福建師范大學(xué) 楊 靜 葉 琪

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)視野下的精準(zhǔn)扶貧模式探索
——基于福建省建寧縣調(diào)查

福建師范大學(xué) 楊 靜 葉 琪*

當(dāng)前，我國(guó)“看病難，看病貴”問(wèn)題層出不窮，“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)尤其普遍。該文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、走訪座談等形式，對(duì)貧困縣福建省建寧縣進(jìn)行調(diào)查，分析現(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀以及醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)的缺陷，探討如何發(fā)揮基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的減貧效應(yīng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)扶貧模式進(jìn)行探索。

農(nóng)村 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 均等化 精準(zhǔn)扶貧

2002年我國(guó)開(kāi)始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，至今已基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)全覆蓋。雖然我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)取得顯著成就，但農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題依然沒(méi)有解決，“因病致貧、因病返貧”已成為貧困地區(qū)突出的社會(huì)問(wèn)題。據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦建檔立卡農(nóng)村貧困人口“因病致貧、因病返貧”調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年年底，因病致貧、因病返貧戶在所有貧困戶中占比達(dá) 44.1%。如何解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置在農(nóng)村貧困地區(qū)的非均等化問(wèn)題，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧的一大難題。

1 我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

截至 2014年年底，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合參合率已達(dá)98.9%，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)取得顯著成就，但農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題依然普遍存在。

1.1 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度供給

從我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度供給現(xiàn)狀來(lái)看，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度等。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)最主要的醫(yī)療保障制度。

1.1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是由中央和地方政府進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，縣級(jí)統(tǒng)籌，農(nóng)民自愿參保，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取“保大病”原則，小病由農(nóng)民自費(fèi)看病，大病采用“先付后報(bào)”的補(bǔ)償方式，該補(bǔ)償包括大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償兩部分。

1.1.2 農(nóng)村醫(yī)療救助制度

農(nóng)村醫(yī)療救助是對(duì)沒(méi)有參加以及沒(méi)有能力參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，或者參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)后無(wú)力承擔(dān)自己支付的部分的困難農(nóng)民進(jìn)行幫助的一種社會(huì)救助。農(nóng)村醫(yī)療救助的對(duì)象是農(nóng)村五保戶、農(nóng)村貧困戶家庭成員；地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。農(nóng)村醫(yī)療救助具體可以分為門(mén)診醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助。

1.2 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)等，根據(jù)公共產(chǎn)品非競(jìng)爭(zhēng)性、非排他性和外部性等特征判斷，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)現(xiàn)狀如下：

1.2.1 醫(yī)療人員整體素質(zhì)低

縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生所是農(nóng)村的三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，關(guān)系著整個(gè)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。在我國(guó)，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療從業(yè)人員準(zhǔn)入幾乎不設(shè)門(mén)檻，農(nóng)村醫(yī)療人員整體素質(zhì)與城市相比差距較大；此外，農(nóng)村地區(qū)所配備的醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量極少，建寧縣平均1000人僅配備2名醫(yī)生，無(wú)法滿足當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療服務(wù)需求。

1.2.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺

目前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配差異很大。衛(wèi)生院的床位數(shù)是衡量一個(gè)衛(wèi)生院住院容納能力的重要指標(biāo)，而我國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的床位數(shù)卻很少，每1000人所擁有的床位數(shù)不足2張，全國(guó)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)高達(dá)6張；此外，我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生所看病依舊以“老三件”（聽(tīng)診器，體溫計(jì)，血壓計(jì)）為主，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備落后。

1.2.3 醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)有限

農(nóng)村地區(qū)預(yù)防保健防治經(jīng)費(fèi)短缺，預(yù)防保健服務(wù)有限，“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中十分普遍。據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，城市、農(nóng)村居民主要疾病死亡率數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民健康狀況差異程度大，農(nóng)村居民患隱性病、慢性病比重較大，而這些疾病正是導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)貧困的主要原因。

2 我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的特殊性

與城市地區(qū)相比，農(nóng)村地區(qū)發(fā)展落后、教育程度普遍較低，農(nóng)民求醫(yī)需求具有特殊性。目前，建寧縣呈現(xiàn)出空心村狀態(tài)，青年勞動(dòng)力外出打工，村中只剩下大量中老年人。由于老年人身體器官進(jìn)入衰退階段，各項(xiàng)身體機(jī)能?chē)?yán)重下降，對(duì)疾病的抵抗能力亦在下降，成為易患病群體，且多患慢性病。這類(lèi)疾病不僅要花費(fèi)大量的時(shí)間，還要花費(fèi)大量的金錢(qián)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)法提供治療，農(nóng)民也無(wú)法負(fù)擔(dān)起大醫(yī)院的高額治療費(fèi)用，因此導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象尤其突出。

