治療3個(gè)月后GMFM評(píng)分開(kāi)始升高；觀察組治療1、3、6個(gè)月后GMFM評(píng)分均高于對(duì)照組，升高程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者治療1、3個(gè)月后的小腿三頭肌MAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且觀察組患者治療1、3個(gè)月后的小腿三頭肌MAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 肌電圖引導(dǎo)下A型肉毒素與SPR術(shù)治療痙攣型腦癱的效果顯著，安全性高，在嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，后者在緩解肌肉痙攣、提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)能力方面較前者更具有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 痙攣型腦癱；肌電圖；A型肉毒素；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0054-04

Cerebral Palsy Center， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Objective To study the effect of electromyography-guided botulinum toxin type A and selective posterior rhizotomy （SPR） for treatment of spastic cerebral palsy. Methods The clinical data of 40 patients with spastic cerebral palsy were retrospectively analyzed from December 2015 to June 2016 in the Cerebral Palsy Center， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University. According to the treatment method， these patients were divided into the observation group and the control group. There were 20 cases treated with electromyogram-guided botulinum toxin type A in the control group. And there were 20 cases treated with SPR in the observation group. The postoperative complications， the comprehensive spasticity scale （CSS） and the gross motor function scale （GMFM） at different time before and after treatment were compared between the two groups. Results There was no statistical significance between two groups （P > 0.05）. Two weeks after treatment， the CSS score in the observation group began to decrease. One month after treatment， the CSS score in the control group began to decline. At 2 weeks， 1 month， 3 months and 6 months after treatment， the scores of CSS in the observation group were significantly lower than those in the control group and decreased degree in the observation group were more than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. One month after treatment， the GMFM score in the observation group began to increase. Three months after treatment， the GMFM score in the control group began to increase. At 1 month， 3 months and 6 months after treatment， the GMFM score in the observation group were significantly more than those in the control group and increased degree in the observation group were more than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. At 1 month and 3 months after treatment， MAS score for triceps surae and the motion of ankle-joint were significantly improvement compared with those before treatment （P < 0.05）， and the improvement for MAS score of triceps surae and the motion of ankle-joint in the observation group were more than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Electromyography guided botulinum toxin type A and SPR for treatment of spastic cerebral palsy are effective and safe. Based on strict operative indications， the latter has advantages of relieving muscle spasm and improving the children's motor capacity.

[Key words] Spastic cerebral palsy； Electromyography； Botulinum toxin type A； Selective posterior rhizotomy

腦癱是指患兒在大腦未發(fā)育成熟階段發(fā)生腦損傷，導(dǎo)致以活動(dòng)障礙為特征的運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群[1]。對(duì)于痙攣型腦癱的治療，重點(diǎn)是解除痙攣、提高活動(dòng)功能。研究證明，A型肉毒素具有松弛肌肉、降低肌張力、改善肌肉痙攣和糾正異常姿勢(shì)等作用，治療痙攣型腦癱的效果確切，安全性高[2-3]。同時(shí)，肌電圖引導(dǎo)下注射A型肉毒素，可準(zhǔn)確控制使用劑量，縮小用藥范圍，提高安全性。近年來(lái)，選擇性脊神經(jīng)后根切斷（selective posterior rhizotomy，SPR）術(shù)亦用于治療痙攣型腦癱，可充分解除肌肉痙攣，提高痙攣型腦癱的療效。本研究旨在比較肌電圖引導(dǎo)下A型肉毒素與SPR術(shù)治療痙攣型腦癱的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦癱中心2015年12月～2016年6月收治的40例痙攣型腦癱患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。對(duì)照組中，男12例、女8例；年齡為1～12歲，平均（3.4±1.5）歲；痙攣情況：雙癱5例、四肢癱8例、偏癱7例；運(yùn)動(dòng)障礙程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)7例；腦癱兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分為（51.6±9.3）分；觀察組中，男13例、女7例；年齡2～13歲，平均（3.6±1.2）歲；痙攣情況：雙癱6例、四肢癱9例、偏癱5例；運(yùn)動(dòng)障礙程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ級(jí)7例；腦癱兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分（51.4±9.2）分。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法

