邵偉慶

甲狀腺結(jié)節(jié)不可小覷

良性甲狀腺結(jié)節(jié)常伴隨著甲狀腺單純性腫大，急、慢性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為體積1厘米以下、邊緣規(guī)整、質(zhì)地均勻，可以是單個(gè)發(fā)生也可以是多個(gè)發(fā)生，可以是實(shí)質(zhì)性的也可以是囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率與種族、年齡、性別、碘攝入量、放射線接觸史等因素關(guān)系密切。與遺傳及自身免疫環(huán)境也有關(guān)系，尤其是生存環(huán)境在甲狀腺結(jié)節(jié)的形成與發(fā)展中起著重要的促進(jìn)作用。在臨床上，女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率高于男性，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率隨著年齡的增長而增加，也就是說，女性年齡越大，患病概率也會(huì)越大。超重或肥胖人群，體重指數(shù)高的人（BMI〉25），甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率會(huì)高于正常體重者，體重指數(shù)與甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率成正比，同時(shí)體重指數(shù)與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生也有密切的關(guān)系。經(jīng)常食用海產(chǎn)品的人，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率也較高。

甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率約1%～3%，尤其是直徑大于2厘米的單個(gè)結(jié)節(jié)，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則、發(fā)生年紀(jì)輕的患者，惡性結(jié)節(jié)的可能性較大，應(yīng)提高警惕，做進(jìn)一步的檢查排除甲狀腺癌的存在。直徑小于1厘米的結(jié)節(jié)，如果在超聲影像上有惡性結(jié)節(jié)的特征又伴有甲狀腺癌家族史，或者既往有頭頸部放射治療的病史，也需要做進(jìn)一步檢查，排除惡性甲狀腺結(jié)節(jié)存在的可能。

甲狀腺結(jié)節(jié)篩查要精準(zhǔn)

單靠臨床表現(xiàn)及體格檢查很難對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷，而確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)是甲狀腺結(jié)節(jié)正確處理的首要問題。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.促甲狀腺激素（TSH）：TSH是一種刺激甲狀腺生長和促進(jìn)甲狀腺激素分泌的激素，TSH升高可導(dǎo)致甲狀腺組織增生、惡變及甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，甲狀腺結(jié)節(jié)患者往往合并TSH升高。TSH水平與甲狀腺癌關(guān)系非常密切，被作為甲狀腺癌首選檢查項(xiàng)目。若甲狀腺結(jié)節(jié)患者血液中TSH濃度較低，表明甲狀腺結(jié)節(jié)有功能，要進(jìn)一步做甲狀腺核素掃描檢查判斷結(jié)節(jié)是否具有自主功能。具備生理功能的結(jié)節(jié)惡性可能性比較小，可以不必再做細(xì)胞學(xué)檢查。

2.甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：TPOAb、TgAb是自身免疫性甲狀腺疾病的標(biāo)記物，甲狀腺抗體的濃度與甲狀腺癌沒有必然關(guān)系，只是在少部分甲狀腺癌患者血液中可以見到甲狀腺抗體的滴度會(huì)明顯升高，因而被認(rèn)為是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素之一。

3.癌胚抗原（CEA）：CEA在某些惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者體內(nèi)升高，CEA檢查對(duì)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有一定的幫助。

核素掃描

甲狀腺核素掃描檢查能提供甲狀腺功能的具體情況，用于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能正常與否。而且甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)與核素掃描的影像有較大的關(guān)聯(lián)性。多數(shù)惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)在核素掃描中呈現(xiàn)出冷結(jié)節(jié)，雖然冷結(jié)節(jié)并不意味著一定就是惡性病變，但是應(yīng)高度懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)。大部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)同位素顯像為溫和熱結(jié)節(jié)，極少數(shù)是惡性病變，約5%的惡性結(jié)節(jié)在核素掃描檢查中也會(huì)呈“熱”結(jié)節(jié)樣的表現(xiàn)。