此外，農(nóng)村地區(qū)交通閉塞，農(nóng)民健康意識(shí)淡薄，農(nóng)民求醫(yī)需求程度低，求醫(yī)方式特殊。我們通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、走訪座談等方式，了解到，建寧縣居民多以打工獲取生活來(lái)源為主，為了不誤工影響工時(shí)工錢(qián)，在患病時(shí)多數(shù)秉持“小病不治”的觀點(diǎn)。在這種求醫(yī)意識(shí)下，出現(xiàn)許多小病拖成大病，大病拖成絕癥的情況。即便在患病后去就診，大多數(shù)農(nóng)民也遵循“便宜方便”原則，優(yōu)先選擇村衛(wèi)生所就診。但村衛(wèi)生所設(shè)備落后，醫(yī)療人員水平有限，往往在村衛(wèi)生所許久無(wú)法治愈疾病的情況下，農(nóng)民才選擇上大醫(yī)院就診，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間。

3 農(nóng)民因病致貧、因病返貧原因探究

3.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的缺陷

從2002年以來(lái)，新農(nóng)合在中國(guó)廣大地區(qū)推行實(shí)施，已經(jīng)取得了初步成效。然而,新農(nóng)合在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中逐漸暴露出逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)制度不合理等方面的問(wèn)題,從而使制度的實(shí)際運(yùn)行效果大打折扣。

3.1.1 大病統(tǒng)籌機(jī)制易引發(fā)“逆向選擇”風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取自愿參保，大病統(tǒng)籌、兼顧門(mén)診的機(jī)制，這種機(jī)制作用下極易引發(fā)“逆向選擇”風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于常見(jiàn)的門(mén)診疾病，大病發(fā)生概率相對(duì)較小，所謂“逆向選擇”在此則表現(xiàn)為三種情況：一是青壯年人群傾向于不參與，而年老體弱者則愿意參與；二是已患大病人群選擇參與，身體狀況暫為良好人群選擇不參與，即使參與也會(huì)選擇退出；三是人們?yōu)榱藞?bào)銷(xiāo)費(fèi)用而采取小病大治的辦法。以上這些“逆向選擇”問(wèn)題不僅會(huì)加劇新農(nóng)合負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致新農(nóng)合參與人群多數(shù)為患病需要救助人群，造成新農(nóng)合資金池入不敷出，也會(huì)造成健康人群的“選擇性進(jìn)入”及病已治愈群體的“選擇性退出”風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)制度不合理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取定點(diǎn)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例不高，報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取的是定點(diǎn)就醫(yī)的原則，即參合者必須在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用。我國(guó)農(nóng)村存在大量外出務(wù)工人員，如果他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須返回參合地就醫(yī)，如在外地就醫(yī)則不予報(bào)銷(xiāo)。這種制度缺失公平，將我國(guó)大量的流動(dòng)人員排除在體制之外，大大減弱農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意愿。就算這部分流動(dòng)人口已參與新農(nóng)合，在報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中跨區(qū)域報(bào)銷(xiāo)也是一大難題。

此外，醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)程序不合理，其主要體現(xiàn)在報(bào)銷(xiāo)時(shí)間存在滯后性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療大額醫(yī)療費(fèi)用采用“先付后報(bào)”的補(bǔ)償方式，這種補(bǔ)償方式意味著看病必須先交錢(qián)再報(bào)銷(xiāo)，導(dǎo)致花錢(qián)看病和報(bào)銷(xiāo)之間存在時(shí)間滯后。如果檢查、藥物、特殊治療及住院費(fèi)是一筆較大支出，農(nóng)民依然看不起病。

3.2 農(nóng)村醫(yī)療救助制度的缺陷

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)正處于初步探索階段，在此過(guò)程中也出現(xiàn)了許多制度性問(wèn)題。

3.2.1 救助水平偏低

我國(guó)醫(yī)療救助資金的籌集方式主要有財(cái)政撥款、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資、社會(huì)慈善資金等，但資金來(lái)源的主渠道還是財(cái)政性資金。一方面，由于投資分散，投資力度小，缺乏統(tǒng)一的管理，財(cái)政撥款難以滿足貧困人口對(duì)醫(yī)療救助的需求，資金供給與需求之間還存在較大缺口。另一方面，醫(yī)療救助資金在操作過(guò)程中的種種限制使得許多貧困人群難以享受醫(yī)療救助，或享受的額度實(shí)際上很小。2015年,全國(guó)醫(yī)療救助資金為238000萬(wàn)元,而資金結(jié)余45995.4萬(wàn)元,結(jié)余率為10.7%，而實(shí)際救助率只有70.9%，醫(yī)療救助資金使用不合理。

3.2.2 救助門(mén)檻較高

農(nóng)村醫(yī)療救助存在起付線高、封頂線低、病種限制嚴(yán)、資助比例低等高門(mén)檻，造成救助對(duì)象覆蓋面窄、救助內(nèi)容欠合理、救助水平低、救助程序不便利等問(wèn)題。起付線把醫(yī)療費(fèi)用居于起付線以下的貧困患者排除在外；病種限制把非常見(jiàn)病作為一個(gè)條件,把常見(jiàn)病、慢性病、門(mén)診排除在醫(yī)療救助外。起付線、封頂線、救助比例、病種限制等，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療救助制度對(duì)花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用的貧困患者而言相對(duì)救助水平較低,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足其避免因病致貧、因病返貧的需要。