對(duì)照組采取肌電圖引導(dǎo)下A型肉毒素（生產(chǎn)單位：蘭州生物制品研究所；規(guī)格：每瓶含50 U；批號(hào)：1514257）治療，根據(jù)患者的解剖位置進(jìn)行定位，確定所選肌肉后，將注射針插入肌腹處，在氯胺酮的肌松作用下，利用肌電圖探針，以肌電圖最大轉(zhuǎn)折點(diǎn)作為注射點(diǎn)，并使用龍膽紫標(biāo)記；在肌肉注射點(diǎn)區(qū)域選擇2～3個(gè)位點(diǎn)注射A型肉毒素，每個(gè)注射位點(diǎn)相隔2.5 cm左右，在局部消毒后，進(jìn)針，在確保不會(huì)注入血管的情況下，注射A型肉毒素，根據(jù)20 U/kg確定A型肉毒素的使用劑量，每個(gè)注射點(diǎn)最大使用劑量為50 U，每次總量不超過(guò)200 U；在術(shù)中配備腎上腺素、氣管插管等，并密切觀察患者的生命體征、肌力、肌張力等情況，術(shù)后給予康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組采取SPR術(shù)治療，在全身麻醉成功后，取俯臥體位，墊空腹部，于棘突上后正中作切口，逐層切開(kāi)至推板以上肌肉，并使用生理鹽水浸潤(rùn)后，進(jìn)一步切開(kāi)皮膚至棘突，將棘突兩側(cè)的皮膚剝離，顯露推板，使用牽開(kāi)器將手術(shù)切口處牽開(kāi)，充分暴露術(shù)野后，使用咬骨鉗咬除相應(yīng)棘突和推板，暴露硬脊膜，并雙排懸吊，切開(kāi)硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，暴露馬尾神經(jīng)叢，根據(jù)解剖關(guān)系、物理刺激鑒別脊神經(jīng)根，并挑起、固定神經(jīng)后根，使用手術(shù)顯微鏡觀察，分為2或3束，分別使用神經(jīng)刺激儀刺激，根據(jù)閾值選出最靈敏、低反應(yīng)的分束，并切除13 mm左右，使用冰凍生理鹽水沖洗，用可吸收線(xiàn)縫合切開(kāi)的硬膜、蛛網(wǎng)膜，術(shù)后將地塞米松注入硬膜腔內(nèi)，給予抗感染、引流等術(shù)后處理，包扎切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，以低熱、肌肉疼痛、一過(guò)性頭痛、一過(guò)性痙攣加重、錐體外系癥狀加重、痙攣復(fù)發(fā)、腰部乏力等為主。治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)的綜合痙攣量表（compopsite spasticity scale，CSS）和粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（gross motor function measure，GMFM）評(píng)分。其中CSS評(píng)分內(nèi)容包括跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力、踝陣攣3項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容分別計(jì)分，其中無(wú)痙攣、輕度痙攣、中度痙攣、重度痙攣分別賦予<7分、7～9分、10～12分、13～16分；GMFM評(píng)分內(nèi)容包括：臥位和翻身0～51分、坐位0～60分、爬和跪0～42分、站立0～39分、走跑跳0～72分，GMFM評(píng)分越高，說(shuō)明粗大運(yùn)動(dòng)功能越好[4-5]。對(duì)痙攣型腦癱患兒的小腿三頭肌痙攣改善程度進(jìn)行評(píng)估，采用改良Ashworth痙攣評(píng)定量表（MAS評(píng)分）評(píng)估肌張力變化，同時(shí)測(cè)量踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，MAS評(píng)分的0～Ⅳ級(jí)分別量化為0～5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組治療后出現(xiàn)低熱8例、肌肉疼痛4例，經(jīng)對(duì)癥處理后顯著緩解，無(wú)出現(xiàn)全身肌無(wú)力、全身中毒或過(guò)敏反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為60.00%（12/20）；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性頭痛6例、一過(guò)性痙攣加重2例、錐體外系癥狀加重3例，且預(yù)后觀察過(guò)程中，痙攣復(fù)發(fā)1例、腰部乏力2例，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為70.00%（14/20）；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者CSS評(píng)分對(duì)比

觀察組治療2周后CSS評(píng)分開(kāi)始明顯降低，而對(duì)照組治療1個(gè)月后CSS評(píng)分開(kāi)始降低；觀察組治療2周，1、3、6個(gè)月后CSS評(píng)分均低于對(duì)照組，降低程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者GMFM評(píng)分對(duì)比

觀察組治療1個(gè)月后GMFM評(píng)分開(kāi)始升高，對(duì)照組治療3個(gè)月后GMFM評(píng)分開(kāi)始升高；觀察組治療1、3、6個(gè)月后GMFM評(píng)分均高于對(duì)照組，升高程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者小腿三頭肌痙攣改善程度對(duì)比

兩組患者治療1、3個(gè)月后小腿三頭肌MAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；但觀察組患者治療1、3個(gè)月后的小腿三頭肌MAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