超聲檢查

B超對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性非常高，在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中有著非常重要的意義，可以用于正常人群的普查，也可以對(duì)觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)及偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行性質(zhì)的判斷。超聲檢查有惡性可疑的結(jié)節(jié)，可以進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查。一般認(rèn)為無回聲病灶和均質(zhì)性高回聲病灶，癌變的危險(xiǎn)性較低。甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小對(duì)良、惡性的鑒別意義不大。

B超檢查甲狀腺結(jié)節(jié)如果表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地不均勻、回聲低，以及結(jié)節(jié)內(nèi)部有微鈣化和血流信號(hào)豐富等，是大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)較為特征性的超聲檢查表現(xiàn)。長期以來，結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化征象被公認(rèn)是超聲診斷甲狀腺癌最為特異的征象之一，其特異度為93%～95%。癌性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)更容易鈣化，微鈣化形態(tài)上多表現(xiàn)為針尖樣、顆粒樣，鈣化灶后方不出現(xiàn)聲影。多數(shù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)較豐富，且血液信號(hào)多數(shù)呈現(xiàn)出走形雜亂不規(guī)則的征象，良性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)不密集或有少量和無血流信號(hào)。

穿刺活檢

甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNAC）是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、有效的方法，是甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定和指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，一般表示甲狀腺惡性病變；而甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞時(shí)，則有90%為良性，仍有10%不能排除是惡性結(jié)節(jié)。

FNAC檢查可用于惡性結(jié)節(jié)的篩查，其細(xì)胞病理學(xué)診斷惡性甲狀腺疾病的敏感度約65%～98%，特異性高達(dá)72%～100%。目前單純的FNAC還不能鑒別濾泡性腫瘤的良、惡性。FNAC檢查操作簡單、安全、不良反應(yīng)少，并發(fā)癥少，超聲引導(dǎo)下FNAC可以明顯提高對(duì)直徑<10毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確性，結(jié)合免疫組化染色可以更好地鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，通過基因表達(dá)產(chǎn)物的方法和應(yīng)用分子病理學(xué)技術(shù)可以進(jìn)一步提高FNAC鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的診斷能力。

針吸活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈實(shí)質(zhì)性以及細(xì)胞學(xué)診斷為可疑或惡性病變時(shí)，則需早期手術(shù)取得病理診斷。當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查為良性結(jié)節(jié)時(shí)，仍有10%的可能是惡性，需定期做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗(yàn)追蹤觀察。

甲狀腺結(jié)節(jié)治療不能“一鍋煮”

甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)類型不同，治療方法當(dāng)然也不一樣，近年來主張先做細(xì)針穿刺活檢，再根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果來選擇治療方法，如非手術(shù)治療、臨床追蹤觀察或手術(shù)治療。

手術(shù)治療

甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式包括甲狀腺腺葉部分切除、甲狀腺次全切除和甲狀腺全部切除術(shù)。甲狀腺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是良性的，惡性結(jié)節(jié)者約1%～3%。外科手術(shù)很難將多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)中微小結(jié)節(jié)切除干凈；過于追求手術(shù)一次性切除全部的結(jié)節(jié)，勢(shì)必會(huì)連帶損失較多的正常腺體組織。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)二次手術(shù)切除的概率高達(dá)12%～23%。所以多發(fā)性的甲狀腺結(jié)節(jié)選擇手術(shù)治療要慎重。

非手術(shù)治療

甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療包括藥物治療、局部注射治療、放射碘治療、經(jīng)皮熱消融治療等。