3.3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防制度欠缺

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防制度是我國(guó)醫(yī)療保障制度的一種。保障制度預(yù)防為先，其應(yīng)先于其他保障制度實(shí)施，而現(xiàn)行制度對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生保健體系建設(shè)不重視,缺乏必要的體檢等預(yù)防措施，致使參合農(nóng)民沒(méi)有享受到預(yù)防保健等最基本的醫(yī)療保障服務(wù)。這種情況下，導(dǎo)致許多疾病不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)預(yù)防，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)早已拖成重病，造成“因病致貧，因病返貧”。

4 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)扶貧具體模式

基于對(duì)福建省建寧縣的調(diào)查研究以及結(jié)合其他省市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的典型政策，本文總結(jié)了如下具體經(jīng)驗(yàn)，以期通過(guò)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平改善農(nóng)村地區(qū)“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧，帶領(lǐng)廣大農(nóng)村人民擺脫貧困。

4.1 貧困人口分類(lèi)救治

貧困人口分類(lèi)救治是指優(yōu)先為建檔立卡貧困人口單獨(dú)建立電子健康檔案和健康卡，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等簽約服務(wù)。以縣為單位，進(jìn)一步核實(shí)因病致貧、因病返貧家庭及患病人員情況，對(duì)貧困家庭大病和慢性病患者實(shí)行分類(lèi)集中救治。對(duì)于療效確切、可一次性治愈的重大疾病，指定具備救治條件的醫(yī)院按照規(guī)定的救治方案和臨床路徑進(jìn)行救治，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕貧困大病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)；對(duì)于需住院維持治療的重型精神病、慢性病，就近指定具備能力的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施治療；對(duì)于需長(zhǎng)期治療和康復(fù)的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下實(shí)施治療和康復(fù)管理。貧困人口分類(lèi)救治，使貧困人口看病更有針對(duì)性，提高了疾病治愈的效率，減少了貧困戶患者的不必要支出，減輕了貧困戶的負(fù)擔(dān)。

4.2 “一對(duì)一”醫(yī)療對(duì)口幫扶

在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶貧困縣縣級(jí)醫(yī)院工作通過(guò)“結(jié)對(duì)子”的方式，提高貧困縣縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，為貧困縣居民提供有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，助力農(nóng)村貧困人口脫貧。具體操作方法是由市級(jí)醫(yī)院安排副高職稱以上醫(yī)師到縣級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院安排高年資醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在固定時(shí)間、固定地點(diǎn)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。同時(shí)，從市縣選派干部到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛職副院長(zhǎng)，形成覆蓋全市的市對(duì)縣、縣對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的“一對(duì)一”醫(yī)療對(duì)口幫扶協(xié)作體系?！耙粚?duì)一”醫(yī)療對(duì)口幫扶，可以為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院注入新鮮的血液，有效緩解基層醫(yī)療服務(wù)能力不足的問(wèn)題。

4.3 縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)

“先看病后付費(fèi)”制度是衛(wèi)生部在 2013年起試點(diǎn)推行的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。原有的新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)制度采取先看病后報(bào)銷(xiāo)方式，不能解決貧困戶看不起病的根本問(wèn)題。“先診療、后付費(fèi)”的措施可以解決貧困戶由于家庭條件的限制，患大病時(shí)無(wú)法及時(shí)就醫(yī)及住院治療而導(dǎo)致愈發(fā)貧困的問(wèn)題。實(shí)施救助對(duì)象住院時(shí)一律取消新農(nóng)合起付線和入院預(yù)付金，貧困患者只需在出院時(shí)支付自付醫(yī)療費(fèi)用，其它費(fèi)用由醫(yī)院先行墊付，然后集中到各部門(mén)結(jié)算，實(shí)在無(wú)法付清，還可以向醫(yī)院申請(qǐng)分期付款。實(shí)行縣域內(nèi)農(nóng)村貧困人口住院先診療后付費(fèi)，是解決貧困患者看得起病的一個(gè)重要措施，讓貧困患者都看得起病、住得起醫(yī)院，從根本上解決了因病致貧、因病返貧的惡性循環(huán)。

5 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)扶貧的政策建議

5.1 加快形成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系

加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室建設(shè)，提高貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，鞏固和健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，滿足參加群眾的就醫(yī)要求，提高參合群眾的受益面。

5.2 加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

加強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化平臺(tái)建設(shè)，建立醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合信息與救助信息的無(wú)縫對(duì)接，提高醫(yī)療救助效率，促進(jìn)醫(yī)療救助與農(nóng)村合作醫(yī)療制度更深層次的結(jié)合。

5.3 多種方式提高大病保障水平

在考慮不同地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)以及衛(wèi)生發(fā)展水平差異基礎(chǔ)上，分層對(duì)涉及大病的具體分類(lèi)和診療規(guī)程進(jìn)行明確界定，以更好地滿足農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障需求。

5.4 健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系人才隊(duì)伍

一方面，培育社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍。制定合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策，鼓勵(lì)和吸引城市大中型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作。另一方面，完善臨床專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍。杜絕非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)以及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)，解決醫(yī)生和護(hù)士比例失調(diào)問(wèn)題。

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* 通訊作者：葉琪，福建師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授。