痙攣型腦癱是最常見(jiàn)的腦癱類(lèi)型之一，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙及姿勢(shì)異常[6]。如何解除肌肉痙攣是提高痙攣型腦癱療效的關(guān)鍵。肉毒素是一種具有神經(jīng)毒性的毒素，可抑制乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌肉遲緩性麻痹，而A型肉毒素作為毒性最強(qiáng)、穩(wěn)定性最好的肉毒素，解痙作用強(qiáng)[7-8]。研究表明，A型肉毒素可改善大鼠的神經(jīng)行為，改善病變肌肉的超微結(jié)構(gòu)[9]。Germany等[10]研究指出，A型肉毒素與突軸膽堿能神經(jīng)終板相結(jié)合后，可降低神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿水平，對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)肌肉松弛、解除肌肉痙攣具有重要作用。

研究認(rèn)為，A型肉毒素治療痙攣型腦癱的關(guān)鍵在于如何確定注射靶肌肉[11]。肌電圖引導(dǎo)對(duì)于指導(dǎo)肌肉注射靶肌肉治療痙攣型腦癱具有重要作用，可提高A型肉毒素治療的選擇性[12]。在本研究中，對(duì)照組患者嚴(yán)格控制A型肉毒素的使用劑量，治療1個(gè)月或3個(gè)月后各組療效指標(biāo)均顯著改善，雖無(wú)出現(xiàn)全身肌無(wú)力、全身中毒或過(guò)敏反應(yīng)；但低熱、肌肉疼痛等不良反應(yīng)較為常見(jiàn)。有研究認(rèn)為，肌肉注射A型肉毒素并不直接提高痙攣型腦癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，雖能有效緩解肌肉痙攣，但肌肉痙攣復(fù)發(fā)率較高，且解除肌肉痙攣所需時(shí)間較長(zhǎng)，療效緩慢[13-14]；本研究中，觀察組治療2周后CSS評(píng)分開(kāi)始明顯降低，而對(duì)照組治療1個(gè)月后CSS評(píng)分開(kāi)始降低，觀察組治療1個(gè)月后GMFM評(píng)分開(kāi)始升高，對(duì)照組治療3個(gè)月后GMFM評(píng)分開(kāi)始升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

近年來(lái)，SPR術(shù)用于治療痙攣型腦癱，術(shù)后并發(fā)癥是影響療效的重要因素。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥以一過(guò)性頭痛、一過(guò)性痙攣加重、錐體外系癥狀加重等較為常見(jiàn)，且預(yù)后觀察過(guò)程中，痙攣復(fù)發(fā)1例、腰部乏力2例，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后癥狀消失，提示SPR術(shù)治療痙攣型腦癱的安全性高。SPR術(shù)治療痙攣型腦癱的目的旨在切斷Ia類(lèi)纖維出入的途徑，降低α、β運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，達(dá)到解除痙攣的治療目的[15-17]。在SPR術(shù)治療痙攣型腦癱過(guò)程中，可選擇性切斷脊神經(jīng)后根，并處理脊神經(jīng)后根，調(diào)整肌肉張力，促進(jìn)痙攣肌肉的肌張力恢復(fù)至正常水平。值得一提的，SPR術(shù)可全面緩解多個(gè)肌肉或肌群痙攣，長(zhǎng)期、穩(wěn)定、快速解除肌肉痙攣，且選擇性較強(qiáng)，切斷部分神經(jīng)后根纖維，不影響支配肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)前根及運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)比肌電圖引導(dǎo)下A型肉毒素，SPR術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)降低肌張力、緩解痙攣，也避免痙攣復(fù)發(fā)，改善運(yùn)動(dòng)功能，整體療效優(yōu)于前者[18-19]。有研究認(rèn)為，痙攣型腦癱最適宜采取SPR術(shù)治療，該術(shù)針對(duì)性較強(qiáng)，根據(jù)脊髓誘發(fā)電位及病情確定具體的手術(shù)部位，具有科學(xué)客觀的依據(jù)，避免盲目切除后根[20]，減小術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CSS評(píng)分均低于對(duì)照組，GMFM評(píng)分均高于對(duì)照組，且觀察組患者治療后1、3個(gè)月的小腿三頭肌MAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；亦進(jìn)一步提示SPR術(shù)治療痙攣型腦癱的效果顯著。

綜上所述，肌電圖引導(dǎo)下A型肉毒素與SPR術(shù)治療痙攣型腦癱的療效顯著，安全性高，在嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，后者在緩解肌肉痙攣、提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)能力方面較前者更具有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2017-03-11 本文編輯：李岳澤）