1.藥物治療：TSH升高可導(dǎo)致甲狀腺組織增生、惡變及甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此對(duì)于TSH明顯升高的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)該針對(duì)性地給予TSH抑制治療。抑制性藥物甲狀腺激素的劑量應(yīng)達(dá)到能夠抑制TSH水平在正常值下限以下（0.1～0.5單位/升），時(shí)間在1年以內(nèi)。絕大多數(shù)接受治療的患者可以使甲狀腺結(jié)節(jié)的生長受到抑制，部分結(jié)節(jié)變小甚至消失。甲狀腺素抑制療法的副作用常見為亞臨床型甲亢、臨床甲亢、骨量減少或骨質(zhì)疏松癥以及心功能紊亂。由于絕經(jīng)后女性甲狀腺結(jié)節(jié)生長相對(duì)緩慢，長期服用甲狀腺激素帶來的風(fēng)險(xiǎn)也比較大，所以不主張絕經(jīng)后使用激素抑制治療。

2.經(jīng)皮乙醇注射治療：本方法適用于無功能性甲狀腺結(jié)節(jié)、高功能性結(jié)節(jié)和甲狀腺腺瘤。超聲引導(dǎo)下向結(jié)節(jié)內(nèi)血管最豐富的區(qū)域注入乙醇，治療前和治療后追蹤觀測TSH、FT4、FT3和TG，幫助判定治療效果，決定后續(xù)治療。對(duì)于高度懷疑甲狀腺癌和已經(jīng)明確甲狀腺癌的患者，尤其是有轉(zhuǎn)移和局部壓迫癥狀者，乙醇注射治療不能作為首選。乙醇注射對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治愈率在60%左右。副作用可以發(fā)生一過性剎那間局部疼痛、血腫形成、聲帶癱瘓等反應(yīng)，導(dǎo)致永久性并發(fā)癥的情況很少見。

3.放射碘治療：最佳適應(yīng)癥是功能自主性腺瘤（伴有甲亢癥狀的結(jié)節(jié)）。放射碘治療伴有甲亢癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)效果肯定、簡便、安全，對(duì)于合并心臟病或有手術(shù)禁忌癥的患者，可以作為首選的治療方法。

4.經(jīng)皮熱消融治療：射頻和激光消融是近年來甲狀腺疾病微創(chuàng)治療的全新方法，并與微波消融一起形成了甲狀腺結(jié)節(jié)熱融治療的綜合性手段。經(jīng)皮熱消融療效確切，操作簡便創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，可用于門診治療，隨治隨走，不用住院，易被廣大患者接受。

妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

妊娠是甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生、發(fā)展的一個(gè)重要因素。妊娠甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約4%～22%，發(fā)病率隨著妊娠次數(shù)的增加而增加。

妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的治療首先要考慮做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查，如果在前期各項(xiàng)檢查中已經(jīng)提示該甲狀腺結(jié)節(jié)良性可能性大時(shí)，甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNAC）可以推遲至產(chǎn)后進(jìn)行。當(dāng)細(xì)針穿刺檢查提示結(jié)節(jié)是良性的，但是結(jié)節(jié)生長迅速或超聲影像卻顯示有惡性病變可疑時(shí)，可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。如果孕期內(nèi)結(jié)節(jié)生長緩慢，結(jié)節(jié)病理報(bào)告為良性或不確定良惡性時(shí)并不需要馬上手術(shù)治療。良性結(jié)節(jié)體積較大壓迫食管和氣管影響正常進(jìn)食和呼吸的時(shí)候可考慮手術(shù)治療。

如果沒有特殊情況，妊娠期手術(shù)的時(shí)機(jī)一般選擇在妊娠中晚期進(jìn)行。

專家忠告要牢記

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的甲狀腺疾病，半數(shù)以上的甲狀腺結(jié)節(jié)平時(shí)很少引起人們的注意，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)是治療的關(guān)鍵。一般依靠病史、體格檢查和高頻彩色多普勒檢查，可以鑒別大多數(shù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)；超聲引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺檢查能進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。臨床上體格檢查未觸及且不伴有甲亢等功能異常癥狀，僅從影像檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，普遍選擇持續(xù)性觀察或非手術(shù)治療，定期復(fù)查。觀察重點(diǎn)要放在結(jié)節(jié)的性質(zhì)是否有改變上面，當(dāng)有惡變跡象出現(xiàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以免耽誤病情失去最佳治療時(shí)機(jī)。